毛菊霞

(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013)

在國(guó)家進(jìn)一步全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢(shì)下,山西省多個(gè)市(縣)根據(jù)上級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的相關(guān)政策和本市市鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的要求,擬定了《關(guān)于開(kāi)展市鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》,建立了醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行管理模式,包括本轄區(qū)內(nèi)的所有縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療集團(tuán)的統(tǒng)一管理模式下,以目標(biāo)為導(dǎo)向,堅(jiān)持雙向溝通、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、隨機(jī)考核的原則。為了加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)的運(yùn)行管理,適應(yīng)國(guó)家新醫(yī)改關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的要求,醫(yī)療集團(tuán)成立了績(jī)效考核小組,并制定了市(縣)級(jí)醫(yī)療集團(tuán)績(jī)效考核辦法,建立了對(duì)縣級(jí)與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核體系。

縣級(jí)公立醫(yī)院是我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要組成部分和主要引領(lǐng)者。建立科學(xué)有效的縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效薪酬管理體系,可以提高醫(yī)護(hù)人員的積極性,提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率,減少醫(yī)療資源的過(guò)度消耗,促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院公益性的進(jìn)一步完善。為了能夠切實(shí)有效地將醫(yī)療集團(tuán)績(jī)效考核辦法落地實(shí)施,建立縣級(jí)公立醫(yī)院層面的績(jī)效管理考核體系就顯得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)山西省某市醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)管理模式下的縣級(jí)公立醫(yī)院建立績(jī)效考核體系的案例進(jìn)行分析研究,對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段縣級(jí)公立醫(yī)院建立績(jī)效考核體系提出相應(yīng)的對(duì)策和建議。

一、目前縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效工作存在的問(wèn)題

(一)醫(yī)院沒(méi)有完善而明確的前瞻性發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)

醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)要符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的要求,為了完善醫(yī)療集團(tuán)管理機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)的執(zhí)行力,促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)的快速、健康、可持續(xù)發(fā)展,各縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該制定出與醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展總戰(zhàn)略目標(biāo)相一致的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo),才能在醫(yī)療集團(tuán)的統(tǒng)一管理下,實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

通過(guò)對(duì)某縣醫(yī)聯(lián)體中縣級(jí)公立醫(yī)院的調(diào)研,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的決策層對(duì)醫(yī)療集團(tuán)績(jī)效考核辦法的精神領(lǐng)會(huì)不夠透徹,單純地把績(jī)效考核工作理解為只是給職工發(fā)放獎(jiǎng)金,是財(cái)務(wù)部門(mén)簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)歸集問(wèn)題。殊不知,績(jī)效考核是發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的前提,是醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)而運(yùn)用的一種管理方法,是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,全員參與的多科室協(xié)同完成的“一把手工程”。

(二)醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效考核相關(guān)的前期準(zhǔn)備工作不夠完善

1.庫(kù)存物資管理混亂,物資管理制度與流程不夠完善。有些縣級(jí)醫(yī)院存在人員短缺、一人多崗現(xiàn)象,如某縣兒童醫(yī)院總務(wù)科僅有一人,從物資的采購(gòu)、驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)、付款等所有過(guò)程均由一人負(fù)責(zé)辦理。這違反了行政事業(yè)單位的內(nèi)控管理制度。

