郭良芳

GUO Liang-fang

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

輸尿管結石為泌尿系常見疾病，多數患者常表現為強烈腰腹痛，部分患者無明顯癥狀，經體檢時發(fā)現與確診。輸尿管結石患者若不及時接受有效的臨床治療，可引發(fā)尿路局部損傷、結石性尿路梗阻，繼而誘發(fā)腎積水、腎功能損害甚至腎功能衰竭，嚴重影響患者健康與生活質量[1]。近年來輸尿管鏡碎石效果不斷改善，安全性大大提高，輸尿管鏡碎石術已逐步取代體外沖擊波碎石術成為輸尿管結石的主要方法，其包括氣壓彈道碎石術、鈥激光碎石術等多種術式。以往我國鈥激光碎石術對國外醫(yī)療設備的依賴性較大，近年來我國微創(chuàng)外科已逐步推廣國產鈥激光設備的使用[2，3]。雖然目前已有相關報道證實鈥激光碎石術的臨床效果顯著，但由于輸尿管鏡碎石術手術難度、并發(fā)癥風險較大，其臨床推廣應用仍需深入探究。我院對比國產鈥激光結合輸尿管硬鏡與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年9月至2016年3月收治的110例輸尿管結石患者。納入標準：①均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]確定的輸尿管結石臨床診斷標準，并經B超或CT、尿路平片(KUB)影像學檢查確診存在結石；②屬于單發(fā)性結石；③結石最大徑>1.0 cm，且輸尿管內停留>12周；④可伴有中度以上腎積水；⑤具有明確的手術指征；⑥均知情本次研究的目的和意義，且自愿參與并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重的心、腦、肺、肝、腎臟器病變或衰竭；②合并輸尿管畸形、輸尿管結核、輸尿管腫瘤、腎盂、腎結核及尿膿毒癥；③臨床診斷為上尿路解剖性異?；蚯额D結石或腎積水引發(fā)的固定無移位結石；④近一年內有泌尿系統(tǒng)手術史；⑤妊娠及哺乳期婦女?；颊甙措S機數表法分為A組和B組各55例，A組男30例，女25例，年齡23～64歲[(49.69±5.84)歲]，結石直徑0.9～1.9歲[(1.29±0.37)cm]，結石位置包括上段20例、中段19例、下段16例，其中33例伴輕度腎積水、22例中重度腎積水；B組男28例，女27例，年齡27～60歲[(44.70±7.24)歲]，結石直徑0.9-2.1歲[(1.34±0.41)cm]，結石位置包括上23例、中段18例、下段14例，其中35例伴輕度腎積水、20例中重度腎積水；兩組結石直徑、伴腎積水情況等基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究取得我院倫理委員會批準。

1.2手術方法兩組均采用常規(guī)腰麻或硬脊膜外阻滯麻醉，截石位下手術操作；術后常規(guī)使用抗生素抗感染，術中、術后密切檢監(jiān)測患者各項生命體征。①A組實施國產鈥激光結合輸尿管硬鏡碎石術，鈥激光碎石機產自上海瑞柯恩激光技術有限公司，手術監(jiān)視系統(tǒng)與輸尿管硬鏡連接，采用加壓泵及手控水壓擴張輸尿管開口，以輸尿管導管進行引導，若有需要可將輸尿管鏡直接插入輸尿管至結石部位，送入鈥激光光纖(脈沖能量2～4 J，頻率15～30 Hz)，“蠶食法”碎石，對包裹息肉結石采用鈥激光切割氣化作用粉碎結石，將結石擊碎至2 mm以下，輸尿管硬鏡越過結石后打開加壓泵使碎石被沖出至膀胱，常規(guī)放置雙J管引流。②B組實施氣壓彈道碎石術，經尿道插入輸尿管鏡至膀胱，旋轉鏡頭調整合適角度定位結石位置，明確結石后插入氣壓彈道碎石子彈體，其末端氣壓手柄與空氣壓縮機相連，設定氣壓1.7～2.2 kPa，以單個脈沖法連續(xù)沖擊結石至粉碎5 mm以下，然后以碎石鉗取出粉碎結石，對包裹息肉結石，采用異物鉗與生理鹽水配合取石。

