黃朋，方戀，陳波，陸貞，金志強(qiáng)，魏莉

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院、隨州市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，湖北 隨州 441300)

肺炎是指細(xì)菌、真菌、病毒、支原體或衣原體等感染因素作用于終末支氣管、肺泡或肺間質(zhì)而誘發(fā)的肺部炎癥[1]。隨著病原體的變異、抗生素濫用所致的耐藥性增加、免疫抑制宿主不斷增加，高齡人群肺炎向重癥肺炎進(jìn)展概率增加[2-3]。重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見的感染性重癥疾病，具有病情變化快、病死率高等特點(diǎn)，重癥肺炎是膿毒癥的重要基礎(chǔ)病因之一，感染因素可誘發(fā)患者體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞及炎性介質(zhì)的釋放，炎性介質(zhì)可通過級(jí)聯(lián)反應(yīng)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，最終導(dǎo)致膿毒癥、多器官功能衰竭(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等[4-5]。病情評(píng)估及預(yù)后判斷在重癥肺炎的診療過程中具有重要意義，本研究通過探究血清降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、D二聚體及炎癥因子水平變化，旨在為重癥肺炎的臨床診治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究自2011年6月—2015年3月收集湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院呼吸科治療的65例重癥肺炎患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)患者的臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查提示肺炎；(3)依據(jù)2007年美國胸科學(xué)會(huì)和美國感染病學(xué)會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(4)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺部良惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺栓塞、肺梗死等；(2)長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；(3)合并泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等部位感染；(4)入院后24 h內(nèi)迅速死亡者；(5)存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病或獲得免疫缺陷綜合征；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)外科手術(shù)后感染者。依據(jù)患者預(yù)后的不同將患者分為好轉(zhuǎn)組40例，死亡組25例，兩組患者性別、年齡、呼吸、體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACEⅡ)、合并癥等一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

1.2 檢測方法 所有患者均在入院后48 h之內(nèi)送檢標(biāo)本，以檢查病原菌感染情況。所有患者均在病程第1、3、7天轉(zhuǎn)出ICU或死亡當(dāng)日抽取外周靜脈血10 mL，其中6 mL用于檢測CRP、PCT及D二聚體，剩余4 mL用于檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。CRP檢測試劑盒由德國羅氏公司提供，檢測儀器為德靈BNII全自動(dòng)蛋白分析儀，其血清水平通過免疫比濁法測定；PCT檢測試劑盒由德國羅氏公司提供，檢測儀器為德國羅氏Elecsys 2010電化學(xué)發(fā)光分析儀，其血清水平通過固相免疫色譜法測定；D二聚體、TNF-α及IL-6檢測試劑盒由北京普贊生物技術(shù)有限公司提供，檢測儀器為南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司提供的美國Bio-rad 680酶標(biāo)儀，其血清水平通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定；CRP、PCT、D二聚體及炎性介質(zhì)的血清水平測定均嚴(yán)格按照相關(guān)儀器的操作標(biāo)準(zhǔn)及試劑盒的說明書嚴(yán)格執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病原菌感染情況 所有患者均在入院48 h內(nèi)送檢標(biāo)本，通過血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或者胸水培養(yǎng)獲得病原菌陽性占患者總?cè)藬?shù)的72.3%(47/65)。培養(yǎng)分離出革蘭陽性菌占比15.38%(10/65)，革蘭陰性菌占比70.77%(46/65)，真菌占比13.85%(9/65)。其中有26例患者標(biāo)本培養(yǎng)分離出多種病原菌，見表2。

2.2 血清CRP水平比較 好轉(zhuǎn)組患者血清CRP水平逐漸下降(P<0.05)，死亡組患者血清CRP水平逐漸上升(P<0.05)，兩組患者病程第1天血清CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，好轉(zhuǎn)組第3、7天及轉(zhuǎn)出或死亡前血清CRP水平明顯低于同時(shí)段死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 血清PCT水平比較 好轉(zhuǎn)組患者血清PCT水平逐漸下降(P<0.05)，死亡組患者血清PCT水平逐漸上升(P<0.05)，兩組患者病程第1天血清PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，好轉(zhuǎn)組第3、7天及轉(zhuǎn)出或死亡前血清PCT水平明顯低于同時(shí)段死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 血清D二聚體水平比較 好轉(zhuǎn)組患者血清D二聚體水平逐漸下降(P<0.05)，死亡組患者血清D二聚體水平逐漸上升(P<0.05)，兩組患者病程第1天血清D二聚體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，好轉(zhuǎn)組第3、7天及轉(zhuǎn)出或死亡前血清D二聚體水平明顯低于同時(shí)段死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表2 兩組患者病原菌感染情況/例(%)

表3 兩組患者各時(shí)間段血清CRP水平比較

注:(1)整體分析為兩因素重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較為LSD-t分析，時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)；(2)兩兩比較顯著性標(biāo)記，與同時(shí)段好轉(zhuǎn)組比較，aP<0.05，與同組第1天比較，bP<0.05。

表4 兩組患者各時(shí)間段血清PCT水平比較

注:(1)整體分析為兩因素重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較為LSD-t分析，時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)；(2)兩兩比較顯著性標(biāo)記，與同時(shí)段好轉(zhuǎn)組比較，aP<0.05，與同組第1天比較，bP<0.05。

表5 兩組患者各時(shí)間段血清D二聚體水平比較

注:(1)整體分析為兩因素重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較為LSD-t分析，時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)；(2)兩兩比較顯著性標(biāo)記，與同時(shí)段好轉(zhuǎn)組比較，aP<0.05，與同組第1天比較，bP<0.05。

