楊林

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院眼科，北京 100050)

健康信念包括主觀心理感受和形成認知健康行為兩部分，在預防各種行為、心理因素引起的疾病，養(yǎng)成健康習慣等方面均對人們有幫助。家庭功能在醫(yī)學理論中認為是滿足家庭成員各種需求的一種能力，主要表現(xiàn)為家庭成員相互支持，共同承擔生活事件和壓力源等方面。研究認為[1-2]，健康信念是人們主動接受勸導，采取健康行為，改變不良行為的關鍵，是促進健康行為的基礎；家庭功能與個人患病狀況、治療進展及預后相關。實踐發(fā)現(xiàn)[3]，健康信念和家庭功能均會對疾病的有效控制產生影響：健康信念不佳的患者治療依從性差，而家庭功能受損的患者，其家庭成員的身心健康亦會受到影響。目前，健康信念和家庭功能與疾病控制狀況的關系已有廣泛研究，但關于老年糖尿病視網膜病變(DR)患者的報道鮮見。因此，本研究通過分析老年DR患者的健康信念和家庭功能狀況與血糖控制的相關性，探討更有效的健康信念和家庭功能的干預措施，旨在為臨床應用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年6月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院住院的老年DR患者221例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。其中男性128例，女性93例，年齡63～78歲，平均年齡(66.38±5.89)歲，糖尿病病程5～15年，平均病程(9.20±2.41)年。根據(jù)糖化血紅蛋白(HbA1C)水平分為HbA1C≤7.0%組70例，其中男性40例，女性30例；7.0%9.0%組70例，其中男性41例，女性29例。所有研究對象均采用口服藥或胰島素治療糖尿??；合并高血壓、冠心病等患者均得到良好的控制。排除嚴重高血壓、冠心病、心力衰竭、腦梗死或腦出血、惡性腫瘤者；嚴重認知障礙、判斷能力異常者，如阿爾茨海默病患者；藥物和(或)酒精濫用者；嚴重肝腎功能不全者。本研究已經醫(yī)院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄患者的年齡、性別、病程等，測量身高、體質量、血壓，計算體質量指數(shù)(BMI)?？崭?0 h于次日晨起采集空腹靜脈血檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIns)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、HbA1C，進餐2 h后檢測餐后2 h血糖(2 hPG)。FPG、2 hPG、FIns、TC、TG、LDL-C及HDL-C檢測采用美國vniversal Hood Ⅱ全自動生化分析儀(比色法)；HbA1C測定采用日本京都第一科學全自動糖化血紅蛋白儀(高壓液相色譜法)。采用穩(wěn)態(tài)模型評估法計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，即HOMA-IR=FPG×FIns/22.5。

1.2.2 調查工具 (1)Champion健康信念量表(CHBMS)：該量表由美國Champion研制，用于測量患者的健康信念。包括感知的嚴重性、易感性、障礙、益處、自我效能和健康動力共6個維度，36個條目。采用Likert 5分制評分法進行分級評分：1為非常不同意；2為不同意；3為不確定；4為同意；5為非常同意。各維度得分為相應條目得分之和除以條目數(shù)?？偡譃樗袟l目得分之和。得分越高，相應健康信念水平越高。本研究所用量表內容效度為0.817，Cronbach′s α系數(shù)為0.894。(2)家庭功能量表(FAD)[4]：該量表主要作用是找到家庭系統(tǒng)中可能存在的問題。該問卷由問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制、總的功能7個分量表組成，共60個條目。采用4級積分法，從“非常同意”到“完全不同意”依次計1～4分，滿分173分，其中不健康條目為5減去表中得分。每個分量表的得分為所屬條目得分的平均分，得分越高，表示家庭功能越差。該量表重測信度為0.831，內容效度為0.796。

1.2.3 調查方法 調查前對研究員進行培訓，了解各量表的內容、方法及意義，統(tǒng)一指導語。采用現(xiàn)場調查、現(xiàn)場回收的方式，指導患者30 min內完成。問卷填寫完畢，由研究者核對填寫的完整性，如有疏漏當場讓患者補充完成，以保證問卷填寫的完整性和準確性。

2 結果

2.1 各組臨床資料的比較 各組性別比例、年齡、糖尿病病程、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。HbA1C>9.0%組FPG、2 hPG及HOMA-IR高于7.0%

