丁秀麗

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州313000）

目前，提早終止妊娠的方式主要有引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩種。相對(duì)于剖宮產(chǎn)，陰道引產(chǎn)可明顯減少母嬰并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)[1]。宮頸成熟是引產(chǎn)取得成功的先決條件。本文中COOK宮頸擴(kuò)張球囊（以下簡(jiǎn)稱“COOK球囊”）采用機(jī)械性增加壓力的方式促進(jìn)宮頸成熟、增加宮頸評(píng)分，從而提高引產(chǎn)的成功率，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2016年10月在本院因妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期高血壓疾病、過(guò)期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、羊水過(guò)少、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（ICP）等不適合繼續(xù)待產(chǎn)且未臨產(chǎn)的孕婦，使用COOK球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的480例為COOK組。孕婦入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦；（2）胎位正常（單胎、頭位）；（3）足月妊娠（37～41+6孕周）；（4） 宮頸Bishop評(píng)分＜6分；非胎膜早破、非瘢痕子宮、非胎兒畸形引產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除頭盆不稱、骨軟產(chǎn)道異常、前置胎盤、胎兒窘迫等陰道分娩禁忌證；（2）引產(chǎn)前查白帶常規(guī)，排除陰道炎性疾病。另外，選取同期自愿采用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)的孕婦268例作為對(duì)照組。兩組孕婦年齡、孕齡、宮頸Bishop評(píng)分及引產(chǎn)指征差異上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料及引產(chǎn)指征比較

1.2 方法 促宮頸成熟雙球囊導(dǎo)管 （美國(guó)庫(kù)克公司，COOK，產(chǎn)品型號(hào) J-CRB-184000），紅色端為子宮球囊導(dǎo)管，標(biāo)有“U”，綠色端為陰道球囊導(dǎo)管，標(biāo)有“V”。COOK組：前一晚8點(diǎn)按球囊放置操作常規(guī)，分別依次經(jīng)U、V端注入生理鹽水80mL，固定導(dǎo)管。孕婦活動(dòng)不受影響。放置后如有球囊自行脫落、規(guī)律宮縮、胎膜早破、胎兒窘迫、陰道流血多等自覺癥狀，則隨時(shí)取出。放置后如無(wú)自覺癥狀，則放置12小時(shí)取出，進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分并人工破膜，觀察宮縮、羊水、胎心等情況，半小時(shí)未臨產(chǎn)者聯(lián)合使用縮宮素，人工破膜超過(guò)48小時(shí)仍無(wú)規(guī)則宮縮則診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)照組：宮頸Bishop評(píng)分后行縮宮素引產(chǎn)，引產(chǎn)12小時(shí)再行宮頸Bishop評(píng)分，引產(chǎn)48小時(shí)如無(wú)規(guī)則宮縮，則第三天結(jié)合人工破膜，引產(chǎn)72小時(shí)仍未臨產(chǎn)者診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)終止妊娠。在引產(chǎn)過(guò)程中如果出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況則隨時(shí)停止靜脈滴注縮宮素并積極處理[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組宮頸Bishop評(píng)分及陰道分娩情況，以及在引產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)道裂傷等，并發(fā)癥診斷依據(jù)為《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 宮頸Bishop評(píng)分及陰道分娩情況 引產(chǎn)前，兩組宮頸Bishop評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），引產(chǎn)后COOK組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰道分娩率COOK組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組宮頸Bishop評(píng)分

2.2 引產(chǎn)并發(fā)癥 COOK組1例COOK宮頸擴(kuò)張球囊放置3小時(shí)后突然出現(xiàn)陰道出血80mL，孕婦出現(xiàn)持續(xù)性下腹脹痛，胎心監(jiān)護(hù)有減速，考慮為胎盤早剝，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見胎盤早剝面積約1/6，新生兒預(yù)后良好。兩組引產(chǎn)并發(fā)癥比較，僅絨毛膜羊膜炎發(fā)生率COOK組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組引產(chǎn)并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率一直居高不下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，浙江省2014年的剖宮產(chǎn)率為55%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織推薦的15%。WHO對(duì)亞洲的調(diào)查顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，為世界之最[2]。改善宮頸成熟條件、提高引產(chǎn)成功率是降低剖宮產(chǎn)率、減少母嬰危害有效且必需的手段。

