魏曉龍

【摘要】急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種發(fā)病原因尚不明確的消化內(nèi)科疾病，發(fā)病突然、并發(fā)癥多，且容易反復(fù)發(fā)作。本文以大量文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎患者的診治進(jìn)行分析，給出其基本特點(diǎn)、發(fā)病原因、診斷方式和治療方式等內(nèi)容，并對(duì)不同治療手段進(jìn)行分析，為后續(xù)該疾病的診斷和治療工作提供參考。

【關(guān)鍵詞】急性重癥;難治性;潰瘍性結(jié)腸炎;結(jié)腸反應(yīng);生物制劑

急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎屬于結(jié)腸炎的一種，與常見的慢性結(jié)腸炎不同，該疾病發(fā)病較為突然，患者往往伴隨明顯的腹痛、結(jié)腸反應(yīng)，并出現(xiàn)血小板增多、中度或者重度貧血情況，未能得到及時(shí)治療可能引起腸穿孔、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、小腸炎，甚至癌變，威脅患者生命安全。針對(duì)該疾病的診治引起了各地廣泛重視，本文以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)對(duì)該疾病的診治研究進(jìn)展等內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎

1.1 疾病概述

急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎（ Acuteand refractory ulcerative colitis）多發(fā)于20到30歲的中青年群體，屬于一種非特異性炎癥性疾病，病變部位較為固定，集中于患者大腸黏膜或者粘膜下層位置，多位于乙狀結(jié)腸和直腸，部分患者病變位置可能出現(xiàn)延伸，達(dá)到降結(jié)腸部位，少數(shù)患者整個(gè)結(jié)腸組織均可能出現(xiàn)病變。與慢性潰瘍性結(jié)腸炎不同，急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎往往發(fā)病突然，會(huì)給患者帶來較大的痛苦。研究表明，急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎還可能引發(fā)多個(gè)組織、器官的并發(fā)癥，包括腸穿孔、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、小腸炎等，未能得到有效治療的患者可能出現(xiàn)癌變，危害較大。

1.2 發(fā)病機(jī)理

早在20世紀(jì)早期，列國(guó)學(xué)者就開始了對(duì)急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎的研究，但無論樣本數(shù)、研究層次、國(guó)別有何種差異，獲取的基本都是類似的，即除了可以獲取多發(fā)年齡群體信息外，其他原因均不帶有互通性，因此各國(guó)始終無法判定急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病原因。目前來看，基因因素、心理因素、免疫因素、綜合因素得到了較多認(rèn)同，被認(rèn)為是引發(fā)疾病的主要原因。在德國(guó)學(xué)者路德維希（Ludwig）的研究中，部分患者存在一定的基因相似性，即存在遠(yuǎn)親關(guān)系。美國(guó)學(xué)者威廉姆斯（ Williams）則在研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者身體狀況欠佳時(shí)，心理會(huì)出現(xiàn)變化，抑郁情緒、恐懼心理影響了組織功能，有可能誘發(fā)急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎。也有學(xué)者提出，患者免疫系統(tǒng)的缺陷導(dǎo)致應(yīng)對(duì)疾病的能力不足，會(huì)引發(fā)疾病。我國(guó)學(xué)者則認(rèn)為，多項(xiàng)原因的綜合以及外源物質(zhì)的影響，是該病出現(xiàn)的核心原因。

2 急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎患者的診斷

2.1 腹痛與結(jié)腸反應(yīng)

由于急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病原因尚不明確，其診斷也存在難度，目前多以臨床癥狀作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。腹痛是目前急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎的典型癥狀，部分患者疼痛評(píng)分（FPS-R）甚至能夠達(dá)到6.0、7.0的水平。在腹痛的基礎(chǔ)上，可以對(duì)患者結(jié)腸反應(yīng)作綜合分析，作為判斷疾病類型、病情的標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩慕Y(jié)腸部位一般存在觸痛感，并出現(xiàn)發(fā)熱和腸鳴音減少的情況，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，還會(huì)出現(xiàn)腹脹、頻繁腹瀉的情況，部分患者每日腹瀉次數(shù)可能超過10次甚至20次?；颊吲判刮镏型醒?、膿和黏液，排泄過后疼痛感會(huì)稍有緩解。如果患者出現(xiàn)陣發(fā)性結(jié)腸痙攣性疼痛，可進(jìn)一步進(jìn)行血常規(guī)檢查、纖維結(jié)腸鏡檢、氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影，了解血小板數(shù)目和結(jié)腸狀況，對(duì)病情進(jìn)行確診[1]。

2.2 血小板增多

血常規(guī)檢查的主要對(duì)象是患者的血小板，結(jié)合此前工作資料可以發(fā)現(xiàn)，大部分患者在罹患急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，血小板數(shù)目會(huì)增加。美國(guó)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，血小板增多會(huì)降低患者對(duì)激素的敏感性，激素抵抗的危險(xiǎn)性也因此增加。進(jìn)一步研究則表明，血小板增多的患者中，激素難治患者較激素治療患者的數(shù)目高約1.2倍到1.8倍。換言之，急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎患者接受激素治療后，血小板的數(shù)目會(huì)持續(xù)增加，血小板的增加則會(huì)降低激素治療的效果，這是對(duì)患者進(jìn)行血小板檢測(cè)、進(jìn)行疾病診斷的主要依據(jù)。20世紀(jì)末期，日本學(xué)者栗山（Kuriyama）在研究中發(fā)現(xiàn)，血小板增高的患者結(jié)腸切除率明顯增高，也是該理論的佐證[2]。

