李霄 王偉

【摘要】發(fā)熱是臨床常見疾病，歷代各醫(yī)家對發(fā)熱的辨證論治非常詳細(xì)，但是卻使發(fā)熱的辨證非常復(fù)雜。從醫(yī)案上看，各醫(yī)家對發(fā)熱的治療有各自獨特的見解，張仲景提出的六經(jīng)辨證，善于治療外感發(fā)熱，而李東垣以獨特的“甘溫除大熱”治療內(nèi)傷發(fā)熱。后世的“滋陰派”、 “溫陽派”等都有自己獨特理法方藥體系。

【關(guān)鍵詞】表證發(fā)熱;內(nèi)傷（里證）發(fā)熱;半表半里證發(fā)熱

治療發(fā)熱，我是以八綱辨證的表里辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證為主干，參雜外感六淫、內(nèi)生五氣、氣血津液病癥辨治為枝葉綜合分析來定自己的理法方藥。

1 表證發(fā)熱

表證發(fā)熱大多是外感，張仲景的太陽病屬此例，另外衛(wèi)氣營血中，衛(wèi)分病屬此例，再結(jié)合外感六淫致病因素可具體如下：

1.1 風(fēng)寒束表

通常病人發(fā)熱時的表現(xiàn)是惡寒、無汗、頭痛、肢體酸痛、鼻塞聲重、口不覺渴、舌苔薄白、脈浮緊。本證由風(fēng)寒由外來襲，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞所致，正好符合《傷寒論》的太陽病，治以辛溫解表，麻黃湯主之。

1.2 風(fēng)熱犯袁證

這個證正好合符《溫病條辨》中的銀翹散證?；颊呱眢w發(fā)熱比較明顯，微怕風(fēng)、臉紅咳嗽、無汗或者汗的發(fā)出不舒暢，頭痛、口渴，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。證屬風(fēng)熱犯表，熱郁肌腠，治以辛涼解表，銀翹散主之。

1.3 暑濕傷袁

病人有身體發(fā)熱，微怕風(fēng)、流汗少、頭昏脹痛，心里煩燥，口渴，大便或溏或粘膩不爽，舌苔薄黃且膩，脈濡數(shù)。證屬暑濕遏表，濕邪傷中，表衛(wèi)不和睦，肺氣不清。治療應(yīng)以清暑祛濕解表，用方新加香薷飲主之。

表證發(fā)熱一般以外感實證比較多見，也有虛證，例如氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱，這三證與內(nèi)傷發(fā)熱是有相似之處的，但是也有區(qū)別。表證發(fā)熱畏寒，脈象都可見到浮脈，如：氣虛發(fā)熱，病人會怕冷壯熱，不出汗，脖子疼，渾身上下酸痛，舌苔是白色的并且厚膩，脈浮濡或浮數(shù)重?zé)o力，治療應(yīng)以益氣解表，給以敗毒散;陰虛發(fā)熱，患者身體發(fā)熱，微怕風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩燥，口干少痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)兼有浮象，治以滋陰清熱，發(fā)汗解表，加減葳蕤湯主之;陽虛發(fā)熱，病人的身體會發(fā)熱，怕冷，冷了會癥狀加重，熱了則癥狀減輕，不出汗，四肢冰涼，感到疲倦想要躺著，面色蒼白，說話聲音低微，舌苔顏色淡紅，舌苔是白色，脈浮大無力，治療應(yīng)該以助陽益氣，散寒解表，再造散主之。根據(jù)以上的內(nèi)容來看，在發(fā)熱表證的治療上面應(yīng)該以解表為大的原則，夾雜有多種病邪者以祛邪解表，正虛表證則以扶正解表，才不至于引邪深入。

2 內(nèi)傷（里證）發(fā)熱

內(nèi)傷發(fā)熱多為內(nèi)傷五氣致病，在《傷寒論》中，陰經(jīng)為病的發(fā)熱，雖有表證陷入里而得，但是即以陷里，應(yīng)該是里證的范圍，另外衛(wèi)氣營血辨證中營分、血分證雖然有溫疫之邪傳變?nèi)肜锒茫矣械臏夭髯冄杆?，不過我還是認(rèn)為這應(yīng)該是里證的范圍。

