張夏青,張玉勤，楊宗林，陸衛(wèi)紅，童博

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第一麻醉手術(shù)科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

腹腔鏡手術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種疾病的手術(shù)治療。但由于術(shù)中建立的人工氣腹引起腹內(nèi)壓的改變，患者可出現(xiàn)臟器的缺血-再灌注現(xiàn)象[1]，因此造成的應(yīng)激反應(yīng)仍然較重。老年原發(fā)性高血壓患者由于血管硬化、管腔狹窄等血管結(jié)構(gòu)的改變可造成血管順應(yīng)性降低、外周血管阻力增加、血壓調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙[2-3]，加之嚴(yán)重的靶器官損傷，對(duì)圍術(shù)期的各種刺激更加敏感，增加了麻醉的難度，更易產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究擬觀察單純?nèi)砺樽砼c硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)老年高血壓患者行腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2014年6月—2016年6月期間擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的老年高血壓手術(shù)患者100例，年齡>60歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均確診為原發(fā)性高血壓Ⅰ期，高血壓病程均達(dá)1年以上，藥物控制血壓較理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；硬膜外穿刺禁忌者。采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為兩組，每組50例，Ⅰ組采用全身麻醉方式，Ⅱ組采用硬膜外復(fù)合全身麻醉方式。兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用術(shù)前藥。入室后，開放上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。Ⅰ組患者麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪唑安定0.04 mg·kg-1、羅庫(kù)溴胺1 mg·kg-1、芬太尼2～4 μg·kg-1、丙泊酚1～3 mg·kg-1，經(jīng)口插氣管導(dǎo)管，連接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣：，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率12～14次/分鐘，吸呼比1∶2，氧流量2 L·min-1，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后，行橈動(dòng)脈穿刺置管，接動(dòng)脈換能器行連續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓。麻醉維持采用1%～2%七氟烷吸入，靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)手術(shù)操作及患者血流動(dòng)力學(xué)情況調(diào)整藥物用量，BIS值維持在40～65；間斷追加順式阿曲庫(kù)銨。Ⅱ組患者麻醉誘導(dǎo)前于L1～L3穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，推注2%利多卡因試驗(yàn)量3 mL，5 min后測(cè)定麻醉平面并觀察無全脊麻現(xiàn)象，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)用藥同Ⅰ組。于手術(shù)進(jìn)行90～120 min硬膜外追加0.75%羅哌卡因5～7 mL。麻醉維持用藥同Ⅰ組，根據(jù)患者術(shù)中自身情況酌情減少用量。兩組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予芬太尼0.05 mg，手術(shù)結(jié)束前5 min停止瑞芬太尼和丙泊酚。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼50 μg患者靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 選擇入室后(T1)、插管即刻(T2)、建立氣腹即刻(T3)、拔管即刻(T4)、術(shù)后2 h(T5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別記錄MAP、HR；分別于各時(shí)間點(diǎn)采集患者外周靜脈血標(biāo)本4 mL，置于預(yù)冷的肝素化試管中，低溫離心分離血漿，-80 ℃保存，分別測(cè)定促腎上腺素皮質(zhì)激素(ACTH，酶聯(lián)免疫法)、內(nèi)皮素(ET，放射免疫法)、皮質(zhì)醇(COR，放射免疫法)、去甲腎上腺素(NE，酶聯(lián)免疫法)；試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化 T1時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1相比，Ⅰ組患者M(jìn)AP、HR在T2～T4時(shí)顯著升高(P<0.05或P<0.01)；Ⅱ組患者僅在T3、T4時(shí)HR明顯升高(P<0.05)。與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者M(jìn)AP、HR在T2～T4時(shí)點(diǎn)顯著增高(P<0.05或P<0.01)。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激激素的變化 T1時(shí)兩組患者血清ACTH、ET、COR、NE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1相比，Ⅰ組各激素水平在T2～T4時(shí)均顯著升高(P<0.05或P<0.01)；Ⅱ組患者僅在T4時(shí)升高(P<0.05)。與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者各激素水平在T2～T4時(shí)刻均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

注：與Ⅱ組相比,aP<0.05，bP<0.01；與T1相比，cP<0.05，dP<0.01。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激激素的變化

注：與Ⅱ組相比aP<0.05，bP<0.01；與T1相比，cP<0.05，dP<0.01。

3 討論

老年高血壓患者自身生理機(jī)能的退行性下降，加之嚴(yán)重的靶器官功能的損害，使得其對(duì)麻醉耐受性差，麻醉過深、體位改變及手術(shù)操作所致的內(nèi)臟牽拉反射等均可引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，術(shù)中更易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，程度也更加嚴(yán)重，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系到術(shù)中反應(yīng)和術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)創(chuàng)傷、CO2氣腹、麻醉、缺氧和疼痛等均為導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的因素[4]。因此，尋找一種安全有效的麻醉方式，來盡量減輕老年高血壓患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，引起皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等糖皮質(zhì)激素的大量分泌，且其升高的幅度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷強(qiáng)度成正比，為反映應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[5]。血漿內(nèi)皮素濃度隨年齡增長(zhǎng)而明顯增高，且與應(yīng)激反應(yīng)程度相關(guān)，其具有強(qiáng)烈的縮血管作用，與高血壓、冠心病、心肌缺血等疾病的發(fā)生相關(guān)[6]。同時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)可引起大量?jī)翰璺影返尼尫?，造成血流?dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為心率增快、血壓升高等。因此對(duì)應(yīng)激激素的良好調(diào)控對(duì)于控制術(shù)中高血壓老年患者應(yīng)激反應(yīng)具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組患者血清ACTH、ET、COR、NE水平在T2～T4時(shí)均顯著升高(P<0.05或P<0.01) ；Ⅱ組僅在T4時(shí)升高(P<0.05)。且與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者各激素水平在T2～T4時(shí)刻均明顯增高(P<0.05或P<0.01)，說明硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉相比單純?nèi)砺樽砜蓽p輕老年高血壓患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)需要患者全程維持頭低足高位及CO2氣腹的建立，一般選擇全身麻醉有利于術(shù)中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的管理。但全麻僅僅能夠抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，但并不能有效的阻斷手術(shù)麻醉等傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)[7-8]，而損傷部位的傳入刺激是引起手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的主要機(jī)制[9]。硬膜外麻醉可以通過阻斷傷害性刺激向交感中樞的傳入通路，同時(shí)阻滯交感傳出神經(jīng)，降低兒茶酚胺的分泌，從而使應(yīng)激反應(yīng)得到抑制[10]。此外，硬膜外麻醉還可通過擴(kuò)張阻滯區(qū)域的血管，代償了應(yīng)激激素引起的循環(huán)阻力增加，降低了單純?nèi)闀r(shí)的心臟負(fù)荷，有利于維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組患者M(jìn)AP、HR在T2～T4時(shí)顯著升高(P<0.05或P<0.01)；Ⅱ組僅在T3、T4時(shí)HR明顯升高(P<0.05)。且與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者M(jìn)AP、HR在T2～T4時(shí)點(diǎn)顯著增高(P<0.05或P<0.01),此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[12-13]。

綜上所述，硬膜外復(fù)合全身麻醉是目前較為理想的一種麻醉方式，可降低老年高血壓患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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