2.財(cái)務(wù)監(jiān)管制度不健全,不能充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的監(jiān)督職能。(1)未建立月末資產(chǎn)的對(duì)賬制度。某縣級(jí)公立醫(yī)院缺少月末資產(chǎn)對(duì)賬環(huán)節(jié),無(wú)盤(pán)點(diǎn)記錄,在物資采購(gòu)、領(lǐng)用、消耗環(huán)節(jié)失去監(jiān)管,造成藥品等物資的過(guò)期浪費(fèi),給醫(yī)院帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)損失。導(dǎo)致這種現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是財(cái)務(wù)部門(mén)處于絕對(duì)的被動(dòng)狀態(tài),完全按照業(yè)務(wù)部門(mén)上報(bào)的采購(gòu)、消耗等單據(jù)作為記賬依據(jù),無(wú)對(duì)賬監(jiān)管環(huán)節(jié),不能充分發(fā)揮財(cái)務(wù)的監(jiān)督職能。(2)未建立二級(jí)庫(kù)管理模式。大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院庫(kù)存物資的消耗是以領(lǐng)代耗模式,未實(shí)現(xiàn)以臨床、醫(yī)技等科室最終消耗為科室成本,且領(lǐng)用無(wú)計(jì)劃、無(wú)分析,隨意性很強(qiáng),造成領(lǐng)用物資的數(shù)量與臨床實(shí)際消耗量差距較大,當(dāng)期收支不配比,這為進(jìn)行科室績(jī)效考核帶來(lái)了很大的困難。

3.未嚴(yán)格按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》計(jì)提固定資產(chǎn)折舊與專(zhuān)用基金。有些醫(yī)院未嚴(yán)格按照醫(yī)院會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算,造成會(huì)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的缺失與不真實(shí),誤導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的判斷。如果不計(jì)提折舊和專(zhuān)用基金，就會(huì)少記費(fèi)用,虛增資產(chǎn)和結(jié)余,誤導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把少記費(fèi)用作為醫(yī)院的盈利,勢(shì)必會(huì)給當(dāng)期績(jī)效工資發(fā)放總量帶來(lái)決策性錯(cuò)誤。這種現(xiàn)象在縣級(jí)公立醫(yī)院普遍存在。

4.會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)設(shè)置較為粗放,未進(jìn)行部門(mén)輔助核算,無(wú)法提供各科室的收支情況。統(tǒng)計(jì)科室收支情況是醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效考核工作的基礎(chǔ),如科室的收入結(jié)構(gòu)指標(biāo)、費(fèi)用控制指標(biāo)、效率指標(biāo)等。但部分縣級(jí)公立醫(yī)院還未實(shí)行全成本核算,收入支出未進(jìn)行部門(mén)輔助核算,不能為績(jī)效考核提供準(zhǔn)確的經(jīng)濟(jì)考核指標(biāo)數(shù)據(jù)。

5.醫(yī)院信息化程度落后,不能為績(jī)效考核抓取數(shù)據(jù)提供高效的技術(shù)支撐。開(kāi)展績(jī)效管理工作,建立一套完善的績(jī)效考核指標(biāo)體系,需要信息化的管理平臺(tái)支持。然而,縣級(jí)公立醫(yī)院基本都達(dá)不到這種信息化要求,作者所調(diào)查的醫(yī)療集團(tuán)縣級(jí)公立醫(yī)院,目前還處在手工作業(yè)階段,信息化發(fā)展速度緩慢,不重視人員培訓(xùn),不能為績(jī)效考核指標(biāo)取數(shù)提供有力的支撐。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效考核工作相關(guān)問(wèn)題的解決措施

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬改革的總體要求是以激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性為指導(dǎo)思想,將醫(yī)院的外部評(píng)價(jià)和內(nèi)部評(píng)價(jià)相結(jié)合,構(gòu)建醫(yī)院、科室、崗位三級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)體系。針對(duì)目前縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效工作存在的問(wèn)題,提出以下解決措施:

(一)建立各類(lèi)資產(chǎn)管理制度,完善業(yè)務(wù)辦理流程,逐步實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)信息化管理模式

