張建立，汪利合

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

急性踝關(guān)節(jié)扭傷在臨床上極為常見，占關(guān)節(jié)韌帶扭傷的首位，占所有運(yùn)動(dòng)損傷的50%[1]。因踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正?；顒?dòng)度，關(guān)節(jié)囊、肌腱等軟組織易受到外力破壞，而出現(xiàn)踝部腫脹、疼痛、瘀斑等，影響正常活動(dòng)，如治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，常遺留疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎等[2]。2016年國際踝關(guān)節(jié)聯(lián)盟對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷提出建議：臨床醫(yī)療工作者應(yīng)加強(qiáng)宣傳預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷的可靠信息以降低踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率，初步治療以最佳恢復(fù)患足活動(dòng)水平，促進(jìn)組織最佳修復(fù)為原則，以有效降低扭傷后并發(fā)癥和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2017年1月—2017年8月，筆者采用針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷37例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的機(jī)型踝關(guān)節(jié)扭傷患者37例，男21例，女16例；年齡最小14歲，最大51歲；病程最短1 h，最長24 h；其中左腳(外踝扭傷16例，內(nèi)踝扭傷7例)，右腳(外踝扭傷12例，內(nèi)踝扭傷2例)；局部疼痛伴有跛行者6例，局部疼痛、跛行伴有腫脹瘀斑者31例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷依據(jù)

按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明確的踝部外傷史；②扭傷后踝關(guān)節(jié)即出現(xiàn)疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，伴跛行；③局部壓痛明顯，若內(nèi)翻扭傷者，將足作內(nèi)翻動(dòng)作時(shí)，外踝前下方劇痛，若外翻扭傷者，將足作外翻動(dòng)作時(shí)，內(nèi)踝前下方劇痛；④X 線攝片檢查未見骨折。

2.2 分度標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)扭傷后的臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)，分為I度、II度和III度扭傷。I度：踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，平地行走稍顯跛行，局部壓痛，踝關(guān)節(jié)周徑較健側(cè)增粗1.5 cm。II度：踝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛、跛行，局部壓痛，皮下瘀血，踝關(guān)節(jié)周徑較健側(cè)增粗1.5～2.5 cm。III度：踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走困難甚至步行不能，廣泛瘀積、壓痛，踝關(guān)節(jié)周徑較健側(cè)增粗>2.5 cm。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)扭傷患者；②病程在24 h以內(nèi)的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者；③接受門診針灸治療的患者；④能夠完全了解疼痛視覺評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的患者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①排除患有其他嚴(yán)重疾病或傷處皮損等不適合針灸治療的患者；②排除在針灸治療過程中使用其他止痛類藥物或其他治療手段的患者。

4 治療方法

給予針刺治療，主穴：健側(cè)小節(jié)穴(位于大指本節(jié)赤白肉際處，握拳取穴)、大陵(內(nèi)踝扭傷配用)、養(yǎng)老(外踝扭傷配用)。配穴：患側(cè)太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘。操作方法：首先讓患者選取坐位，選用直徑為0.25 mm，長度為25 mm的毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產(chǎn)， 170005)，常規(guī)消毒后，針刺小節(jié)穴(向魚際方向斜刺)，內(nèi)踝扭傷時(shí)配伍大陵穴(向大魚際方向斜刺)，外踝扭傷時(shí)配伍養(yǎng)老穴(向肘部方向斜刺)，以出現(xiàn)酸、麻等針感為宜，得氣后囑患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，并嘗試走動(dòng)，待患者疼痛癥狀緩解后，讓患者躺在治療床上(仰臥位)，墊高患肢，針刺太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘，得氣后留針30 min，注意起針時(shí)搖大針孔，以有出血為妙， 1 d 1次，治療5 d后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床疼痛治療學(xué)》[5]中視覺模擬評(píng)分法(VAS)的標(biāo)準(zhǔn)，分為0～10分，由患者依據(jù)自覺疼痛程度記錄。0分：無痛。3分以下：有輕微疼痛，能忍受。4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受。7～10分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