2.1 陰虛發(fā)熱

病人在午后潮熱或者在夜間的時候發(fā)熱，并且不想穿衣服，手心和腳心都有發(fā)熱的癥狀，心里煩燥，睡的少，做很多夢，顴紅，盜汗，口干咽燥，大便干結(jié)。舌頭發(fā)干并且是紅色或者是有裂紋，舌苔很少甚至可能沒有，脈細(xì)數(shù)[1]。病人陰精虧虛出現(xiàn)陰不足的臨床表現(xiàn)，到了午后陽氣轉(zhuǎn)而入里，此時陰不足，陽入里則相對盛，表現(xiàn)為午后或者夜間發(fā)熱嚴(yán)重，證屬陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾，治以滋陰清熱，清骨散主之，亦可用知柏地黃丸治療[2]。

2.2 血虛發(fā)熱

病人發(fā)熱大多數(shù)都是低熱，頭腦發(fā)暈，眼睛發(fā)花，身體感到疲倦沒有力氣，心悸不能安靜，臉上沒有光彩，嘴唇和指甲的顏色都很暗淡沒有光澤，舌頭是淡紅色，脈細(xì)弱。氣為血之帥，血為氣之母[3]。患者血虛失養(yǎng)，導(dǎo)致陰血無以斂陽，血虛不能上養(yǎng)頭目，外濡肢體，則氣無以化生，證屬血虛失養(yǎng)，陰不配陽，治以益氣養(yǎng)血，歸脾湯主之，婦女月經(jīng)量少而色淡或閉經(jīng)者，可合以四物湯[2]。

2.3 氣虛發(fā)熱

病人發(fā)熱一般是在勞動導(dǎo)致疲倦之后發(fā)生或者是加劇，熱勢或低或高，頭感到發(fā)暈，沒有力氣，氣短不想說話，自汗，容易感冒，吃得不多，便溏，舌頭是淡紅色，舌苔是白色的而且很薄，脈細(xì)弱。其病機(jī)很難理解，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》以及《脾胃論》中詳細(xì)論述過，李東垣將人體的氣機(jī)升降看的很重，臟腑中重在治脾胃，顧護(hù)中氣，氣虛則無力上升，脾胃清氣不能上升則反流于下，精微淤積轉(zhuǎn)為濕邪，濕邪郁久則發(fā)熱[4]，進(jìn)一步困遏脾胃，加重病情，證屬中氣下陷，陰火內(nèi)生，治療應(yīng)該以益氣健脾，甘溫除熱，用方是補(bǔ)中益氣湯加減。

2.4 陽虛發(fā)熱

病人會身體發(fā)熱，又很怕冷，四肢卻不是熱的，面色咣白，頭發(fā)暈想要睡覺，腰膝酸痛。舌頭發(fā)胖濕潤或者有齒痕，舌苔是白色的并且潤，脈沉細(xì)而弱，或浮大無力。證屬腎陽虧虛，火不歸元，治療應(yīng)該以溫補(bǔ)腎陽， 《金匱》腎氣丸[2]。

2.5 氣郁發(fā)熱

經(jīng)常覺得身體熱并且心里煩燥，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁煩躁，胸脅脹滿，口干而苦，苔黃，脈弦數(shù)，證屬氣郁日久，化火生熱，肝失疏泄，治以疏肝解郁，清肝瀉熱，丹扼逍遙散[2]。

2.6 濕郁發(fā)熱

低熱或者午后較嚴(yán)重，胸悶身重，不思飲食，口渴但不想喝水，甚或嘔惡。舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)，證屬濕邪內(nèi)生，郁而化熱，治療應(yīng)該以宣化暢中，利濕清熱，用方三仁湯。濕郁化熱，阻滯少陽樞機(jī)，兼見黃疸，可合茵陳蒿湯清熱利濕退黃[2]。