1.建立固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的管理制度,完善與其相關(guān)的業(yè)務(wù)辦理流程,逐步實(shí)現(xiàn)信息化的管理模式。固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)實(shí)行部門(mén)歸口管理,資產(chǎn)管理部門(mén)對(duì)資產(chǎn)的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、出庫(kù)、使用以及資產(chǎn)的毀損報(bào)廢、計(jì)提折舊和攤銷(xiāo)等,都要按照行政事業(yè)單位資產(chǎn)管理辦法,制定出具體的管理細(xì)則,并將其制度化、流程化、崗位化、職責(zé)化,最終在資產(chǎn)管理系統(tǒng)中信息化,為績(jī)效考核工作提供準(zhǔn)確的資產(chǎn)折舊、攤銷(xiāo)數(shù),并為計(jì)算設(shè)備更新率、固定資產(chǎn)凈值率等考核指標(biāo)打下良好的基礎(chǔ)。

2.建立庫(kù)存物資的管理制度,完善業(yè)務(wù)流程,逐步實(shí)現(xiàn)庫(kù)存物資進(jìn)、銷(xiāo)、存的信息化管理模式。公立醫(yī)院的庫(kù)存物資消耗主要是衛(wèi)生材料、藥品、試劑以及其他材料的消耗。衛(wèi)生材料的消耗成本是以患者就醫(yī)環(huán)節(jié)為終結(jié),計(jì)算實(shí)際消耗量;其他材料的消耗要以使用部門(mén)實(shí)際使用環(huán)節(jié)為終結(jié),計(jì)算實(shí)際消耗量。這就需要將庫(kù)存物資管理嵌入信息化的系統(tǒng)中,采取二級(jí)庫(kù)管理模式,取締以領(lǐng)代耗的管理模式,實(shí)現(xiàn)庫(kù)存物資的精細(xì)化管理。從采購(gòu)環(huán)節(jié)開(kāi)始,嚴(yán)格制定供應(yīng)商的準(zhǔn)入制度,符合條件的供應(yīng)商才可以將其錄入供應(yīng)商字典;采購(gòu)過(guò)程是通過(guò)當(dāng)?shù)氐年?yáng)光采購(gòu)平臺(tái),同一品牌的比價(jià)格、同一價(jià)格的比質(zhì)量、同質(zhì)同價(jià)的比服務(wù),以此來(lái)實(shí)現(xiàn)管控;驗(yàn)收入庫(kù)按照采購(gòu)制度的要求,必須三人以上簽字,方可入庫(kù);科室領(lǐng)用材料須嚴(yán)格按照預(yù)算范圍內(nèi)編制的材料領(lǐng)用計(jì)劃執(zhí)行。

(二)啟用會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)的輔助核算功能

醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效考核工作,財(cái)務(wù)部門(mén)作為具體執(zhí)行部門(mén),要完善會(huì)計(jì)核算系統(tǒng),為績(jī)效考核提供所需的財(cái)務(wù)指標(biāo)信息，如建立部門(mén)輔助核算賬,充分利用會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)中各模塊的功能,將各項(xiàng)收入、成本按照醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求,細(xì)化后計(jì)入到各科室；同時(shí),對(duì)產(chǎn)出數(shù)據(jù)加以分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,對(duì)不合理的指標(biāo)提出建設(shè)性的改進(jìn)意見(jiàn)。

(三)建立適合醫(yī)院現(xiàn)階段的成本核算模式

醫(yī)院的成本核算分為科室成本、全成本、項(xiàng)目成本、單病種成本核算等?？?jī)效工資的發(fā)放是依據(jù)績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行的分配,績(jī)效考核作為激勵(lì)員工的管理手段,要服務(wù)于醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。因此,基于縣級(jí)公立醫(yī)院的現(xiàn)狀,為了制定出能夠真正起到激勵(lì)作用的績(jī)效考核辦法,應(yīng)該在完善各項(xiàng)資產(chǎn)精細(xì)化管理和會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,建立醫(yī)院成本核算系統(tǒng),為準(zhǔn)確分析科室運(yùn)營(yíng)情況、提供準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)打好基礎(chǔ)。基于縣級(jí)公立醫(yī)院的現(xiàn)狀,建議從科室成本核算開(kāi)始,由粗到細(xì),逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的全成本核算。

