岳建中，龔一波

(陜西省漢中市中心醫(yī)院眼科，陜西 漢中 723000)

近年來，隨著我國人民生活水平的提高和生活方式的變化，眼底病患病率較以往明顯增加。在西方發(fā)達國家，眼底病尤其是糖尿病性視網(wǎng)膜病變是患者失明的首要原因。在我國，眼底病多好發(fā)于眼底發(fā)育的嬰幼兒和機體免疫低下、易合并慢性疾病的老年患者，早期無明顯癥狀或癥狀較輕微，特別是視網(wǎng)膜疾病發(fā)病隱蔽，早期難以引起患者的重視，當(dāng)視力明顯下降時，眼底疾病或病變極有可能已進入增殖期病變，此時視力損害難以逆轉(zhuǎn)，最終可致盲[1，2]。因此，早期準(zhǔn)確篩查眼底病是降低其致盲率尤其是改善老年患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且國際上對老年眼底病篩查的必要性已達成共識，然而采用何種篩查方法具有準(zhǔn)確性更高、更安全尚未有一致性意見[3]。本文探討免散瞳數(shù)碼眼底照相在老年眼底病中的篩查價值，以期為臨床早期開展老年眼底病篩查提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年6月至2017年6月我院行體檢或視力檢查的200例可疑眼底病老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲，均無相關(guān)檢查禁忌證，均行無免散瞳數(shù)碼眼底照相檢查和熒光素眼底血管造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙，伴先天性缺血性心臟病、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，合并嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁(白內(nèi)障、角膜白斑、玻璃體混濁等)、瞳孔粘連及因房角狹窄、前房較淺等眼壓上升，既往有眼底激光或手術(shù)史及因各種原因無法進行相關(guān)眼底檢查。其中男113例(56.50%)，女87例(43.50%)，年齡60～79歲[(68.81±5.21)歲]，其中合并糖尿病61例、高血壓36例、腦梗死36例、高脂血癥14例，具有視網(wǎng)膜血管性病變家族史34例、青光眼家族史18例?；颊邔Υ藘身棛z查的目的和意義知情了解并自愿接受檢查和參與本研究，病歷與隨訪資料完整，本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2檢查儀器與方法

1.2.1檢查儀器 ①造影和免散瞳一體機(型號：FVC-50)，福州福達光電設(shè)備有限公司，檢查使用主要技術(shù)參數(shù)：照相數(shù)碼內(nèi)置式彩色感應(yīng)器像素1200萬，最大視野范圍53°，免散瞳瞳孔拍攝直徑最小3.5 mm；紅外光光源、工作距離40 mm，雙圓點輔助對位對焦系統(tǒng)；配合重慶康華瑞明科技有限公司配套圖像系統(tǒng)軟件處理和調(diào)節(jié)對比度、色彩及測定病灶的長度、面積等。②彩色眼底熒光血管造影機，產(chǎn)自日本佳能株式會社。

1.2.2免散瞳數(shù)碼眼底照相檢查 由同一經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)眼科醫(yī)師對每例患者進行免散瞳數(shù)碼眼底照相，期間行單眼拍攝，每拍攝一次，囑患者閉目休息10 s，1 min后拍攝另一眼；拍攝時每眼進行多部位視野照相，拍攝一至數(shù)張60°視野眼底照片；拍攝完成后對采集的圖片進行眼底照相拼圖并進行評估閱讀，對瞳孔過小、圖像不清晰的患者進行補拍散瞳后眼底照相。

1.2.3熒光素眼底血管造影檢查 充分散大瞳孔，行熒光素鈉過敏試驗確認(rèn)無過敏者，5 s內(nèi)快速肘靜脈注入3 ml熒光素鈉，注射后8 s或可見血管即將充盈時開始連續(xù)拍攝，行單眼拍攝，連續(xù)交替雙眼，靜脈全充盈1 min后改為間斷拍攝，拍攝主要為眼底后極部及周邊部視網(wǎng)膜，全程約15 min。

1.3篩查標(biāo)準(zhǔn)①糖尿病性視網(wǎng)膜病變篩查參考2002年國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，非增殖性視網(wǎng)膜病變：僅見微動脈瘤為輕度；中度介于輕度和重度病變之間；4個象限內(nèi)可見20處以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血或至少2個象限可見視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變或至少1個象限可見明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常為重度；增殖性視網(wǎng)膜病變：明顯的新生血管形成，視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；②青光眼篩查以眼底像視盤杯盤比(C/D)≥0.6或存在上或下方盤沿變窄及相應(yīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損為標(biāo)準(zhǔn)[5]。③年齡相關(guān)性黃斑變性及其他黃斑部病變篩查參考中華醫(yī)學(xué)會全國眼底病學(xué)組推薦的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；④其他眼底病篩查標(biāo)準(zhǔn)參考張承芬主編的《眼底病學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4觀察指標(biāo)①統(tǒng)計200例老年患者眼底病篩查結(jié)果，包括篩查眼底病類型分布、篩查準(zhǔn)確率及漏診、誤診情況；②分析篩查的老年眼底病與年齡、相關(guān)疾病、家族史的相關(guān)性；③以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔詿晒馑匮鄣籽茉煊皺z查分型為金標(biāo)準(zhǔn)(以輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變?yōu)榕R界)，統(tǒng)計免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查的敏感性和特異性等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1眼底病篩查結(jié)果200例患者共篩選出8種眼底病和116例(58.00%)眼底病患者，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變例數(shù)最多，其次為視網(wǎng)膜動脈硬化、年齡相關(guān)性黃斑變性。以熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動脈硬化、年齡相關(guān)性黃斑變性篩查準(zhǔn)確率依次為100%、96.00%、94.74%，共計漏診4例(3.23%)，誤診2例(1.61%)，見表1。

