楊林

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科，北京 100050)

健康信念包括主觀心理感受和形成認(rèn)知健康行為兩部分，在預(yù)防各種行為、心理因素引起的疾病，養(yǎng)成健康習(xí)慣等方面均對(duì)人們有幫助。家庭功能在醫(yī)學(xué)理論中認(rèn)為是滿足家庭成員各種需求的一種能力，主要表現(xiàn)為家庭成員相互支持，共同承擔(dān)生活事件和壓力源等方面。研究認(rèn)為[1-2]，健康信念是人們主動(dòng)接受勸導(dǎo)，采取健康行為，改變不良行為的關(guān)鍵，是促進(jìn)健康行為的基礎(chǔ)；家庭功能與個(gè)人患病狀況、治療進(jìn)展及預(yù)后相關(guān)。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[3]，健康信念和家庭功能均會(huì)對(duì)疾病的有效控制產(chǎn)生影響：健康信念不佳的患者治療依從性差，而家庭功能受損的患者，其家庭成員的身心健康亦會(huì)受到影響。目前，健康信念和家庭功能與疾病控制狀況的關(guān)系已有廣泛研究，但關(guān)于老年糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者的報(bào)道鮮見。因此，本研究通過(guò)分析老年DR患者的健康信念和家庭功能狀況與血糖控制的相關(guān)性，探討更有效的健康信念和家庭功能的干預(yù)措施，旨在為臨床應(yīng)用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院的老年DR患者221例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性128例，女性93例，年齡63～78歲，平均年齡(66.38±5.89)歲，糖尿病病程5～15年，平均病程(9.20±2.41)年。根據(jù)糖化血紅蛋白(HbA1C)水平分為HbA1C≤7.0%組70例，其中男性40例，女性30例；7.0%9.0%組70例，其中男性41例，女性29例。所有研究對(duì)象均采用口服藥或胰島素治療糖尿病；合并高血壓、冠心病等患者均得到良好的控制。排除嚴(yán)重高血壓、冠心病、心力衰竭、腦梗死或腦出血、惡性腫瘤者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙、判斷能力異常者，如阿爾茨海默病患者；藥物和(或)酒精濫用者；嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄患者的年齡、性別、病程等，測(cè)量身高、體質(zhì)量、血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)?？崭?0 h于次日晨起采集空腹靜脈血檢測(cè)空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIns)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、HbA1C，進(jìn)餐2 h后檢測(cè)餐后2 h血糖(2 hPG)。FPG、2 hPG、FIns、TC、TG、LDL-C及HDL-C檢測(cè)采用美國(guó)vniversal Hood Ⅱ全自動(dòng)生化分析儀(比色法)；HbA1C測(cè)定采用日本京都第一科學(xué)全自動(dòng)糖化血紅蛋白儀(高壓液相色譜法)。采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，即HOMA-IR=FPG×FIns/22.5。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)Champion健康信念量表(CHBMS)：該量表由美國(guó)Champion研制，用于測(cè)量患者的健康信念。包括感知的嚴(yán)重性、易感性、障礙、益處、自我效能和健康動(dòng)力共6個(gè)維度，36個(gè)條目。采用Likert 5分制評(píng)分法進(jìn)行分級(jí)評(píng)分：1為非常不同意；2為不同意；3為不確定；4為同意；5為非常同意。各維度得分為相應(yīng)條目得分之和除以條目數(shù)?？偡譃樗袟l目得分之和。得分越高，相應(yīng)健康信念水平越高。本研究所用量表內(nèi)容效度為0.817，Cronbach′s α系數(shù)為0.894。(2)家庭功能量表(FAD)[4]：該量表主要作用是找到家庭系統(tǒng)中可能存在的問(wèn)題。該問(wèn)卷由問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能7個(gè)分量表組成，共60個(gè)條目。采用4級(jí)積分法，從“非常同意”到“完全不同意”依次計(jì)1～4分，滿分173分，其中不健康條目為5減去表中得分。每個(gè)分量表的得分為所屬條目得分的平均分，得分越高，表示家庭功能越差。該量表重測(cè)信度為0.831，內(nèi)容效度為0.796。

1.2.3 調(diào)查方法 調(diào)查前對(duì)研究員進(jìn)行培訓(xùn)，了解各量表的內(nèi)容、方法及意義，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)回收的方式，指導(dǎo)患者30 min內(nèi)完成。問(wèn)卷填寫完畢，由研究者核對(duì)填寫的完整性，如有疏漏當(dāng)場(chǎng)讓患者補(bǔ)充完成，以保證問(wèn)卷填寫的完整性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料的比較 各組性別比例、年齡、糖尿病病程、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標(biāo)比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。HbA1C>9.0%組FPG、2 hPG及HOMA-IR高于7.0%