2.2 各組健康信念和家庭功能量表評分的比較 隨著HbA1C水平的升高，CHBMS各條目評分和總分均降低，F(xiàn)AD各條目評分和總分均升高(均P<0.01)。具體數(shù)據(jù)見表2和表3。

2.3 CHBMS及FAD評分與血糖控制水平的Spearman相關性分析 相關分析顯示，除感知易感性和感知障礙外，CHBMS評分與血糖控制水平均呈正相關(P<0.05)；除角色和情感反應外，F(xiàn)AD評分與血糖控制水平均呈負相關(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4。

表1 各組臨床資料的比較

注：與HbA1C≤7.0%組比較，aP<0.01；與7.0%

表2 各組CHBMS評分狀況的比較/(分,

表3 各組FAD評分的比較/(分,

表4 老年DR患者CHBMS及FAD與血糖控制水平的相關性分析

3 討論

DR是糖尿病特異性慢性并發(fā)癥之一，對1991—2000年全國10家醫(yī)院的3 469例2型糖尿病(T2DM)住院患者的糖尿病慢性并發(fā)癥統(tǒng)計[5]發(fā)現(xiàn)，DR的患病率為31.5%，其發(fā)病與血糖控制水平直接相關。本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1C>9.0%組FPG、2 h PG及HOMA-IR高于7.0%

老年人由于具有認知功能下降、視力、記憶力差的特點，許多老年糖尿病患者血糖控制的效果并不理想。實踐發(fā)現(xiàn)[7]，血糖控制水平差的患者普遍存在不良的健康行為，許多糖尿病患者未遵醫(yī)用藥，自行調整藥量，甚至停藥，增加了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險，最終使致殘率與致死率升高。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1C 水平的升高，CHBMS各條目評分和總分均降低，提示血糖水平控制越差的患者，健康信念狀況越差；Spearman相關性分析發(fā)現(xiàn)，CHBMS評分與血糖控制水平均呈正相關,說明健康信念與老年DR患者的血糖控制水平密切相關。研究[8]發(fā)現(xiàn)，增強老年T2DM患者的健康信念水平，可以有效地提高患者的依從性。蔣梅等[9]發(fā)現(xiàn)，健康信念對幫助T2DM患者建立良好的健康行為有促進作用，良好的健康行為對有效控制患者血糖水平具有重要意義。健康信念是勸導人們接受健康行為、改變不良行為的關鍵，是促進健康行為的基礎。健康信念是以社會心理學方法解釋健康相關行為的重要理論，遵照認知理論的原則，充分發(fā)揮認知、期望、思維、推理、信念等心理要素的主導作用，從感知疾病的易感性和嚴重性、感知采納健康行為的益處和障礙、健康動力與自我效能幾個方面，促進健康行為。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1C 水平的升高，F(xiàn)AD各條目評分和總分均升高(均P<0.01)，提示血糖水平控制越差的患者，家庭功能狀況越差。進一步行Spearman相關性分析發(fā)現(xiàn)， FAD評分與血糖控制水平均呈負相關(P<0.05)。調查顯示[10]，糖尿病患者普遍存在家庭功能下降的狀況。家庭是人類社會的基本要素,對家庭成員的成長和在社會中生存、發(fā)展起支持作用，當家庭結構和功能發(fā)生改變時，可能對成員的身心健康產生重要的影響。研究認為[11]，家庭成員患病對家庭產生的沖擊是多方面，如經濟負擔、精神壓力等，可能導致一系列的家庭功能障礙和健康相關問題。由于糖尿病仍無法徹底治愈，需要持續(xù)性藥物或胰島素治療，并長期限制飲食，患者容易產生厭煩情緒，更不愿意與家庭成員交流，從而影響患者與家庭成員的情感交流。家庭功能良好的老年糖尿病患者，在家人照顧、鼓勵和支持等方面可獲得更多的正性的情感和體驗，患者對疾病的治療充滿信心，治療依從性高，從而能提高患者的血糖控制水平。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，家庭功能對健康信念有促進作用。家庭成員與患者進行有效的溝通和情感交流，對患者的行為進行約束，對提高患者的健康信念，安撫患者的情緒，規(guī)范健康行為有重要作用。

綜上所述，隨著HbA1C水平的升高，老年DR患者的健康信念降低，家庭狀況升高；健康信念和家庭功能與血糖控制水平有著密切的關系，醫(yī)護人員進行糖尿病健康教育的同時，應重視對患者健康信念和家庭功能的提高。

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