宋鵬亮 郭應(yīng)興 楊海明 于海東

【摘要】肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（ TACE）是無外科切除指征或拒絕行外科切除的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌患者的首選非根治性治療方法。在技術(shù)方面比較成熟，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對于控制肝癌病灶、緩解患者不適、延長患者生存期療效顯著。但是肝動脈灌注化療栓塞術(shù)亦有其局限性。肝動脈灌注化療栓塞術(shù)為非根治性肝癌治療方法，為保證療效，控制病灶，需反復(fù)、多次進(jìn)行。因此，對于肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后病灶情況進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的評價可及早發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶或病灶供血血管，達(dá)到早診斷，早治療的目的。現(xiàn)就幾種主流影像學(xué)方法對肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后療效評價的應(yīng)用價值進(jìn)行簡要分析。

【關(guān)鍵詞】肝癌;肝動脈灌注化療栓塞術(shù);療效評價

參考2017年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（ Transcatheter arterialchemoembolization，TACE）對于因自身原因無法手術(shù)或患者不愿意接受外科手術(shù)的肝癌患者，可作為非外科切除術(shù)的首選方案。術(shù)后根據(jù)復(fù)查結(jié)果，如CT、MRI、甲胎蛋白等，決定再次行TACE的時間。及早發(fā)現(xiàn)病灶血供或新發(fā)病灶對于患者來說至關(guān)重要，但各種主流影像學(xué)檢查方法總有其優(yōu)劣，特別是對于甲胎蛋白陰性的患者，結(jié)合多種影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷顯得尤為重要。筆者選取以下幾種主流影像學(xué)檢查方法進(jìn)行綜合敘述。

1 超聲檢查（Ultrasonography，US）

超聲檢查即通過超聲探頭發(fā)射聲束，接收回波信號并通過數(shù)字處理成像，來判斷人體內(nèi)組織有無病變。作為肝癌首選的影像學(xué)篩查方式，有著價格低廉，操作簡便，無放射線等優(yōu)點(diǎn)。參考陳瓊等人對于普通超聲及超聲造影的研究，對于體積比較小的肝癌病灶（直徑<3.Ocm），通過常規(guī)腹部超聲檢查確診難度較大。對于該類患者，可完善肝臟腫物超聲造影，通過靜脈注入聲諾維（SonoVue，注射用六氟化硫微泡）超聲造影劑，通過超聲探頭監(jiān)測造影劑在病灶及其周邊的變化情況，協(xié)助發(fā)現(xiàn)病灶及其周圍供血動脈。該造影劑具有高效、低毒等特點(diǎn)。行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后的患者復(fù)查腹部彩超可了解原病灶周圍血供情況及肝臟內(nèi)有無新發(fā)病灶，為是否再次行TACE提供依據(jù)。與CT相比，超聲造影對于病灶周邊血供的檢出更加靈敏。一般來說，于TACE術(shù)后1.5-3月復(fù)查腹部彩超，如病灶供血動脈栓塞良好，可見病灶體積縮小，超聲造影示病灶及其周邊無明顯血供。如出現(xiàn)可疑新病灶，亦可通過超聲彈性成像來協(xié)助判斷肝區(qū)病灶的性質(zhì)。但應(yīng)注意，實(shí)際臨床操作中，部分患者行超聲造影時（選用聲諾維造影劑）出現(xiàn)了嚴(yán)重的反應(yīng)。參考王鑫對368例患者的回顧性分析，患者使用聲諾維造影劑后有出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈、頭痛等不適的可能，較嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。故在超聲造影過程中，應(yīng)注意患者各項生命體征，如出現(xiàn)不適，立即停止造影檢查，必要時組織搶救。另外癌癥患者可能出現(xiàn)胃腸道功能改變，出現(xiàn)腸道積氣等。此時腹部超聲檢查受腸道內(nèi)氣體干擾，難以判斷病灶情況。對于突出于肝臟表面的肝癌病灶，在超聲檢查時，探頭壓迫病灶有導(dǎo)致患者明顯腹痛，無法配合完成檢查可能。超聲檢查對于檢查者對組織、結(jié)構(gòu)的熟悉程度有著較高的要求。且超聲聲像圖不及CT、MRI等清晰，需要檢查者有豐富的經(jīng)驗(yàn)去判斷組織、器官中有無新病變及TACE術(shù)后原病灶的情況。

2 CT （Computed Tomography，電子計算機(jī)斷層掃描）

CT （Computed Tomography， 電子計算機(jī)斷層掃描）即通過X線對人體一定厚度的層面進(jìn)行掃描，經(jīng)過光一電轉(zhuǎn)換及計算機(jī)處理后成像的一種檢查方式。參考郭新忠等人的研究，CT平掃與超聲檢查對于肝癌的檢出率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但增強(qiáng)CT對于小肝癌的檢出有著明顯的優(yōu)勢。如今，肝臟三期動態(tài)增強(qiáng)CT是比較可靠的肝癌檢查手段。對于肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后的患者，行肝臟三期動態(tài)增強(qiáng)CT可了解原肝區(qū)病灶血供情況及有無新發(fā)病灶。栓塞良好的病灶，其內(nèi)可見大片碘油沉積，且動脈期病灶內(nèi)及其周邊無明顯強(qiáng)化。對于在復(fù)查時病灶內(nèi)碘油沉積較前減退或在動脈期病灶內(nèi)或其周邊有明顯強(qiáng)化，平衡期CT值又低于周圍正常肝臟組織的病灶，建議再次行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)來確保療效?，F(xiàn)階段，以mRECIST標(biāo)準(zhǔn)對原發(fā)性肝癌TACE作療效評價，能客觀的反映出腫瘤的變化情況，從而決定下一步治療方案。但在實(shí)際臨床操作中發(fā)現(xiàn)，部分肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后的患者，1-1.5個月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT時，在影像學(xué)上無明顯的表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為甲胎蛋白的升高。通過完善腹部MRI、腹部超聲造影等檢查，最終發(fā)現(xiàn)了確切的瘤體供血動脈。CT掃描人體組織有一定的層厚，最終呈現(xiàn)的是單位體積內(nèi)的平均CT值，復(fù)查腹部CT未見明顯瘤體供血動脈考慮與此相關(guān)。因此對于肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后的患者，如在復(fù)查時發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白明顯升高，而CT復(fù)查表現(xiàn)陰性時，應(yīng)同時完善腹部彩超或MRI等檢查協(xié)助診斷，避免因漏診導(dǎo)致肝癌病灶進(jìn)展。

