龔艷橋，黃 麗，姜錦林

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院中醫(yī)肝病科，湖北 恩施 445000)

慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償，病死率高、治療難度大[1]，多伴有嚴(yán)重消化道癥狀，藥物難以口服。為了探索有效的治療方法，2014年1月—2015年12月，筆者采用赤芍解毒湯保留灌腸聯(lián)合常規(guī)綜合治療治療慢加急性肝衰竭34例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院中醫(yī)肝病科住院部收治的慢加急性肝衰竭患者68例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組34例，男26例，女8例；年齡平均(47.5±11.6)歲；病程平均(6.3±2.4)年。對(duì)照組34例，男28例，女6例；年齡平均(45.3±12.1)歲；病程平均(5.4±2.6)年。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝衰竭診治指南》[1]中關(guān)于慢加急性肝衰竭早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)病變均為慢性乙型病毒性肝炎。在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L;③出血傾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于熱毒瘀結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①身黃、目黃；②困倦乏力；③嘔惡厭食；④口干口苦；⑤舌苔黃膩。次癥：①脘腹脹滿；②大便溏或秘；③尿黃赤而短少；④舌質(zhì)紅或紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)；⑤脈滑數(shù)或弦滑。具備以上主癥3項(xiàng)、次癥3項(xiàng)，即可確診。

3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)綜合治療，包括一般支持治療，如臥床休息、靜脈輸注血漿和清蛋白等；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272 kJ(1500 kcal)以上總熱量；及針對(duì)病因治療， HBV-DNA陽(yáng)性者給予恩替卡韋分散片(由江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20100019，0.5 mg/片)0.5 mg/次，1次/d,口服；甘草酸二銨注射液(由正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)30060H201，50 mg/支) 150 mg加入100 mg/L葡萄糖注射液250 mL中，靜脈滴注，1次/d；注射用還原性谷胱甘肽(由重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)H19991067，600 mg/支)1.2 g/次,加入100 mg/L葡萄糖注射液100 mL中，靜脈滴注，1 d 1次；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(由浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20103110，500 mg/支)1 g/次，加入100 mg/L葡萄糖注射液250 mL中，靜脈滴注，1 d 1次；注射用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素(由長(zhǎng)春富春制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20058139 400 mg×5支)80 mg/次，加入100 mg/L葡萄糖注射液250 mL中，靜脈滴注，1 d 1次。治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予赤芍解毒湯保留灌腸，藥物組成：赤芍50 g，白茅根30 g，土茯苓30 g，蒲公英30 g，大黃10 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，甘草20 g。灌腸方法：用350～400 mL水浸泡30 min后濃煎取汁150 mL，灌腸液溫度保持在39～41 ℃，將湯液在結(jié)腸內(nèi)保留1 h以上，1 d 1次。

兩組均連續(xù)治療4周后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)及方法

治療期間密切觀察患者臨床癥狀，記錄癥狀、體征變化情況，是否出現(xiàn)并發(fā)癥，治療前與治療后兩周檢測(cè)血清TBIL、PT。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝衰竭治療指南》[1]標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大?。虎鄹喂δ苤笜?biāo)基本恢復(fù)正常；④PTA(INR)恢復(fù)正常。臨床好轉(zhuǎn)：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；②黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(TBil降至正常的5倍以下，PTA>40%或 INR<1.6)。無(wú)效：無(wú)明顯改善。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.00，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組慢加急性肝衰竭患者療效對(duì)比

7.2 兩組治療前后主要生化指標(biāo)變化對(duì)比

見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)時(shí)間TBil/(umol·L-1)PT/s治療組34治療前285．29±55．1921．41±3．51治療后117．12±50．35??##14．25±2．66??##對(duì)照組34治療前279．61±58．2321．26±3．38治療后186．18±61．74??18．25±3．17??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

7.3 兩組治療前后并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組慢加急性肝衰竭患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比

8 討 論

重癥肝炎屬中醫(yī)學(xué)“急黃”“瘟黃”“膽黃”范疇。病機(jī)是濕熱、痰、瘀毒蘊(yùn)結(jié)，瘀而不化，脈絡(luò)瘀阻，正虛邪陷；病位主要在肝膽脾胃，具有起病迅速、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多且致死率高的特點(diǎn)。在重型肝炎的發(fā)病過(guò)程中，腸源性內(nèi)毒素血癥是導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死的重要發(fā)病機(jī)制，防治腸道感染、減少腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生是治療的關(guān)鍵[3]。本方采用解毒化瘀、通里攻下法，即中藥保留灌腸方法，能阻止腸道里毒素的產(chǎn)生和吸收，加快腸道毒素的代謝，減少腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生和發(fā)展。

赤芍解毒湯方為湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院中醫(yī)肝病科長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中用于治療重型肝炎的優(yōu)選灌腸處方，方中赤芍苦寒清熱，直入血分，涼血化瘀解毒；大黃有涼血止血，通腑瀉熱，攻積利膽，化痰祛瘀的功效；白茅根甘寒，清瀉血熱，治療出血，改善水腫，消退黃疸；土茯苓健脾滲濕，痰濕無(wú)所生，瘀毒得化；蒲公英清熱解毒利濕、利尿，使?jié)駸嶂跋滦蛊鸬嚼它S的功效；枳實(shí)、厚樸同用健脾燥濕、行氣消痞等功效。陸小華等[4]研究發(fā)現(xiàn)：赤芍有保肝、抗內(nèi)毒素等多種藥理作用。朱清靜等[5]實(shí)驗(yàn)表明：大黃不僅具有護(hù)肝降酶退黃作用，而且具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。魏中海等[6]研究發(fā)現(xiàn)：白茅根具有一定的抗HBV病毒能力，能夠明顯的提高乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰率。土茯苓煎劑能明顯拮抗肝細(xì)胞壞死和ALT和AST活性升高，對(duì)肝損傷有保護(hù)作用[7-8]。張啟榮等[9]實(shí)驗(yàn)表明：厚樸、枳實(shí)能夠改善循環(huán)、具有明顯加強(qiáng)消化道回腸平滑肌張力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)：在常規(guī)內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上加用中藥煎劑赤芍解毒湯保留灌腸治療慢加急性肝衰竭，能夠改善肝功能指標(biāo)、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高臨床療效，值得進(jìn)一步研究推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南(2012年版)[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2013，40(1)：1-7.

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