岳建中,龔一波
(陜西省漢中市中心醫(yī)院眼科,陜西 漢中 723000)
近年來,隨著我國人民生活水平的提高和生活方式的變化,眼底病患病率較以往明顯增加。在西方發(fā)達國家,眼底病尤其是糖尿病性視網(wǎng)膜病變是患者失明的首要原因。在我國,眼底病多好發(fā)于眼底發(fā)育的嬰幼兒和機體免疫低下、易合并慢性疾病的老年患者,早期無明顯癥狀或癥狀較輕微,特別是視網(wǎng)膜疾病發(fā)病隱蔽,早期難以引起患者的重視,當(dāng)視力明顯下降時,眼底疾病或病變極有可能已進入增殖期病變,此時視力損害難以逆轉(zhuǎn),最終可致盲[1,2]。因此,早期準(zhǔn)確篩查眼底病是降低其致盲率尤其是改善老年患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),且國際上對老年眼底病篩查的必要性已達成共識,然而采用何種篩查方法具有準(zhǔn)確性更高、更安全尚未有一致性意見[3]。本文探討免散瞳數(shù)碼眼底照相在老年眼底病中的篩查價值,以期為臨床早期開展老年眼底病篩查提供參考。
1.1一般資料選取2016年6月至2017年6月我院行體檢或視力檢查的200例可疑眼底病老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60~80歲,均無相關(guān)檢查禁忌證,均行無免散瞳數(shù)碼眼底照相檢查和熒光素眼底血管造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能障礙,伴先天性缺血性心臟病、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病,合并嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁(白內(nèi)障、角膜白斑、玻璃體混濁等)、瞳孔粘連及因房角狹窄、前房較淺等眼壓上升,既往有眼底激光或手術(shù)史及因各種原因無法進行相關(guān)眼底檢查。其中男113例(56.50%),女87例(43.50%),年齡60~79歲[(68.81±5.21)歲],其中合并糖尿病61例、高血壓36例、腦梗死36例、高脂血癥14例,具有視網(wǎng)膜血管性病變家族史34例、青光眼家族史18例?;颊邔Υ藘身棛z查的目的和意義知情了解并自愿接受檢查和參與本研究,病歷與隨訪資料完整,本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2檢查儀器與方法
1.2.1檢查儀器 ①造影和免散瞳一體機(型號:FVC-50),福州福達光電設(shè)備有限公司,檢查使用主要技術(shù)參數(shù):照相數(shù)碼內(nèi)置式彩色感應(yīng)器像素1200萬,最大視野范圍53°,免散瞳瞳孔拍攝直徑最小3.5 mm;紅外光光源、工作距離40 mm,雙圓點輔助對位對焦系統(tǒng);配合重慶康華瑞明科技有限公司配套圖像系統(tǒng)軟件處理和調(diào)節(jié)對比度、色彩及測定病灶的長度、面積等。②彩色眼底熒光血管造影機,產(chǎn)自日本佳能株式會社。
1.2.2免散瞳數(shù)碼眼底照相檢查 由同一經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)眼科醫(yī)師對每例患者進行免散瞳數(shù)碼眼底照相,期間行單眼拍攝,每拍攝一次,囑患者閉目休息10 s,1 min后拍攝另一眼;拍攝時每眼進行多部位視野照相,拍攝一至數(shù)張60°視野眼底照片;拍攝完成后對采集的圖片進行眼底照相拼圖并進行評估閱讀,對瞳孔過小、圖像不清晰的患者進行補拍散瞳后眼底照相。
1.2.3熒光素眼底血管造影檢查 充分散大瞳孔,行熒光素鈉過敏試驗確認(rèn)無過敏者,5 s內(nèi)快速肘靜脈注入3 ml熒光素鈉,注射后8 s或可見血管即將充盈時開始連續(xù)拍攝,行單眼拍攝,連續(xù)交替雙眼,靜脈全充盈1 min后改為間斷拍攝,拍攝主要為眼底后極部及周邊部視網(wǎng)膜,全程約15 min。
1.3篩查標(biāo)準(zhǔn)①糖尿病性視網(wǎng)膜病變篩查參考2002年國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分型標(biāo)準(zhǔn)[4],非增殖性視網(wǎng)膜病變:僅見微動脈瘤為輕度;中度介于輕度和重度病變之間;4個象限內(nèi)可見20處以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血或至少2個象限可見視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變或至少1個象限可見明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常為重度;增殖性視網(wǎng)膜病變:明顯的新生血管形成,視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血;②青光眼篩查以眼底像視盤杯盤比(C/D)≥0.6或存在上或下方盤沿變窄及相應(yīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損為標(biāo)準(zhǔn)[5]。③年齡相關(guān)性黃斑變性及其他黃斑部病變篩查參考中華醫(yī)學(xué)會全國眼底病學(xué)組推薦的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6];④其他眼底病篩查標(biāo)準(zhǔn)參考張承芬主編的《眼底病學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