表1 200例老年患者眼底病篩查結(jié)果

2.2相關(guān)資料分析對比120例老年眼底病患者與80例非眼底病者的臨床資料，年齡>65歲、糖尿病、腦梗死及具有視網(wǎng)膜血管性病變家族史、青光眼家族史的老年眼底病患者比例顯著高于非眼底病者(P< 0.05)，見表2。

表2 老年眼底病患者相關(guān)資料分析結(jié)果 [n(%)]

2.3免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查結(jié)果由表3可知，免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變的敏感性為83.33%，特異性為95.24%，Youden指數(shù)為0.78，Kappa值為0.81。

表3 55例老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變的免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查結(jié)果 (n)

3 討論

免散瞳眼底照相技術(shù)是近些年快速發(fā)展的檢查眼底疾病的技術(shù)，目前已逐步廣泛應(yīng)用于臨床。近年來臨床大量薈萃分析提出免散瞳數(shù)碼眼底照相在眼底病的臨床篩查中具有重要作用，且適合不同年齡段患者的臨床檢查。如李諧等[8]的相關(guān)報道論證了高光譜免散瞳眼底照相機測量結(jié)果具有可靠性，眼底照片上可清晰的顯示特征性視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜解剖結(jié)構(gòu)及病變，且具有較高的安全性。羅俊等[9]的臨床實驗表明免散瞳眼底照相技術(shù)不需要使用藥物散瞳，學(xué)齡前兒童易于接受，檢查時依從性好，圖像即刻顯示、直觀、清晰度高。熒光素眼底血管造影為臨床臨床篩選和診斷眼底病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其在具體檢查過程中需使用散瞳劑等藥物，對機體損傷大，患者多會出現(xiàn)嘔吐癥狀，且具有較多的禁忌證，尤其是嬰幼兒或老年患者可能難以耐受。本研究通過以熒光素眼底血管造影篩查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查應(yīng)用價值，結(jié)果200例患者共篩選出8種眼底病和116例眼底病患者，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變例數(shù)最多，其次為視網(wǎng)膜動脈硬化和年齡相關(guān)性黃斑變性，提示臨床對老年眼底病的篩選應(yīng)主要以上述三種類型為主。以熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，三種常見眼底病糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動脈硬化、年齡相關(guān)性黃斑變性篩查準(zhǔn)確率依次為100%、96.00%、94.74%，共計漏診4例(3.23%)，誤診2例(1.61%)，表明免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年眼底病準(zhǔn)確率高，誤診和漏診概率較小。同時，老年眼底病以糖尿病性視網(wǎng)膜病變例數(shù)占比45.83%顯著較高，其次為視網(wǎng)膜動脈硬化、年齡相關(guān)性黃斑變性，提示免散瞳數(shù)碼眼底照相技術(shù)篩查眼底病符合率較高，可直觀篩選眼底病的不同類型。而蘇明等[10]的臨床分析也證實了此結(jié)論。

另外，本研究結(jié)果顯示老年眼底病患者年齡>65歲、糖尿病、腦梗死、視網(wǎng)膜血管性病變家族史及青光眼家族史占比顯著高于非眼底病者。提示老年眼底病的發(fā)生與高齡、糖尿病腦梗死、視網(wǎng)膜血管性病變家族史及青光眼家族史具有一定的相關(guān)性。陳婷等[11]和安剛等[12]的臨床研究證實了眼底病與腦梗死、視網(wǎng)膜血管性病變家族史、青光眼家族史、年齡、糖尿病或血糖血脂異常具有顯著的相關(guān)性。故提示臨床應(yīng)積極干預(yù)高齡、合并糖尿病或腦梗死及具有相關(guān)家族疾病史患者。Baeza等[13]報道，以7視野30°立體照相結(jié)果為比較標(biāo)準(zhǔn)，單視野情況下，免散瞳眼底照相篩查威脅視力的網(wǎng)膜病變敏感性和特異性分別為67%、99%；免散瞳情況下，2個視野眼底照相篩查威脅視力的網(wǎng)膜病變敏感性、特異性分別為80%、99%，故其認(rèn)為免散瞳眼底照相篩查網(wǎng)膜病變具有較高的可靠性。而本研究以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔?，以熒光素眼底血管造影檢查分型為金標(biāo)準(zhǔn)，免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變的敏感性為83.33%，特異性為92.59%，Youden指數(shù)為0.78，Kappa值為0.81，為高度一致性。表明免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變靈敏度、準(zhǔn)確性高，是老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變優(yōu)化的篩查的方法。李彬彬等[14]的研究以輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變?yōu)榕R界，發(fā)現(xiàn)免散瞳眼底照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變敏感性為88.9%和94.4%，Youden指數(shù)為0.87，Kappa值為0.89，均顯著高于散瞳直接眼底鏡篩查結(jié)果，亦與本研究結(jié)果接近。

通過本研究檢查運用及結(jié)合相關(guān)臨床資料，總結(jié)眼底照相眼病篩查老年眼底病的優(yōu)勢較多，主要包括[15]：檢查范圍廣，視野范圍最大可達53 °，可連續(xù)拍攝眼底不同區(qū)域，從而減少誤診、漏診的概率；檢查過程中無需使用散瞳劑散瞳藥物誘發(fā)的危險(可致過敏、青光眼及散瞳分泌物交叉感染)，且檢查不需造影劑，極大減輕臟器損傷，尤其適合耐受度低的老年患者；可獲得客觀、可存儲的便于傳輸?shù)膱D像，患者可直觀自己的眼底病變，有助于健康宣教；檢查費用較低，無需藥物費用，患者容易接受，因此可大范圍開展等。綜上所述，免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年眼底對老年眼底病的臨床篩查有重要價值。

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