1.3觀察指標①觀察和記錄兩組手術時間、疼痛消失時間、住院時間及術中、術后并發(fā)癥等基本情況；②輸尿管上段、中段、下段及總碎石成功率及術后1個月內結石排凈率；其中碎石成功標準：術后殘留結石碎塊≤0.3 cm且無明顯腰腹部疼痛等臨床癥狀[5]；結石排凈以KUB影像結果顯示無結石為準；③腎功能改善情況：術前及術后出院前1天常規(guī)采集兩組患者血、尿，測定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、免疫球蛋白G(IgG)水平。

1.4統(tǒng)計學方法選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理研究數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術基本情況比較A組手術時間、術后疼痛消失時間及住院時間均顯著短于B組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組手術基本情況比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組輸尿管穿孔、尿膿毒血癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，A組結石移入腎內、尿道口滲血、尿路感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組(χ2分別為4.15，4.27，3.96，P分別為0.042，0.039，0.047)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3兩組碎石成功率及術后1個月內結石排凈率比較A組總碎石成功率高于B組(χ2=4.27，P= 0.039)，其中上段碎石成功率高于B組(χ2=4.92，P= 0.027)，兩組中、下段碎石成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；A組術后1個月內結石排凈率顯著高于B組(χ2=3.96，P= 0.047)。見表3。

表3 兩組碎石成功率及術后1個月內結石排凈率比較 [n(%)]

2.4兩組術后腎功能改善情況比較兩組術前各項腎功能指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術后SCr、BUN、IgG水平均顯著降低(P< 0.05)，且治療后A組SCr、BUN、IgG水平明顯低于B組(t=2.55，3.30，2.98，P= 0.012，0.001，0.004)。見表4。

表4 比較兩組術后腎功能改善情況

1)與治療前比較，P< 0.05；2)與B組比較，P< 0.05

3 討論

新一代輸尿管硬鏡具有高偏轉性，且配光導纖維的內鏡可有效探查泌尿系、腎臟腔內各部分，可為結石提供準確的定位及較好的顯示手術操作對周圍組織的影響。目前國產鈥激光結合輸尿管硬鏡碎石術與氣壓彈道碎石術已成為泌尿外科臨床處理輸尿管結石的主要方案，其中輸尿管硬鏡鈥激光、輸尿管鏡氣壓彈道是臨床較為常用的兩種能量方式。二者的優(yōu)勢與不足主要體現在以下幾方面：①氣壓彈道是利用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體傳導至探桿產生脈沖式動能擊碎結石，沖擊前后振幅≤2.0 mm，其碎石效率高，對周圍組織損傷小，與鈥激光相比，無熱效應，可避免術中泌尿道黏膜熱損傷及大量出血、水腫等；②鈥激光碎石主要利用摻鈥釔鋁石榴石激光器產生的中紅外激光沖擊結石，對不同密度、成分及任何部位的結石均有較好的擊碎效果，與氣壓彈道相比，擊碎后碎石體積顯著較小，因此更易排出體外[6]；③氣壓彈道碎石術沒有止血、切割效應作用，術中往往需直的操作通道，且對包裹息肉結石的處理效果較差，而鈥激光兼具止血、切割功能，可在切割和擊碎包裹息肉結石的同時處理軟組織病變，碎石更徹底，可避免術后結石復發(fā)[7]；④氣壓彈道碎石術以脈沖方式驅動金屬探桿擊碎結石，結石碎塊大，容易發(fā)生結石的移位，尤其是輸尿管上段結石移位風險更高，且其在處理質地堅硬或表明光滑的結石或多個結石時，碎石時間長且效果不理想，故術中、術后更易發(fā)生沖洗液外滲、假道、尿路感染和穿孔等手術風險，鈥激光可產生光熱反應促使結石瞬時高能量的吸收，使產生局部水汽化泡沖擊結石，結石最終碎裂效果明顯，可大大降低上述并發(fā)癥發(fā)生風險[8]。