5.2 踝關(guān)節(jié)扭傷癥狀積分

踝關(guān)節(jié)扭傷癥狀積分(Ankle symptoms index，ASI)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①關(guān)節(jié)疼痛：沒有疼痛，記為0分；輕度疼痛：當(dāng)活動(dòng)后偶出現(xiàn)疼痛，休息后疼痛減輕，不影響日常工作休息，記為1分；中度疼痛：患者活動(dòng)時(shí)持續(xù)疼痛，輕度影響日常工作休息，記為2分；重度疼痛：患者活動(dòng)或不活動(dòng)均感覺疼痛，嚴(yán)重影響日常工作休息，記為3分。②關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)形狀正常，步行距離0分；關(guān)節(jié)軟組織腫脹，低于骨性標(biāo)志，凹陷輪廓隆起，記為1分；關(guān)節(jié)周圍凹陷消失，和骨突相平，皮紋消失，記為2分；關(guān)節(jié)腫脹明顯高出骨突部，甚至可有張力性水泡，記為3分。③局部壓痛：沒有壓痛記為0分；局部稍有壓痛記為1分；局部顯著壓痛記為2分；局部劇烈壓痛記為3分。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈：踝關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常。好轉(zhuǎn)：踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，輕度腫脹或皮下瘀斑，步行欠力，酸痛。未愈：踝關(guān)節(jié)疼痛無改善，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動(dòng)受限。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 療效結(jié)果

治愈12例，好轉(zhuǎn)25例，未愈0例，有效率為100.0%。

8.2 治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

VAS評(píng)分治療前平均(4.87±1.03)分，治療后平均(1.63±0.21)分，與治療前對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

8.3 治療前后ASI評(píng)分對(duì)比

ASI評(píng)分治療前平均(11.07±0.13)分，治療后平均(4.31±1.02)分，與治療前對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

8.4 治療前后疼痛、腫脹、壓痛指數(shù)對(duì)比

見表1。

時(shí) 間例數(shù)疼痛腫脹壓痛治療前372．07±0．172．31±0．252．63±0．66治療后370．24±0．33??0．92±0．14??0．82±0．37??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01

9 討 論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是急診科門診較為常見的組織損傷，多因患者在日常生活或體育鍛煉過程中不慎踏空、跌倒導(dǎo)致踝部過度內(nèi)外翻，致使躁關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌鍵的過度牽拉、撕裂或部分?jǐn)嗔?，局部有出血、血凝塊、失活的細(xì)胞等[6]。臨床可見患足局部瘀血、腫脹、疼痛，在一定時(shí)期內(nèi)喪失活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響正常的生活工作。一部分患者缺乏對(duì)該病的正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為無需治療，待自然恢復(fù)，往往會(huì)遺留諸多后遺癥狀，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。國外的研究數(shù)據(jù)顯示：具有踝關(guān)節(jié)扭傷史的患者會(huì)至少持續(xù)一次的額外扭傷[7-8]，且扭傷后的復(fù)發(fā)率較高[9]。臨床上及時(shí)正確的治療不僅能夠促進(jìn)患足恢復(fù)正常功能，還可以有效減少后遺癥狀，降低復(fù)發(fā)率和踝關(guān)節(jié)慢性勞損的風(fēng)險(xiǎn)[10]?？梢?，急性踝關(guān)節(jié)扭傷的首次治療至關(guān)重要。

目前，西醫(yī)學(xué)在扭傷24 h內(nèi)建議冷敷并制動(dòng)以減少滲出，24 h后建議熱敷并給予止痛消炎、活血化瘀類藥物。但患者恢復(fù)周期較長，且恢復(fù)后多遺留酸痛、沉困等不適癥狀，難以達(dá)到最滿意的治療效果。中醫(yī)藥治療軟組織損傷療效顯著[11]，中醫(yī)學(xué)中并無急性踝關(guān)節(jié)扭傷的具體記載，根據(jù)其臨床癥狀，本病屬于“筋傷”范疇。文獻(xiàn)《血證論》載:“凡跌打未破皮者，其血壞損。傷其肌肉，則腫痛……凡是疼痛，皆淤血凝滯也。”可見關(guān)節(jié)急性扭傷，是因局部氣血運(yùn)行受阻，脈絡(luò)不通，血不循經(jīng)，溢于脈外，積于皮下，而出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀[12]，又“氣傷痛，形傷腫”“不通則痛”，因此該病主要病機(jī)為氣滯血瘀，脈絡(luò)淤阻?！鹅`樞·本臟》稱：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！币虼嗽摬‘?dāng)以和血為關(guān)鍵。