3 MRI （Magnetic ResonanceImaging，磁共振成像）

磁共振成像是通過磁共振現(xiàn)象，獲取人體內(nèi)組織信號，經(jīng)計算機(jī)處理后成像的一種檢查方式。與CT相比，該檢查方式最大的優(yōu)點(diǎn)即無放射線，相對安全。MRI平掃+增強(qiáng)動脈掃描可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)肝癌病灶，且碘油沉積對于MRI影響較小，較高的組織分辨力使其在殘存病灶的檢出方面較CT更具優(yōu)勢。但MRI亦存在其不足。對于體內(nèi)植入不抗磁金屬物體的患者，無法完善MRI檢查;對于部分年齡較大的患者，因檢查時間過長，且檢查環(huán)境相對封閉、嘈雜，使其無法配合完成檢查。且MRI易受患者活動等外界因素影響導(dǎo)致成像質(zhì)量下降，影響對TACE術(shù)后肝癌病灶及其周邊肝組織的判斷。另外，其價格相對昂貴，可能因違背患者意愿而無法配合完成檢查。

4 DSA （Digital SubtractionAngiography，數(shù)字減影血管造影技術(shù)）

DSA則是在血管造影機(jī)透視下，通過股動脈插管至肝動脈，注入造影劑對肝臟進(jìn)行造影，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)肝癌病灶或發(fā)現(xiàn)瘤體供血動脈的一種有創(chuàng)的檢查方式。與超聲、CT相比，DSA對于肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后病灶進(jìn)展或新發(fā)病灶的檢出有著較明顯的優(yōu)勢。參考黃軍禎等人對MRI及DSA檢查對小肝癌診斷價值的比較，對于血供較豐富的肝癌病灶，DSA基本可以完全檢出;但是對于乏血供的肝癌病灶，DSA的優(yōu)勢則不及MRI明顯。大部分行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后的患者，如腫瘤明顯進(jìn)展，通過造影都會發(fā)現(xiàn)明顯的瘤體供血動脈。但DSA對于肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后的患者，不做為首選的復(fù)查手段。其操作需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行且存在有一定的風(fēng)險，術(shù)中、術(shù)后有出現(xiàn)局部感染、出血、血腫、動靜脈瘺等。

5 總結(jié)

現(xiàn)階段，肝動脈灌注化療栓塞術(shù)因其創(chuàng)傷小，療效確切，得到眾多醫(yī)師、患者的認(rèn)可。但是因患者術(shù)后帶瘤生存，及時發(fā)現(xiàn)原病灶血供或新發(fā)病灶并再次行灌注化療對于延長患者生命來說至關(guān)重要。Ross C J等人研究提示超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查對于肝臟微小病灶的檢出優(yōu)勢明顯。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，選擇合適的影像學(xué)復(fù)查方式，這樣才能做到早診斷、早治療，盡最大可能延長肝癌患者的生存時間。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）[J].臨床肝膽病雜志，2017 （08）.

[2]陳瓊，司岑，錢曉莉等，小肝癌的超聲造影特征及其與病理分化程度相關(guān)性的臨床研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19 （04）： 342-345.

[3]王鑫.聲諾維超聲造影中的不良反應(yīng)與安全管理對策[J].中國醫(yī)藥管理雜志，2018， 26 （09）：137-139.

[4]郭新忠，戚元剛，超聲和CT鑒別診斷肝硬化再生結(jié)節(jié)和小肝癌的價值分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015，20（02）：140-142.

[5]馮曉波，劉玉林，陳憲等.CT對原發(fā)性肝癌TACE療效評價的mRECIST和RECIST對比研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2012， 31（09）：1334-1337.

[6]潘興朋，丁峰，邵毅等.CT和MRI檢查對原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后情況的診斷價值[J].實(shí)用癌癥雜志，2015 （11）：125—127.

[7]黃軍禎，王大鍵，羅耀昌等.MRI與DSA對小肝癌的診斷價值比較[J].放射學(xué)實(shí)踐，2015，30 （01）：49-53.

[8]Ross C J， Rennert J， SchachererD， et al. Image fusion withvolume navigation of contrastenhanced ultrasound （CEUS） withcomputed tomography （CT） ormagnetic resonance imaging （MRI）for post-interventional follow-up after transcatheter arterialchemoembolization （TACE） ofhepatocellular carcinomas

（HCC）：preliminary results [J]. Clinicalhemorheology and microcirculation，2010， 46 （2-3）： 101-115.