本研究通過對A、B兩組患者分別實行國產鈥激光結合輸尿管硬鏡碎石術與氣壓彈道碎石術治療，結果顯示A組手術時間、術后疼痛消失時間及住院時間均顯著較B組短，提示在手術效果及術后恢復進程方面，國產鈥激光結合輸尿管硬鏡碎石術明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石術，而臨床有較多相關薈萃分析均可論證這一結論[9，10]。本研究A組結石移入腎內、尿道口滲血、尿路感染并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于B組，表明A組手術方案安全性更高，氣壓彈道碎石術無熱效應避免泌尿道黏膜熱損傷發(fā)生，而本研究接受鈥激光碎石術的患者也未見泌尿道黏膜熱損傷出現。李金濤等[11]的臨床研究證實尿管鏡下鈥激光碎石術治療老年泌尿系統(tǒng)結石患者結石清除率高，療效顯著，輸尿管穿孔、腎絞痛、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低，老年患者耐受性更好。劉武等[9]的臨床研究認為在輸尿管結石的臨床手術處理過程中，輸尿管結石位置(上段、中段及下段)的不同可能影響手術效果，且不同的手術處理方式可能對不同結石位置的患者也產生不同的臨床效果。本研究A組總碎石成功率顯著高于B組，其中上段碎石成功率明顯高于B組，同時，A組術后1個月內結石排凈率顯著高于B組。表明國產鈥激光結合輸尿管硬鏡的碎石效果更顯著，尤其對上段結石患者具有更為理想的手術效果。朱開常等[12]的臨床研究認為對于輸尿管上段結石，臨床較常見結石活動后回到腎臟內，無法繼續(xù)行碎石治療，因而導致手術失敗。該研究結果進一步證實與氣壓彈道碎石術相比，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果更顯著，更安全，與本文上述論點一致。

此外，本研究還通過檢測兩組SCr、BUN、IgG水平評估腎功能改善情況，其中SCr濃度變化主要由腎小球的濾過能力決定，濾過能力與腎臟受損密切相關；同時，當濾過能力下降至50%以下，BUN迅速升高，此時腎功能受損明顯；IgG水平與機體免疫保護作用呈明顯的相關性，臨床上亦常作為輸尿管結石、腎結石的療效評估指標[13]。本研究兩組術后SCr、BUN、IgG水平均較術前顯著降低，且治療后A組SCr、BUN、IgG水平明顯低于B組，證實國產鈥激光結合輸尿管硬鏡碎石術對腎功能的改善與保護作用優(yōu)于氣壓彈道碎石術，成俊等[14]的臨床研究也證實了輸尿管鏡鈥激光碎石術可有利于老年輸尿管結石患者術后腎功能改善，與本研究相符。本研究局限于術后隨訪時間短，未將術后復發(fā)情況納入研究，相關結論仍需進一步探討。

綜上，國產鈥激光結合輸尿管硬鏡對提高輸尿管結石患者的臨床療效及腎功能改善有重要價值，安全性高，可優(yōu)先采用。

[1] 王飛.MSCT曲面重組尿路成像診斷腎輸尿管結石的優(yōu)劣勢探討[J].中國CT和MRI雜志，2015，13(12)：71-74.

[2] 王磊，陳懷周，晏強，等.經輸尿管鏡下鈥激光碎石術處理離體供腎結石兩例報告并文獻復習[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27(8)：14-17.

[3] 夏桃林，張海濱，劉濤，等.鈥激光與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床比較[J].中國內鏡雜志，2014，20(8)：878-881.

[4] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，214.

[5] 佘湘群，唐米納，向軍章，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石與經皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的療效比較[J].醫(yī)學臨床研究，2014，31(12)：2411-2415.

[6] 仝墨澤，劉見輝，陶漢壽，等.經輸尿管鏡鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(5)：887-889.

[7] 康川疆，周艷.兩種術式治療228例輸尿管結石的臨床對照分析[J].西部醫(yī)學，2015，27(8)：1236-1238+1241.

[8] 賴俊彥，孟祥軍，葉永康.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石的效果分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2016，22(10)：1380-1382，1387.

[9] 劉武，錢坤.氣壓彈道和鈥激光治療輸尿管單個結石效果的比較[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版)，2015，12(1)：138-141.

[10]李羽佳.輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的療效比較[J].醫(yī)學臨床研究，2012，29(9)：1706-1708.

[11]李金濤，張穎，宋洪斌.鈥激光碎石術在老年人泌尿系結石中的應用及臨床療效觀察[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版)，2015，12(5)：35-37.

[12]朱開常，許小林，劉峰，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石比較[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38(2)：223-224.

[13]康靈斌，陳林俊，潘瑞海.通淋排石湯治療輸尿管結石75例[J].河南中醫(yī)，2015，35(9)：2175-2176.

[14]成俊，郭小鵬，王鵬.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石的療效及對腎功能的影響[J].中國老年學雜志，2016，36(3)：683-685.