2.5 血清IL-6水平比較 好轉(zhuǎn)組與死亡組患者血清IL-6水平逐漸下降(P<0.05)，好轉(zhuǎn)組第1、3、7天及轉(zhuǎn)出或死亡前血清IL-6水平明顯低于同時(shí)段死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.6 血清TNF-α水平比較 好轉(zhuǎn)組與死亡組患者血清TNF-α水平逐漸下降(P<0.05)，好轉(zhuǎn)組第1、3、7天及轉(zhuǎn)出或死亡前血清TNF-α水平明顯低于同時(shí)段死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

3 討論

肺炎的病情發(fā)展取決于病原體的數(shù)量、侵襲力、釋放的毒素以及機(jī)體對感染因素的免疫應(yīng)答強(qiáng)弱程度等[7]。本研究中病原學(xué)培養(yǎng)陽性患者占患者總?cè)藬?shù)的72.3%，65例患者中標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性菌為主，占70.77%，細(xì)菌、真菌等病原體可誘發(fā)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等大量趨化富集，炎性細(xì)胞釋放大量炎性因子如IL-6、TNF-α，炎性因子又可進(jìn)一步發(fā)生級(jí)聯(lián)發(fā)應(yīng)，促進(jìn)炎癥進(jìn)展，最終發(fā)展成為重癥肺炎、膿毒癥或MODS等[8]。

CRP是急性感染時(shí)肝細(xì)胞分泌的一種球蛋白，可通過血清游離鈣離子與病原體細(xì)胞膜上的磷酸膽堿結(jié)合，或與凋亡、壞死的細(xì)胞結(jié)合，增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞吞噬能力，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，在淋巴細(xì)胞活化過程發(fā)揮調(diào)理素作用[9]。其血清水平與機(jī)體炎癥活動(dòng)水平呈正相關(guān)，機(jī)體在感染、腫瘤、組織損傷、壞死、局部缺血等情況下可明顯增高，隨著疾病好轉(zhuǎn)，又可迅速降低至正常水平，血清CRP一般在機(jī)體感染后4～6 h增高，36～50 h達(dá)到峰值[10]。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞或單核細(xì)胞分泌的降鈣素前體蛋白，正常情況下PCT不釋放入血且一般不降解為有活性的降鈣素，穩(wěn)定性較高、外周血含量較低，而感染、應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)等病理狀態(tài)均可使其迅速增高，相比于血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)診斷指標(biāo)，PCT具有較高敏感性和特異性。本研究結(jié)果提示好轉(zhuǎn)組患者血清CRP與PCT水平逐漸下降，死亡組患者血清CRP與PCT水平逐漸上升，好轉(zhuǎn)組第3、7天及轉(zhuǎn)出或死亡前血清CRP與PCT水平明顯低于死亡組，這提示CRP與PCT與重癥肺炎的病情進(jìn)展密切相關(guān)，可作為重癥肺炎的病情評(píng)估及預(yù)后判斷的指標(biāo)。

D二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白而生成的特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小片段，反映機(jī)體纖溶亢進(jìn)與高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，重癥肺炎患者血清大量炎性介質(zhì)通過級(jí)聯(lián)反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活全身凝血系統(tǒng)，凝血因子消耗，纖溶系統(tǒng)受到抑制[11]。李長春等[12]研究顯示D二聚體含量超過2 mg·L-1時(shí)社區(qū)獲得性肺炎

表6 兩組患者各時(shí)間段血清IL-6水平比較

注:(1)整體分析為兩因素重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較為LSD-t分析，時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)；(2)兩兩比較顯著性標(biāo)記，與同時(shí)段好轉(zhuǎn)組比較，aP<0.05，與同組第1天比較，bP<0.05。

表7 兩組患者各時(shí)間段血清TNF-α水平比較

注:(1)整體分析為兩因素重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較為LSD-t分析，時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)；(2)兩兩比較顯著性標(biāo)記，與同時(shí)段好轉(zhuǎn)組比較，aP<0.05，與同組第1天比較，bP<0.05。

1個(gè)月內(nèi)病死率、需要血管活性藥物或機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。本研究結(jié)果提示好轉(zhuǎn)組患者血清D二聚體水平逐漸下降，死亡組患者血清D二聚體水平逐漸上升，好轉(zhuǎn)組第3、7天及轉(zhuǎn)出或死亡前血清D二聚體水平明顯低于死亡組，提示D二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測有利于重癥肺炎的病情評(píng)估。

TNF-α與IL-6是重癥肺炎中炎癥細(xì)胞早期釋放的兩種因子，也是患者機(jī)體維持內(nèi)部穩(wěn)態(tài)、抵御各種病原體的重要免疫調(diào)節(jié)因子，可誘發(fā)微循環(huán)與血管內(nèi)皮等發(fā)生一系列病理改變[13]。TNF-α與IL-6適度增高有利于炎癥的控制，若大量釋放則可誘發(fā)過度的炎癥反應(yīng)及組織器官的損傷[14]。近年來已有較多研究發(fā)現(xiàn)TNF-α與IL-6與各類型肺炎、膿毒癥等感染性疾病關(guān)系較為密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果提示重癥肺炎初期TNF-α與IL-6均處于較高的水平，隨著抗生素的應(yīng)用及炎癥細(xì)胞釋放能力的下降，兩組患者血清TNF-α與IL-6水平逐漸降低，但好轉(zhuǎn)組血清TNF-α與IL-6水平明顯低于死亡組，提示炎癥因子水平與重癥肺炎的預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，PCT、CRP、D二聚體、TNF-α與IL-6均可作為重癥肺炎的病情評(píng)估及預(yù)后判斷的指標(biāo)，聯(lián)合定期監(jiān)測不僅可以了解病情的進(jìn)展，而且可以評(píng)估治療的有效性。

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