楊映雄

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，云南 大理 671000)

近年來，隨著交通事故的增多，骨創(chuàng)傷患者的數(shù)量呈現(xiàn)增長的趨勢(shì)[1-2]。創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后易并發(fā)血栓性疾病，常見的有彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者甚至?xí)斐煞嗡ㄈＱ芯勘砻鱗3]，創(chuàng)傷可引起機(jī)體出現(xiàn)高凝血狀態(tài)，D-二聚體水平升高是創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)之一。D-二聚體是交聯(lián)纖維降解的一種特征性產(chǎn)物，目前已廣泛用作骨創(chuàng)傷患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[4-5]。本研究通過選取骨創(chuàng)傷125例住院患者作為研究對(duì)象，觀察不同創(chuàng)傷程度的患者創(chuàng)傷后D-二聚體水平的變化，分析不同創(chuàng)傷程度的患者創(chuàng)傷后D-二聚體水平的變化規(guī)律，以期對(duì)骨創(chuàng)傷患者的病情判斷提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6—12月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科收治的骨創(chuàng)傷125例住院患者作為觀察組，其中男性82例，女性43例，年齡19～65歲，平均年齡(37.5±11.5)歲；選取同時(shí)段在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的130例體檢者作為對(duì)照組，其中男性84例，女性46例，年齡20～67歲，平均年齡(38.6±12.4)歲。兩組在年齡、性別等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。將觀察組125例住院患者按照創(chuàng)傷程度的不同分為輕傷組48例、重傷組42例、嚴(yán)重傷組35例。輕傷組中男性32例，女性16例，平均年齡(34.5±12.5)歲；重傷組中男性28例，女性14例，平均年齡(38.5±13.5)歲；嚴(yán)重傷組中男性24例，女性11例，平均年齡(39.6±14.5)歲，三組患者在年齡、性別等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組所有患者骨創(chuàng)傷均為閉合性創(chuàng)傷；(2)觀察組所有患者均為創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院(3)入院前3年無手術(shù)史，1年內(nèi)無住院史。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)創(chuàng)傷前有使用激素、化療藥物、免疫制劑者；(2)進(jìn)行過血管重建術(shù)或存在抗凝治療史、血栓栓塞史；(3)自身免疫性疾病、慢性消耗性疾病、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病患者；(4)嚴(yán)重肝腎心肺功能異常者；(5)妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 方法 所有觀察組均于創(chuàng)傷后第1、3、5、10天清晨空腹采集枸櫞酸鈉抗凝全血2 mL，3 000 r·min-1離心10 min，分離血漿，2 h內(nèi)完成D-二聚體測(cè)定，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和儀器及試劑說明要求操作。按照同樣的方法檢測(cè)對(duì)照組體檢者血漿D-二聚體含量。將觀察組傷后第1、3、5、10天血漿D-二聚體水平與對(duì)照組血漿D-二聚體水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，同時(shí)統(tǒng)計(jì)不同創(chuàng)傷程度的各組各個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的血漿D-二聚體水平，分析骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度的相關(guān)性。D-二聚體測(cè)定儀器采用上海長島生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的雷杜RAC-100全自動(dòng)血凝儀，D-二聚體試劑由武漢中太生物技術(shù)有限公司提供。D-二聚體測(cè)定的原理為[7]：采用免疫比濁法，抗D-二聚體單克隆抗體標(biāo)記固相載體膠乳顆粒，膠乳顆粒與受檢者血漿中的D-二聚體發(fā)生聚集產(chǎn)生濁度，抗原抗體結(jié)合的多少與樣品中D-二聚體含量呈正比，測(cè)定其濁度，再與標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)比即可計(jì)算出受檢者血漿中D-二聚體的含量。

1.4 創(chuàng)傷程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2005年美國機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)制定的簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)-損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(AIS-ISS)[8]，輕傷：ISS<16或AIS<3；重傷：16≤ISS，AIS=3；嚴(yán)重傷：ISS≥25，AIS>3。