(四)成立專(zhuān)門(mén)的病案管理部門(mén),開(kāi)展病案管理與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作

調(diào)研中發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)聯(lián)體的縣級(jí)公立醫(yī)院,因醫(yī)療業(yè)務(wù)處于新的起步階段,存在無(wú)病案統(tǒng)計(jì)的現(xiàn)象,不能提供門(mén)診人次、出院人次、實(shí)際占用床日、床位使用率、手術(shù)例數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率等工作量指標(biāo)與效率指標(biāo)。但這些都是績(jī)效考核的主要指標(biāo),沒(méi)有這些指標(biāo)，考核工作就無(wú)從談起。因此,這類(lèi)醫(yī)院急需設(shè)置病案統(tǒng)計(jì)管理部門(mén),專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作,提高病案管理的嚴(yán)肅性與準(zhǔn)確性,不但為績(jī)效考核指標(biāo)提供數(shù)據(jù)支撐,而且也將大大提高衛(wèi)生部年報(bào)填報(bào)與衛(wèi)生總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。

(五)設(shè)立質(zhì)控考核部門(mén),制定質(zhì)控考核管理辦法

縣級(jí)醫(yī)院可以成立質(zhì)控考核小組,分為院科兩級(jí),按月對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)、處方的點(diǎn)評(píng)、護(hù)理質(zhì)量、基本藥物的使用、醫(yī)藥費(fèi)用的控制等進(jìn)行多維度的考核,建立醫(yī)院的質(zhì)控考核指標(biāo)體系,制定醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法,并將其制度化、標(biāo)準(zhǔn)化,為開(kāi)展績(jī)效考核提供依據(jù)。

三、建立基于平衡記分卡的縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系

(一)建立基于平衡記分卡的績(jī)效考核指標(biāo)體系

醫(yī)院以激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員工作積極性為目標(biāo),因此需要建立基于平衡積分卡四個(gè)維度的績(jī)效考核體系。四個(gè)維度是指醫(yī)院顧客(包括滿(mǎn)足患者需求、提高滿(mǎn)意度、提供社會(huì)公共服務(wù)、樹(shù)立品牌形象等)，內(nèi)部流程(包括規(guī)范工作流程、提高工作效率、減少浪費(fèi)、控制成本、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等)，學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)(包括鼓勵(lì)職工創(chuàng)新性的學(xué)習(xí)、開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目、科室人才梯隊(duì)建設(shè)、科室團(tuán)隊(duì)建設(shè)等)，財(cái)務(wù)(包括工作量、費(fèi)用控制指標(biāo)、床位周轉(zhuǎn)率、百元固定資產(chǎn)的醫(yī)療收入等指標(biāo))等四個(gè)角度。建立考核指標(biāo)體系，要將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)分解成可衡量、可執(zhí)行的指標(biāo),實(shí)現(xiàn)短期和長(zhǎng)期績(jī)效目標(biāo),財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)之間以及外界與內(nèi)部績(jī)效的平衡。具體指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 臨床科室指標(biāo)權(quán)重

(二)科室績(jī)效考核指標(biāo)權(quán)重與評(píng)分細(xì)則

科室考核指標(biāo)的具體內(nèi)容要圍繞平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度,結(jié)合醫(yī)院各項(xiàng)工作的進(jìn)展程度,并按照科室類(lèi)別,包括臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室等，制定差異化的考核指標(biāo)權(quán)重和評(píng)分細(xì)則，執(zhí)行過(guò)程要不斷地持續(xù)改進(jìn)。因行政職能科室與醫(yī)療部門(mén)的業(yè)務(wù)性質(zhì)相差甚遠(yuǎn),不按照下列方法進(jìn)行考核打分,各醫(yī)院根據(jù)職能部門(mén)的分工不同,再另行制定。表2以臨床科室為例說(shuō)明指標(biāo)權(quán)重與評(píng)分細(xì)則的建立。