美國(guó)醫(yī)生Atad在1996年發(fā)明了宮頸擴(kuò)張球囊，后經(jīng)美國(guó)COOK公司改進(jìn)后投入臨床使用。目前，美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）已正式將其納入引產(chǎn)指南加以推廣[4]，在美國(guó)已得到廣泛應(yīng)用。COOK宮頸擴(kuò)張球囊的原理[3]是采用機(jī)械系的壓力，持續(xù)穩(wěn)定溫和地?cái)U(kuò)張宮頸，使宮頸管縮短、變軟，同時(shí)遠(yuǎn)端球囊貼近宮頸內(nèi)口導(dǎo)致蛻膜分離，從而促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素分泌，誘發(fā)宮縮，達(dá)到引產(chǎn)目的[5]。宮頸成熟是引產(chǎn)取得成功的先決條件，目前最常用的為Bishop評(píng)分，具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)為宮頸長(zhǎng)度、質(zhì)地、位置、擴(kuò)張程度、先露高低評(píng)分。評(píng)分≥6分視為成熟，宮頸評(píng)分越高，引產(chǎn)的成功率越大，宮頸評(píng)分7～9分，引產(chǎn)成功率可以達(dá)到80%，4～6分引產(chǎn)成功率僅為50%。小劑量縮宮素靜脈滴注促進(jìn)宮頸成熟雖然是最常用的引產(chǎn)方法，但縮宮素受體在未成熟宮頸中的分布很少，對(duì)宮頸的直接作用小，促進(jìn)子宮頸成熟的效果不理想[6-7]，縮宮素引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)較多。

本文COOK組COOK球囊取出時(shí)宮頸Bishop評(píng)分高于對(duì)照組催產(chǎn)素引產(chǎn)12小時(shí) （P＜0.05），說(shuō)明COOK組宮頸成熟度改善明顯；陰道分娩率COOK組 （79.5%）顯著高于對(duì)照組 （61.9%）（P＜0.05）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，國(guó)外應(yīng)用機(jī)械性原理擴(kuò)張宮頸改善宮頸成熟度用于足月妊娠已有很多年，并且積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，安全有效。在國(guó)內(nèi)這幾年也已經(jīng)廣泛推廣使用。不良反應(yīng)方面，兩組間產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、產(chǎn)道裂傷率、胎盤早剝率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。COOK組有 1例孕婦COOK宮頸擴(kuò)張球囊放置后3小時(shí)突然陰道出血約80mL，孕婦有持續(xù)性下腹脹痛，胎心監(jiān)護(hù)提示有減速，最低至90次/min，B超提示胎盤邊緣可見液性暗區(qū)，考慮為胎盤早剝行緊急手術(shù)，術(shù)中見早剝面積約1/6，因手術(shù)及時(shí)，新生兒預(yù)后好，術(shù)中出血少。但是COOK組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為8.1%，高于對(duì)照組 5.2%（P＜0.05）。COOK組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、產(chǎn)道裂傷率與對(duì)照組比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

目前，藥物性引產(chǎn)主要有縮宮素引產(chǎn)及陰道穹窿放置控釋地諾前列酮栓兩種。控釋地諾前列酮栓放置后能有效改善宮頸評(píng)分，自然臨產(chǎn)率高，但子宮過(guò)度刺激、新生兒窒息率、產(chǎn)道裂傷率的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高，難產(chǎn)率增加。單純縮宮素引產(chǎn)，宮頸成熟度改善不明顯，產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，不易被產(chǎn)婦接受，從而增加了剖宮產(chǎn)率。本文入選孕婦均為需要通過(guò)引產(chǎn)提早終止妊娠的患者，常伴有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、過(guò)期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、羊水過(guò)少等合并癥，無(wú)論胎兒及孕婦都不易耐受過(guò)強(qiáng)過(guò)久的宮縮[10]，崔金暉等[11]研究顯示，宮頸擴(kuò)張球囊與控釋地諾前列酮栓促宮頸成熟效果相似。宮頸擴(kuò)張球囊作為機(jī)械性促宮頸成熟方法，較少引起子宮過(guò)度刺激或強(qiáng)直宮縮，減少胎兒窘迫發(fā)生，從而降低難產(chǎn)率。張穎等[12]研究證實(shí)宮頸擴(kuò)張球囊是一種溫和的、較為安全的引產(chǎn)方法。楊霄等[13]報(bào)道COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟引產(chǎn)與單獨(dú)使用縮宮素引產(chǎn)相比，產(chǎn)婦宮頸裂傷及陰道血腫發(fā)生率及圍生兒不良結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本文放置COOK球囊者明顯改善了其宮頸成熟度，提高了陰道分娩成功率。COOK組有39例發(fā)生了絨毛膜羊膜炎，明顯高于對(duì)照組，感染發(fā)生的原因與經(jīng)陰道放置COOK球囊時(shí)無(wú)菌操作的規(guī)范性、放置前陰道清潔度及人工破膜時(shí)間長(zhǎng)短等均有關(guān)，所以在推廣運(yùn)用COOK球囊同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意徹底消毒陰道和宮頸，完善白帶常規(guī)檢查，如有陰道炎應(yīng)先進(jìn)行治療，人工破膜時(shí)間長(zhǎng)的孕婦及時(shí)給予抗菌藥物以預(yù)防感染。