呂曉華

（重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶 402160）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠囊種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本文回顧性分析我院51例外生型CSP行手術(shù)治療患者的臨床資料，比較經(jīng)陰道手術(shù)和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療CSP的臨床療效，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年3月間就診于我院經(jīng)手術(shù)治療的51例外生型CSP患者的臨床資料，其中29例行陰式手術(shù)，記為Ⅰ組，22例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，記為Ⅱ組。患者年齡22～39歲，平均30.7±3.4歲，平均停經(jīng)時(shí)間53.4±11.4d。51例中39例主要癥狀為停經(jīng)后陰道淋漓流血，其中14例伴有輕微下腹痛，2例出血量突然增多就診，2例于外院診斷早孕行人流術(shù)時(shí)陰道大量流血入院；11例無(wú)明顯自覺癥狀，僅通過陰道彩超技術(shù)發(fā)現(xiàn)。入院查血β-HCG值2197.5～106826U/L，平均39386.2U/L。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間和血β-HCG等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù) 對(duì)患者采用氣管內(nèi)全身麻醉方式進(jìn)行麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，鋪無(wú)菌巾；暴露陰道與宮頸，宮頸鉗牽拉下拽宮頸，暴露陰道前穹窿，使用垂體后葉素鹽水（0.6mg/L）約60mL局部浸潤(rùn)注射于陰道穹窿與膀胱宮頸間隙；鈍性分離并向上和兩側(cè)推開膀胱，分離膀胱宮頸間隙；暴露子宮下段，見子宮峽部水平剖宮產(chǎn)瘢痕，表面成紫藍(lán)色或不明顯；于最突出部位橫梭形切開瘢痕病灶，行吸刮術(shù)，完整清除妊娠物，修剪子宮瘢痕及切口創(chuàng)面；清理子宮切口，電凝止血，用2-0號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合切口肌層；查切口無(wú)出血及滲血，碘伏紗布擦拭創(chuàng)面，消毒陰道，術(shù)畢。

1.2.2 腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù) 麻醉完成后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，取兩側(cè)腹壁及臍下正中共4個(gè)穿刺孔，置入腹腔鏡，觀察盆腹腔及周邊情況，發(fā)現(xiàn)膀胱腹膜反折處的凸起物，表面呈紫藍(lán)色，分離周圍粘連，暴露子宮下段，使用垂體后葉素鹽水（0.6mg/L）約60mL注射于子宮下段及膀胱宮頸間隙，打開膀胱子宮腹膜反折，推離膀胱，切開膨大的子宮漿肌層，清除CSP病灶組織，將其用環(huán)鉗取出，并修剪子宮瘢痕組織，采用2-0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮漿肌層修復(fù)子宮，查切口無(wú)出血后，注入生理鹽水沖洗盆腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0軟件，對(duì)相關(guān)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥

51例均順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)陰道流血、膀胱損傷等情況。Ⅱ組有2例出現(xiàn)術(shù)后肩背痛，對(duì)癥治療后痊愈，Ⅰ組中無(wú)任何不適發(fā)生。Ⅰ組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于Ⅱ組（P＜0.05）。見表1。所有患者出院前復(fù)查超聲，均提示子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊消失，無(wú)異?；芈?。病灶清除率100%。

表1 兩組剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

所有患者術(shù)后1～3d內(nèi)復(fù)查血β-HCG，下降范圍為65%～100%，平均下降90%，且于術(shù)后3周內(nèi)降至正常。術(shù)后5周內(nèi)月經(jīng)均恢復(fù)正常。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（d）

3.討論

CSP具有內(nèi)生和外生兩種臨床分型。內(nèi)生型妊娠囊在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，可進(jìn)展為活產(chǎn)，但使孕中、晚期植入部位大出血幾率增加；外生型妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，朝向子宮肌層生長(zhǎng)，孕早期即可導(dǎo)致大出血甚至子宮破裂，病情多變，治療棘手。本次研究中的全部CSP患者均手術(shù)成功，術(shù)后效果良好，陰式病灶切除術(shù)與腹腔鏡下病灶切除術(shù)均能徹底清除病灶，修復(fù)瘢痕創(chuàng)面，并且對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，兩種術(shù)式都安全可行并療效顯著。本次研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量差異顯著，P＜0.05，術(shù)后恢復(fù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，對(duì)比陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療CSP，陰式手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)：（1）微創(chuàng)：陰式手術(shù)通過人體陰道，無(wú)切口，即可進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小，與循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的原則相符合；（2）手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少：陰式手術(shù)視野直視，確定病灶位置的速度快，且能完整切除病灶，大大減少手術(shù)時(shí)間；（3）二次傷害幾率小：手術(shù)時(shí)醫(yī)師可以直視下縫合，不會(huì)造成剖宮產(chǎn)后子宮下段與膀胱間的粘連，也就減少了子宮二次傷害的發(fā)生；（4）不必使用昂貴的精密設(shè)備，操作亦不復(fù)雜，具有一定陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者即可開展，可以廣泛推行。

[1]姚莉.宮腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床比較[J].醫(yī)藥論壇雜志，2017(3):117-119.