表2 臨床科室評(píng)分細(xì)則

根據(jù)以上績(jī)效考核辦法,組織全院各職能科室召開(kāi)指標(biāo)認(rèn)領(lǐng)大會(huì),基本原則是按照業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)認(rèn)領(lǐng),對(duì)于個(gè)別涉及多部門(mén)的指標(biāo),通過(guò)大會(huì)分解指標(biāo)內(nèi)容,再由相關(guān)職能部門(mén)認(rèn)領(lǐng)，對(duì)考核科室提出公平、公正、公開(kāi)的考核要求,對(duì)考核原始資料留底存檔,由績(jī)效考核辦公室進(jìn)行審核監(jiān)督。

(三)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配原則及全院績(jī)效工資總量的確定

績(jī)效考核要遵循“合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平,工資分配傾向于臨床一線(xiàn)、關(guān)鍵崗位”的分配原則。按照醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金的一定比例用于人員獎(jiǎng)勵(lì),在核定的績(jī)效工資總量?jī)?nèi)提高人員獎(jiǎng)勵(lì)水平。

(四)績(jī)效工資計(jì)算方法

1.可分配績(jī)效工資總額。(1)臨床科室可分配績(jī)效工資總額=全院核定績(jī)效工資總量工作量等各項(xiàng)補(bǔ)貼×臨床績(jī)效工資總量核定權(quán)重。(2)醫(yī)技科室可分配績(jī)效工資總額=全院核定績(jī)效工資總量工作量等各項(xiàng)補(bǔ)貼×醫(yī)技績(jī)效工資總量核定權(quán)重。(3)醫(yī)輔科室可分配績(jī)效工資總額=全院核定績(jī)效工資總量工作量等各項(xiàng)補(bǔ)貼×醫(yī)輔績(jī)效工資總量核定權(quán)重。

2.標(biāo)準(zhǔn)分值的現(xiàn)金價(jià)值。(1)臨床科室標(biāo)準(zhǔn)分值的現(xiàn)金價(jià)值=臨床科室可分配績(jī)效工資總額/臨床科室績(jī)效總分。(2)醫(yī)技科室標(biāo)準(zhǔn)分值的現(xiàn)金價(jià)值=醫(yī)技科室可分配績(jī)效工資總額/醫(yī)技科室績(jī)效總分。(3)醫(yī)輔科室標(biāo)準(zhǔn)分值的現(xiàn)金價(jià)值=醫(yī)輔科室可分配績(jī)效工資總額/醫(yī)輔科室績(jī)效總分。

3.績(jī)效工資總量核定。(1)臨床科室績(jī)效工資=臨床科室績(jī)效得分×臨床科室標(biāo)準(zhǔn)分值的現(xiàn)金價(jià)值。(2)醫(yī)技科室績(jī)效工資=醫(yī)技科室績(jī)效得分×醫(yī)技科室標(biāo)準(zhǔn)分值的現(xiàn)金價(jià)值。(3)醫(yī)輔科室績(jī)效工資=醫(yī)輔科室績(jī)效得分×醫(yī)輔科室標(biāo)準(zhǔn)分值的現(xiàn)金價(jià)值。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行管理模式下的縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系,要建立在對(duì)醫(yī)院目前內(nèi)部管理的現(xiàn)狀分析基礎(chǔ)上,做好開(kāi)展績(jī)效考核工作的前期準(zhǔn)備,建立以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)精細(xì)化的管理、科室成本核算、完善的會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)與規(guī)范的會(huì)計(jì)核算行為、完善的醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法與指標(biāo)體系為前提,借助信息化的手段,選擇適合縣級(jí)醫(yī)院目前的績(jī)效考核方法,例如平衡記分卡,制定一套以醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展的長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)和縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向的績(jī)效考核指標(biāo)體系。