1.4觀察指標(biāo)①統(tǒng)計200例老年患者眼底病篩查結(jié)果,包括篩查眼底病類型分布、篩查準(zhǔn)確率及漏診、誤診情況;②分析篩查的老年眼底病與年齡、相關(guān)疾病、家族史的相關(guān)性;③以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔詿晒馑匮鄣籽茉煊皺z查分型為金標(biāo)準(zhǔn)(以輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變?yōu)榕R界),統(tǒng)計免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查的敏感性和特異性等。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1眼底病篩查結(jié)果200例患者共篩選出8種眼底病和116例(58.00%)眼底病患者,其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變例數(shù)最多,其次為視網(wǎng)膜動脈硬化、年齡相關(guān)性黃斑變性。以熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動脈硬化、年齡相關(guān)性黃斑變性篩查準(zhǔn)確率依次為100%、96.00%、94.74%,共計漏診4例(3.23%),誤診2例(1.61%),見表1。
表1 200例老年患者眼底病篩查結(jié)果
2.2相關(guān)資料分析對比120例老年眼底病患者與80例非眼底病者的臨床資料,年齡>65歲、糖尿病、腦梗死及具有視網(wǎng)膜血管性病變家族史、青光眼家族史的老年眼底病患者比例顯著高于非眼底病者(P< 0.05),見表2。
表2 老年眼底病患者相關(guān)資料分析結(jié)果 [n(%)]
2.3免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查結(jié)果由表3可知,免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變的敏感性為83.33%,特異性為95.24%,Youden指數(shù)為0.78,Kappa值為0.81。
表3 55例老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變的免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查結(jié)果 (n)
免散瞳眼底照相技術(shù)是近些年快速發(fā)展的檢查眼底疾病的技術(shù),目前已逐步廣泛應(yīng)用于臨床。近年來臨床大量薈萃分析提出免散瞳數(shù)碼眼底照相在眼底病的臨床篩查中具有重要作用,且適合不同年齡段患者的臨床檢查。如李諧等[8]的相關(guān)報道論證了高光譜免散瞳眼底照相機測量結(jié)果具有可靠性,眼底照片上可清晰的顯示特征性視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜解剖結(jié)構(gòu)及病變,且具有較高的安全性。羅俊等[9]的臨床實驗表明免散瞳眼底照相技術(shù)不需要使用藥物散瞳,學(xué)齡前兒童易于接受,檢查時依從性好,圖像即刻顯示、直觀、清晰度高。熒光素眼底血管造影為臨床臨床篩選和診斷眼底病的金標(biāo)準(zhǔn),但其在具體檢查過程中需使用散瞳劑等藥物,對機體損傷大,患者多會出現(xiàn)嘔吐癥狀,且具有較多的禁忌證,尤其是嬰幼兒或老年患者可能難以耐受。本研究通過以熒光素眼底血管造影篩查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),分析免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查應(yīng)用價值,結(jié)果200例患者共篩選出8種眼底病和116例眼底病患者,其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變例數(shù)最多,其次為視網(wǎng)膜動脈硬化和年齡相關(guān)性黃斑變性,提示臨床對老年眼底病的篩選應(yīng)主要以上述三種類型為主。以熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),三種常見眼底病糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動脈硬化、年齡相關(guān)性黃斑變性篩查準(zhǔn)確率依次為100%、96.00%、94.74%,共計漏診4例(3.23%),誤診2例(1.61%),表明免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年眼底病準(zhǔn)確率高,誤診和漏診概率較小。同時,老年眼底病以糖尿病性視網(wǎng)膜病變例數(shù)占比45.83%顯著較高,其次為視網(wǎng)膜動脈硬化、年齡相關(guān)性黃斑變性,提示免散瞳數(shù)碼眼底照相技術(shù)篩查眼底病符合率較高,可直觀篩選眼底病的不同類型。而蘇明等[10]的臨床分析也證實了此結(jié)論。
另外,本研究結(jié)果顯示老年眼底病患者年齡>65歲、糖尿病、腦梗死、視網(wǎng)膜血管性病變家族史及青光眼家族史占比顯著高于非眼底病者。提示老年眼底病的發(fā)生與高齡、糖尿病腦梗死、視網(wǎng)膜血管性病變家族史及青光眼家族史具有一定的相關(guān)性。陳婷等[11]和安剛等[12]的臨床研究證實了眼底病與腦梗死、視網(wǎng)膜血管性病變家族史、青光眼家族史、年齡、糖尿病或血糖血脂異常具有顯著的相關(guān)性。故提示臨床應(yīng)積極干預(yù)高齡、合并糖尿病或腦梗死及具有相關(guān)家族疾病史患者。Baeza等[13]報道,以7視野30°立體照相結(jié)果為比較標(biāo)準(zhǔn),單視野情況下,免散瞳眼底照相篩查威脅視力的網(wǎng)膜病變敏感性和特異性分別為67%、99%;免散瞳情況下,2個視野眼底照相篩查威脅視力的網(wǎng)膜病變敏感性、特異性分別為80%、99%,故其認(rèn)為免散瞳眼底照相篩查網(wǎng)膜病變具有較高的可靠性。