2.2 各組健康信念和家庭功能量表評(píng)分的比較 隨著HbA1C水平的升高，CHBMS各條目評(píng)分和總分均降低，F(xiàn)AD各條目評(píng)分和總分均升高(均P<0.01)。具體數(shù)據(jù)見表2和表3。

2.3 CHBMS及FAD評(píng)分與血糖控制水平的Spearman相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示，除感知易感性和感知障礙外，CHBMS評(píng)分與血糖控制水平均呈正相關(guān)(P<0.05)；除角色和情感反應(yīng)外，F(xiàn)AD評(píng)分與血糖控制水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4。

表1 各組臨床資料的比較

注：與HbA1C≤7.0%組比較，aP<0.01；與7.0%

表2 各組CHBMS評(píng)分狀況的比較/(分,

表3 各組FAD評(píng)分的比較/(分,

表4 老年DR患者CHBMS及FAD與血糖控制水平的相關(guān)性分析

3 討論

DR是糖尿病特異性慢性并發(fā)癥之一，對(duì)1991—2000年全國(guó)10家醫(yī)院的3 469例2型糖尿病(T2DM)住院患者的糖尿病慢性并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)[5]發(fā)現(xiàn)，DR的患病率為31.5%，其發(fā)病與血糖控制水平直接相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1C>9.0%組FPG、2 h PG及HOMA-IR高于7.0%

老年人由于具有認(rèn)知功能下降、視力、記憶力差的特點(diǎn)，許多老年糖尿病患者血糖控制的效果并不理想。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[7]，血糖控制水平差的患者普遍存在不良的健康行為，許多糖尿病患者未遵醫(yī)用藥，自行調(diào)整藥量，甚至停藥，增加了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終使致殘率與致死率升高。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1C 水平的升高，CHBMS各條目評(píng)分和總分均降低，提示血糖水平控制越差的患者，健康信念狀況越差；Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CHBMS評(píng)分與血糖控制水平均呈正相關(guān),說(shuō)明健康信念與老年DR患者的血糖控制水平密切相關(guān)。研究[8]發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)老年T2DM患者的健康信念水平，可以有效地提高患者的依從性。蔣梅等[9]發(fā)現(xiàn)，健康信念對(duì)幫助T2DM患者建立良好的健康行為有促進(jìn)作用，良好的健康行為對(duì)有效控制患者血糖水平具有重要意義。健康信念是勸導(dǎo)人們接受健康行為、改變不良行為的關(guān)鍵，是促進(jìn)健康行為的基礎(chǔ)。健康信念是以社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的重要理論，遵照認(rèn)知理論的原則，充分發(fā)揮認(rèn)知、期望、思維、推理、信念等心理要素的主導(dǎo)作用，從感知疾病的易感性和嚴(yán)重性、感知采納健康行為的益處和障礙、健康動(dòng)力與自我效能幾個(gè)方面，促進(jìn)健康行為。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1C 水平的升高，F(xiàn)AD各條目評(píng)分和總分均升高(均P<0.01)，提示血糖水平控制越差的患者，家庭功能狀況越差。進(jìn)一步行Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)， FAD評(píng)分與血糖控制水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。調(diào)查顯示[10]，糖尿病患者普遍存在家庭功能下降的狀況。家庭是人類社會(huì)的基本要素,對(duì)家庭成員的成長(zhǎng)和在社會(huì)中生存、發(fā)展起支持作用，當(dāng)家庭結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變時(shí)，可能對(duì)成員的身心健康產(chǎn)生重要的影響。研究認(rèn)為[11]，家庭成員患病對(duì)家庭產(chǎn)生的沖擊是多方面，如經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神壓力等，可能導(dǎo)致一系列的家庭功能障礙和健康相關(guān)問(wèn)題。由于糖尿病仍無(wú)法徹底治愈，需要持續(xù)性藥物或胰島素治療，并長(zhǎng)期限制飲食，患者容易產(chǎn)生厭煩情緒，更不愿意與家庭成員交流，從而影響患者與家庭成員的情感交流。家庭功能良好的老年糖尿病患者，在家人照顧、鼓勵(lì)和支持等方面可獲得更多的正性的情感和體驗(yàn)，患者對(duì)疾病的治療充滿信心，治療依從性高，從而能提高患者的血糖控制水平。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，家庭功能對(duì)健康信念有促進(jìn)作用。家庭成員與患者進(jìn)行有效的溝通和情感交流，對(duì)患者的行為進(jìn)行約束，對(duì)提高患者的健康信念，安撫患者的情緒，規(guī)范健康行為有重要作用。

綜上所述，隨著HbA1C水平的升高，老年DR患者的健康信念降低，家庭狀況升高；健康信念和家庭功能與血糖控制水平有著密切的關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病健康教育的同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)患者健康信念和家庭功能的提高。

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