羅 微，李 濤

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都 四川 610041)

患者，女，49歲，因“感被害，間斷沖動(dòng)行為26年”反復(fù)住院。最近一次入院時(shí)間為2016年11月8日。中專(zhuān)文化，幼師，有一段維持2年的婚姻，后在懷孕期間不慎摔倒致流產(chǎn)，此后一直憎恨懷孕的女人。性格偏執(zhí)，多疑，內(nèi)向。26年前，患者逐漸親情感下降，堅(jiān)信單位同事及領(lǐng)導(dǎo)害她，時(shí)有沖動(dòng)傷人行為，比如踢孕婦的肚子，工作不能正常進(jìn)行，在我院及周邊某區(qū)精神病院住院治療，均診斷為"精神分裂癥，偏執(zhí)型"，先后予"氯氮平片、利培酮片、氟哌啶醇、多參數(shù)監(jiān)護(hù)電抽搐"等治療均稍好轉(zhuǎn)出院?；疾『笠恢蔽丛偕习啵和獠荒軋?jiān)持服藥，依從性差，常有沖動(dòng)行為，家中母親已年邁，親戚均不愿承擔(dān)患者的照顧。1996年后患者在我院長(zhǎng)期住院治療，診斷同前，先后給予氯氮平400～500 mg/d加間斷電療(最多12次一療程)或喹硫平700 mg/d(最大日劑量)和利培酮7 mg/d加喹硫平600 mg/d治療，無(wú)效。改用氯氮平400～500 mg/d加哈利多50～100 mg/月，治療期間沖動(dòng)行為相對(duì)較少，但被害妄想存在，故該方案維持?jǐn)?shù)年。2014年1月，患者逐漸病情波動(dòng)，沖動(dòng)伴自傷行為，將氯氮平加量為550 mg/d時(shí)，患者出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。故用藥改為奧氮平20～40 mg/d加丙戊酸鎂緩釋片1.0/d治療，效果欠佳。鑒于患者服用多種抗精神病藥物效果有限，沖動(dòng)攻擊行為控制困難，藥物副反應(yīng)不能耐受，不能堅(jiān)持服藥，故從2015年7月開(kāi)始，治療方案定為藥物治療(奧氮平20～40 mg/d)加規(guī)律定期電休克治療的方式。電療頻率設(shè)定：依據(jù)2014年6月至2015年7月患者病情波動(dòng)的大致時(shí)間規(guī)律，給予每50天完成電療一療程12次左右。一療程的電療制定為前3次每天完成1次，后面每間隔3天完成1次，一療程完成后間隔50天再進(jìn)行下一療程。治療前，查患者頭顱CT未見(jiàn)異常，心電圖提示竇性心律，T波低平。無(wú)其他內(nèi)科合并癥。每療程前將奧氮平劑量調(diào)整為不大于15 mg/d。PANSS評(píng)分114分，MOAS評(píng)分26分(明顯攻擊行為)。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分19分。治療過(guò)程為常規(guī)麻醉和依據(jù)年齡設(shè)置的電量。執(zhí)行12個(gè)月來(lái)，共完成電休克治療60次，治療后患者雖仍存在被害妄想，但沖動(dòng)攻擊行為明顯下降，態(tài)度溫和，患者走出單間病房，偶爾稱(chēng)有人針對(duì)她但無(wú)相應(yīng)的沖動(dòng)行為。再次給予PANSS評(píng)分79分，改良版MOAS評(píng)分8分，MMSE評(píng)分16分?；颊卟∏樽兓?jiàn)圖1。

圖1 患者治療中各指標(biāo)分值變化圖

討論本例精神分裂癥治療困難，特別是對(duì)沖動(dòng)行為控制困難，藥物治療效果不好，藥物副反應(yīng)不耐受。排除心理社會(huì)因素，人格問(wèn)題相關(guān)的沖動(dòng)攻擊，電休克控制沖動(dòng)行為有效。電休克對(duì)治療急性期和維持期精神分裂癥的療效肯定。但長(zhǎng)期電休克治療的頻率和次數(shù)尚有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)缺乏維持期電休克治療的應(yīng)用研究，可以嘗試個(gè)性化治療。本例采用依據(jù)患者既往的病情波動(dòng)規(guī)律來(lái)制定長(zhǎng)期電療的療程頻率，比每周固定幾次電療一年來(lái)的總共電療次數(shù)更少，且隨著病情穩(wěn)定之后可以逐漸拉長(zhǎng)電療間隔時(shí)間。本例采用抗精神病藥物聯(lián)合長(zhǎng)期電休克治療后，患者雖仍存在被害妄想，但對(duì)患者沖動(dòng)攻擊行為的控制有明顯效果。

長(zhǎng)期電休克治療的安全性及不良反應(yīng)可控。特別是會(huì)增加患者依從性。比較藥物電休克的副反應(yīng)多來(lái)源于麻醉藥物，而談及較多的是對(duì)患者認(rèn)知功能的損傷。有研究表明，其治療效果和電極放置、電刺激的強(qiáng)度、電休克治療的治療頻率等有關(guān)，其出現(xiàn)的副作用也與此有關(guān)[1，2]。MMSE評(píng)分首次行無(wú)抽搐電休克治療后顯著下降，但治療2周后差異無(wú)明顯變化。其對(duì)認(rèn)知功能的影響是短期和可逆的。所以只要我們認(rèn)真做好治療前的準(zhǔn)備工作，注意減低某些疾病對(duì)電休克治療的危險(xiǎn)性，盡量糾正軀體代償功能，注意麻醉劑、肌松劑等藥物劑量個(gè)體化，以

及掌握通電時(shí)間、刺激電量等，電休克治療是一種安全有效的治療方法，但是否對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育造成影響，頻繁癲癇樣放電是否可以引起慢性認(rèn)知損害長(zhǎng)期電休克治療對(duì)患者的認(rèn)知損害需要進(jìn)一步研究。

[1] 周曉東.現(xiàn)代電抽搐治療理論與實(shí)踐[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：234.

[2] 余正和，楊永芬.無(wú)抽搐電休克治療精神病的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，5(22)：50-51.