2 結(jié)果

2.1 兩組各觀察點(diǎn)血漿D-二聚體水平比較 觀察組各個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)血漿D-二聚體水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，且隨著骨創(chuàng)傷后時(shí)間的延長，觀察組血漿D-二聚體水平有逐漸下降的趨勢(shì)(F=53.2，P=0.02)。骨創(chuàng)傷后患者血漿D-二聚體水平表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)快速升高，之后逐漸下降。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組各觀察點(diǎn)血漿D-二聚體水平的比較/

組別例數(shù)血漿D-二聚體水平對(duì)照組130175.6±38.2觀察組125 第1天1449.8±312.3a 第3天976.5±213.2a 第5天713.6±167.3a 第10天458.7±137.6ab

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；同組四個(gè)觀察時(shí)間比較，bF=53.2，bP=0.02。

2.2 不同創(chuàng)傷程度的患者各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)血漿D-二聚體水平比較 觀察組各個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)血漿D-二聚體水平嚴(yán)重傷組>重傷組>輕傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度的相關(guān)性分析 對(duì)創(chuàng)傷程度賦值：1=輕傷組，2=重傷組，3=嚴(yán)重傷組，對(duì)骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平數(shù)據(jù)做Person相關(guān)分析。結(jié)果顯示，血漿D-二聚體水平數(shù)據(jù)與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)(r=0.61，P=0.03)。

3 討論

骨創(chuàng)傷是由外傷或病理因素等造成患者一處或多處骨折，繼而使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理改變的外傷性疾病，目前骨創(chuàng)傷已逐漸成為威脅人類生命安全的主要疾病之一[9]。骨創(chuàng)傷后機(jī)體對(duì)外界刺激立即產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，從而引起機(jī)體的一系列變化。患者受創(chuàng)傷容易使血管受到損傷，從而釋放并活化血管下組織因子，組織因子與血液中凝血因子Ⅷ接觸，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，為血栓形成創(chuàng)造條件。處于高凝狀態(tài)的血液繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而促使纖維蛋白降解增多，D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，為纖溶存在的分子標(biāo)志物之一。有研究表明[10]，D-二聚體既可以用于骨創(chuàng)傷患者術(shù)前血栓傾向的篩查，也可用于輔助評(píng)價(jià)骨創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。

表2 輕傷組、重傷組、嚴(yán)重傷組第1、3、5、10天血漿D-二聚體水平比較

本研究結(jié)果顯示，骨創(chuàng)傷后患者血漿D-二聚體普遍增高，而且骨創(chuàng)傷后其水平變化存在如下規(guī)律：骨創(chuàng)傷后24 h內(nèi)快速升高，之后逐漸下降；骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，患者骨創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，其血漿D-二聚體水平也越高。既往有研究表明[11-13]，骨科創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平存在不同程度地升高，且創(chuàng)傷程度越重，其升高水平越顯著，提示血漿D-二聚體水平可作為骨創(chuàng)傷患者病情判斷的指標(biāo)之一，這與本文的研究結(jié)果大致相符。血漿D-二聚體水平與骨創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，其可能機(jī)制分析如下：(1)嚴(yán)重的骨創(chuàng)傷患者血管內(nèi)皮損傷增多，釋放的組織因子也相繼增多，這在一定程度上加重了患者的凝血反應(yīng)；(2)嚴(yán)重的骨創(chuàng)傷患者骨折部位的血小板激活，從而加劇了血管內(nèi)皮的間接損傷；(3)嚴(yán)重骨創(chuàng)傷患者容易發(fā)生休克，釋放的溶酶體損傷患者血管內(nèi)皮[14]。

綜上所述，骨創(chuàng)傷后患者血漿D-二聚體水平快速升高，之后逐漸下降；骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。由于骨創(chuàng)傷患者D-二聚體增高的現(xiàn)象較為普遍，臨床工作中對(duì)骨創(chuàng)傷患者應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防血栓的形成，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)其D-二聚體、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物等指標(biāo)的水平變化[15]。同時(shí)，臨床工作中針對(duì)不同骨創(chuàng)傷程度的患者應(yīng)實(shí)施不同的預(yù)防血栓形成措施，盡量避免因血栓形成引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床上可將血漿D-二聚體水平作為輔助判斷骨創(chuàng)傷患者病情輕重及預(yù)后的重要指標(biāo)。

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