針刺療法是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，在通經(jīng)活絡(luò)鎮(zhèn)痛方面具有顯著優(yōu)勢，是治療筋傷類疾病最有效的方法之一。筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念，并按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病在下者取之上”“善用針者……以右治左，以左治右”的取穴原則，選取健側(cè)小節(jié)穴、大陵、養(yǎng)老為主穴，小節(jié)穴見于董氏奇穴，由楊維杰先生[13]首先運(yùn)用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療，經(jīng)長期臨床驗(yàn)證，小節(jié)穴治療該病有針入痛止良效，思其理論源由，“足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝”“足太陽之筋，起于足小指，上結(jié)于踝，邪上結(jié)于膝，其下循足外踝”，可知內(nèi)外踝關(guān)節(jié)的筋傷實(shí)質(zhì)是足太陰經(jīng)和足太陽經(jīng)經(jīng)筋的損傷，而小節(jié)穴位于手太陰肺經(jīng)上，肺、脾同屬太陰，肺又與膀胱別通，故針刺小節(jié)穴治療內(nèi)外踝關(guān)節(jié)扭傷當(dāng)有神效。再根據(jù)經(jīng)絡(luò)全息理論，可知踝關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)相對(duì)，因此可選用腕部腧穴治療踝部病癥。大陵為心包經(jīng)輸穴，輸主體重節(jié)痛，養(yǎng)老穴為小腸經(jīng)郄穴，陽經(jīng)郄穴主治急性痛癥，且“諸痛瘡瘍皆屬于心”，心有邪，心包代之，心與小腸相表里，故針刺大陵、養(yǎng)老具有清心鎮(zhèn)痛的作用，又大陵與內(nèi)踝相對(duì)，養(yǎng)老與外踝相對(duì)，因此內(nèi)外踝扭傷當(dāng)辨位選用。已有臨床研究[14-15]證實(shí)：大陵、養(yǎng)老具有理氣止痛、舒筋活絡(luò)之功，治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效確切。在針刺的同時(shí)，要求患者適當(dāng)活動(dòng)患足，本病雖然無明顯的X線異常，但常有微小的關(guān)節(jié)或筋脈移位[12]，活動(dòng)患足以使氣至病所，使患足局部輕微錯(cuò)位的筋脈恢復(fù)常態(tài)，以減輕疼痛。然后再行針刺患足局部太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘5穴，以疏通患足經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到活血消腫的目的。因太溪、昆侖、解溪是治療足踝病癥的重要穴位，主治足踝腫痛，《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》載：太溪、昆侖，最療足腫之逆；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，經(jīng)脈所過，主治所及，內(nèi)踝扭傷選用三陰交，可活血化瘀消腫止痛；懸鐘穴位于外踝之上，治療踝關(guān)節(jié)及其周圍組織損傷療效顯著。《針經(jīng)標(biāo)幽賦》載：懸鐘、環(huán)跳，華佗刺躄足而立行。因此以上諸法合用，共奏疏筋通絡(luò)，理氣活血之效，療效自當(dāng)顯著，可以作為急診科治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的首選方案。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的重視，采取最佳的預(yù)防治療措施，及時(shí)有效的改善癥狀，促進(jìn)組織修復(fù)，降低踝關(guān)節(jié)扭傷的復(fù)發(fā)率，進(jìn)而降低踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。且中醫(yī)學(xué)在治療急性關(guān)節(jié)組織損傷方面的優(yōu)勢有待進(jìn)一步挖掘探索，以使其在急診科得到更廣泛的使用。

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