2.7 血瘀發(fā)熱

病人在午后或者是在夜晚的時候發(fā)熱，或者自覺身體局部發(fā)熱，口干不想喝水，軀干或者四肢有固定痛處或者腫塊，面色萎黃或黯黑，舌質(zhì)紫黯或有瘀點、瘀斑，脈澀，證屬瘀血阻滯，氣血壅遏，治以活血化瘀，血府逐瘀湯[2]。

溫病中衛(wèi)氣營血辨證，營、血分證發(fā)熱雖有瘟疫之邪外侵所致，但傳變?nèi)肜?，也?yīng)該屬于里證范疇。內(nèi)傷發(fā)熱在治療上邪實則祛邪，正虛則扶正，但多不用透外，發(fā)散之藥用量應(yīng)少，這樣方不致于損傷正氣，也可避免里邪留戀。

以上是我對內(nèi)傷發(fā)熱的歸納總結(jié)和理解，接下來是我對發(fā)熱的半表半里證的一些歸納理解。

3 半表半里證

在《傷寒論》中，少陽證屬于半表半里證，陽明經(jīng)證也屬于半表半里證，而衛(wèi)氣營血辨證中氣分證也屬半表半里證。

傷寒少陽證患者寒熱，胸脅苦滿，不想飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，雙目眩暈，舌苔薄白，脈弦者，和解少陽，小柴胡湯主之[5]。另外內(nèi)傷中瘧疾、黃疸雖然屬于內(nèi)傷雜病，但是辨證中屬于半表半里證，如瘧疾患者，其癥狀證屬瘧邪伏于少陽，陽氣被遏，營衛(wèi)虧虛，治以祛邪截瘧，和解表里，柴胡截瘧飲加減。

《傷寒論》中陽明經(jīng)與溫病中氣分熱盛證相似，只是在不同的辨證體系中應(yīng)屬于半表半里證范圍，陽明經(jīng)證患者壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，此時患者發(fā)熱應(yīng)是高熱，給予清熱除煩，生津止渴，白虎湯主之。總的來看，半表半里證在治療上不能單獨一味的發(fā)散，也不可單用清里或溫里，應(yīng)該用和解之法，清透之法，方可達(dá)邪外出，而又不致于引邪深入。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

對于發(fā)熱，在日常生活中稍有不注意就會引起，例如細(xì)菌感染，著涼等。所以及時治療外感發(fā)熱及其他疾病，防止久病傷正是很重要的，并且要避免過度的勞累，還要保持精神愉快，心態(tài)也需要放輕松，調(diào)節(jié)飲食也是很重要的，并且飲食的衛(wèi)生一定要注意，以防止病從口入，導(dǎo)致細(xì)菌感染，防止不適當(dāng)?shù)挠盟幍?，這些都對預(yù)防發(fā)熱有著及其重要的作用。

而內(nèi)傷患者更應(yīng)該注意休息，適當(dāng)臥床休息，或做些適當(dāng)?shù)幕顒印Ｒ３謽酚^的情緒，應(yīng)該要多吃清淡一些，還要多一些營養(yǎng)，并且又很好消化的食物。要多穿衣服，不要著涼，避開吹風(fēng)，以防止受到外邪的入侵。

5 評述與展望

以上是我根據(jù)課本以及臨床實踐總結(jié)的關(guān)于發(fā)熱病的治療思路，中醫(yī)治病理法方藥，望、聞、問、切四診合參，理法是辨證論治的辨證過程，辨證對了方藥也就不會偏離治病的大方向，對于方藥我理解的不多，所涉及到《傷寒論》和溫病方面的理解很淺，在這里不敢過多的引用，以后再這些方面還要多努力。

參考文獻(xiàn)

[1]陳孟溪，宋琳，吳俠等.清熱散瘀解毒方治療癌性發(fā)熱（血瘀證）的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23 （09）：1705-1707.

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[3]郭霞珍.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006 （84）.

[4]張年順.李東垣醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006 （538）.

[5]劉渡舟.傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008 （85）.