而本研究以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔?,以熒光素眼底血管造影檢查分型為金標(biāo)準(zhǔn),免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變的敏感性為83.33%,特異性為92.59%,Youden指數(shù)為0.78,Kappa值為0.81,為高度一致性。表明免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變靈敏度、準(zhǔn)確性高,是老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變優(yōu)化的篩查的方法。李彬彬等[14]的研究以輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變?yōu)榕R界,發(fā)現(xiàn)免散瞳眼底照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變敏感性為88.9%和94.4%,Youden指數(shù)為0.87,Kappa值為0.89,均顯著高于散瞳直接眼底鏡篩查結(jié)果,亦與本研究結(jié)果接近。
通過本研究檢查運用及結(jié)合相關(guān)臨床資料,總結(jié)眼底照相眼病篩查老年眼底病的優(yōu)勢較多,主要包括[15]:檢查范圍廣,視野范圍最大可達53 °,可連續(xù)拍攝眼底不同區(qū)域,從而減少誤診、漏診的概率;檢查過程中無需使用散瞳劑散瞳藥物誘發(fā)的危險(可致過敏、青光眼及散瞳分泌物交叉感染),且檢查不需造影劑,極大減輕臟器損傷,尤其適合耐受度低的老年患者;可獲得客觀、可存儲的便于傳輸?shù)膱D像,患者可直觀自己的眼底病變,有助于健康宣教;檢查費用較低,無需藥物費用,患者容易接受,因此可大范圍開展等。綜上所述,免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查老年眼底對老年眼底病的臨床篩查有重要價值。
[1] 蘇世芳,劉奉鳳.眼底照相在艾滋病眼底病變檢查中的意義[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(14):1978-1979.
[2] 羅俊,郭燕,熊師,等.嬰幼兒眼底滲出樣改變489例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(7):1316-1320.
[3] 李占峰,李志清,劉巨平,等.免散瞳超廣角成像系統(tǒng)與免散瞳兩個視野45°數(shù)碼成像系統(tǒng)對糖尿病視網(wǎng)膜病變快速篩查結(jié)果的評估[J].中華眼底病雜志,2016,32(3):243-247.
[4] Wilkinson CP,F(xiàn)erris FL,Klein RE,et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J].Ophthalmology,2003,110(9):1677-1682.
[5] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組.老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼科雜志,1987,23(3):封3.
[6] 韓毳,徐青,劉寧,等.北京市兩個街道50歲以上居民免散瞳眼底照相篩查眼底病的初步研究[J].眼科,2013,22(4):230-233.
[7] 張承芬.眼底病學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:338.
[8] 李諧,鄒海東,汪楓樺,等.改進制作的高光譜免散瞳眼底照相機在眼底病患者臨床初步應(yīng)用驗證研究[J].中華眼底病雜志,2012,28(5):485-488.
[9] 羅俊,譚藝蘭,杜芬,等.免散瞳眼底照相技術(shù)在學(xué)齡前兒童眼底病篩查中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2014,14(6):1179-1180.
[10]蘇明.免散瞳彩色數(shù)字眼底照相技術(shù)在眼底病篩查中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(13):104-105.
[11]陳婷,單廣良,馬瑾,等.非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變臨床特征及危險因素分析[J].中華眼底病雜志,2015,31(6):524-527.
[12]安剛,胡明林.2型糖尿病并發(fā)眼底病的危險因素分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(17):2281-2282.
[13]BaezaM,Orozco-Beltrán D,Gil-Guillen VF,et al.Screening for sight threatening diabetic retinopathy using non-mydriatic retinal camera in a primary care setting:to dilate or not to dilate[J].Int J Clin Pract,2009,63(3):433-438.
[14]李彬彬,曾敏,胡莉群,等.單視野免散瞳數(shù)碼眼底照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感性和特異性[J].國際眼科雜志,2013,13(7):1334-1337.
[15]廖燕,崔紅,陳超麗,等.免散瞳眼底照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(18):3405-3406.