2.3 中重度貧血

中重度貧血，是急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎患者最常見的臨床表現(xiàn)，貧血的嚴(yán)重程度，與疾病的活動(dòng)度及患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性相關(guān)。該項(xiàng)研究始于美國(guó)，我國(guó)學(xué)者的研究獲取了與美國(guó)學(xué)者類似的結(jié)果，即貧血是對(duì)是激素治療的一種反應(yīng)，激素治療的效果越差，貧血情況也越嚴(yán)重。當(dāng)患者出現(xiàn)一些常見的腹痛、便血問題時(shí)，需要借助血常規(guī)檢查作進(jìn)一步的診斷，在治療的過程中，隨用藥水平的變化，患者的貧血情況也會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，進(jìn)一步研究則表明，如果患者貧血情況改善，同步出現(xiàn)激素敏感性的增加，可以判定其存在罹患急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎的可能。

3 急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎患者的治療

3.1 藥物治療

目前針對(duì)急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎的治療，主要包括藥物治療和手術(shù)治療兩種，藥物治療包括生物制劑、他克莫司、環(huán)孢素A等。環(huán)孢素A由Il個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀多肽組成，屬于強(qiáng)效免疫抑制劑。臨床上主要用于肝、腎以及心臟移植的抗排異反應(yīng)，也可與腎上腺皮質(zhì)激素同用，治療免疫性疾病。與其他常見藥物相比，環(huán)孢素A的主要優(yōu)勢(shì)是半衰期短、誘導(dǎo)緩解快、緩解率較高，但該藥物的作用期較短，且不良反應(yīng)較多，需要在用藥過程中進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)。

生物制劑包括阿達(dá)木單抗、CD870、IFX等，IFX可以與淋巴細(xì)胞表面的TNF結(jié)合，誘導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒作用，促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡，實(shí)現(xiàn)抗炎，其他生物藥劑的作用機(jī)理各不相同，但均帶有類似特點(diǎn)，即治療周期較長(zhǎng)，且部分患者不能持續(xù)維持對(duì)藥物的反應(yīng)[3]。他克莫司屬于新型的免疫抑制劑，其作用機(jī)理與環(huán)孢素A較為類似，但在對(duì)T淋巴細(xì)胞的抑制實(shí)驗(yàn)中，他克莫司功效超過環(huán)孢素Al00倍，能夠強(qiáng)化對(duì)患者免疫性疾病的治療效果，這一作用借助受體/激素親和力的優(yōu)化來實(shí)現(xiàn)，使GR核定位得以增加，激素介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄作用也明顯改善。

3.2 手術(shù)治療

由于急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病突然，且會(huì)給患者帶來很大痛苦，在藥物治療效果不理想的情況下，部分患者依然會(huì)選擇接受手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)資料上看，約有20%到30%的患者最終通過手術(shù)擺脫疾病困擾。手術(shù)指征方面，一般要求患者存在明顯出血或者穿孔、中毒性結(jié)腸擴(kuò)散請(qǐng)，出現(xiàn)腸梗阻、癌變可能或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，也建議進(jìn)行手術(shù)治療。目前針對(duì)急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)方式包括四種，即結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù);結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù);控制性回腸造口術(shù);結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)。從治療效果上看，結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)的價(jià)值較為理想，手術(shù)過程中一般強(qiáng)調(diào)進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理，包括感染控制、無菌環(huán)境創(chuàng)設(shè)等，考慮到急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎存在復(fù)發(fā)可能，需要在手術(shù)后積極進(jìn)行觀察和隨訪，有效控制病情。

綜上所述，急性重癥難治性潰瘍性結(jié)腸炎是一種多發(fā)于中青年群體的疾病，其病因尚不明確，在診斷時(shí)主要強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者的臨床癥狀進(jìn)行判斷，包括腹痛與結(jié)腸反應(yīng)、血小板增多和中重度貧血等。治療上，目前主要應(yīng)用環(huán)孢素A、他克莫司和生物制劑，療效尚可，但部分重癥患者最終需要進(jìn)行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]潘元明，陸曉娟，范如英等，英夫利昔在難治性及合并腸外表現(xiàn)的潰瘍性結(jié)腸炎中的療效及安全性分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2018，27 （05）：513-517.

[2]秦巖，譚友文，徐岷，英夫利西單抗和環(huán)孢素對(duì)激素難治性潰瘍性結(jié)腸炎療效及安全性的Me to分析[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，26 （01）：65-70.

[3]何惠霞，葉全忠，雙歧三聯(lián)活菌輔助美沙拉嗪治療難治性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床觀察[J].中國(guó)藥房，2015， 26 （12）：1634-1636.