曾浪清 陳云豐 曾路路 蔣煜文 喻偉 詹鵬

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，約占所有骨折的5%，且常合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折。然而單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折（isolated greater tuberosity fracture，IGTF）在臨床上則相對(duì)少見，IGTF約占肱骨近端骨折的11%～19%［1-3］，其中盂肱關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折約占15%～30%［1-2］。相比其他肱骨近端骨折，IGTF具有年齡較輕，男性患者比例高，常合并盂肱關(guān)節(jié)脫位及肩袖損傷等特點(diǎn)［1］。由于IGTF在解剖、損傷機(jī)制、骨折分型及治療原則和治療方法等方面均具有其獨(dú)特性，近年來國內(nèi)、外學(xué)者對(duì)該損傷進(jìn)行了大量研究。本文針對(duì)IGTF的解剖、損傷機(jī)制及骨折分型、臨床診斷和治療進(jìn)展等方面作一綜述。

一、肱骨大結(jié)節(jié)解剖學(xué)

肱骨大結(jié)節(jié)為肱骨頭外側(cè)的突起結(jié)構(gòu)，其頂點(diǎn)較肱骨頭頂點(diǎn)低6～8 mm。包括上、中、下三個(gè)面，分別位于大結(jié)節(jié)頂部、后上及后下方，且分別有岡上肌、岡下肌及小圓肌肌腱附著［4］。與過去的認(rèn)識(shí)稍有不同，Mochizuki等［5］的研究表明岡上肌肌腱止點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)上表面的前內(nèi)側(cè)，有時(shí)還包括小節(jié)結(jié)最近端的一部分；岡下肌肌腱止點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)上表面的前外側(cè)及整個(gè)大結(jié)節(jié)中面部分。肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)，岡上肌與岡下肌上半部分的收縮力使大結(jié)節(jié)向上移位，而岡下肌下半部分與小圓肌收縮力使大結(jié)節(jié)向后移位。對(duì)上述結(jié)構(gòu)的了解，有助于我們?cè)u(píng)估骨折損傷機(jī)制和指導(dǎo)術(shù)中骨折塊的復(fù)位。

肱骨頭的血供來源于旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈的分支。2010年，Hettrich等［6］的解剖學(xué)研究認(rèn)為肱骨頭的血供主要來源于旋肱后動(dòng)脈分支（占64%）、其次為旋肱前動(dòng)脈（占36%）。然而，2012年Maritsa等［7］的解剖學(xué)研究結(jié)論卻相反，作者發(fā)現(xiàn)肱骨近端前半部分及大部分后半部分的血供來源于旋肱前動(dòng)脈的終末支——弓狀動(dòng)脈，弓狀動(dòng)脈的分支經(jīng)過岡上肌、肩胛下肌止點(diǎn)進(jìn)入肱骨頭，旋肱后動(dòng)脈分支則經(jīng)過岡下肌、小圓肌止點(diǎn)進(jìn)入肱骨頭。目前，尚無證據(jù)表明IGTF會(huì)引起肱骨頭血供障礙。

IGTF常并發(fā)外周神經(jīng)損傷，尤其是合并盂肱關(guān)節(jié)脫位的骨折［8］。神經(jīng)損傷多為牽拉傷，大多數(shù)患者在傷后數(shù)月內(nèi)恢復(fù)［8］。其中腋神經(jīng)從臂叢后束發(fā)出，穿過四邊孔、繞肱骨外科頸橫向走行于三角肌深面，距肩峰下約6.3 cm、大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約3.5 cm［9］，是最常見外傷性或醫(yī)源性神經(jīng)損傷。這提醒我們?cè)谛g(shù)中操作時(shí)需注意保護(hù)該神經(jīng)，避免醫(yī)源性損傷。

二、損傷機(jī)制及骨折分型

目前比較公認(rèn)的IGTF的損傷機(jī)制：①肩袖肌收縮、牽拉導(dǎo)致撕脫性損傷，骨折向上或后上方移位；②向下的直接暴力，或外傷時(shí)上肢極度外展、大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊導(dǎo)致的壓縮性骨折（骨折向下移位），Bahrs等［10］的研究發(fā)現(xiàn)多達(dá)25.2%的IGTF移位為向下移位；③盂肱關(guān)節(jié)前脫位時(shí)盂緣的剪切力導(dǎo)致大結(jié)節(jié)骨折［10-11］。由于肩關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜、活動(dòng)范圍大，患者受傷瞬間可能同時(shí)有肩袖的緊張收縮、骨性結(jié)構(gòu)的撞擊等多種暴力參與。因此其具體損傷可能由上述多個(gè)因素共同起作用，而非單一的損傷機(jī)制所致。

目前，臨床常用的肱骨近端骨折分型包括Neer分型及AO分型。根據(jù)Neer分型，移位＜1 cm的IGTF屬一部分骨折，移位≥1 cm或成角≥45°的IGTF屬二部分骨折（包括合并盂肱關(guān)節(jié)脫位的骨折）。根據(jù)AO分型，IGTF屬于11A1型，進(jìn)一步細(xì)分11A1.1（移位＜5 mm）、11A1.2（移位≥5 mm）、11A1.3（合并盂肱關(guān)節(jié)脫位）。上述骨折分型均基于骨折的形態(tài)和移位程度，且均非專門針對(duì)IGTF的分型，對(duì)理解其損傷機(jī)制、指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后的價(jià)值較為有限。Mutch等［12］于2014年總結(jié)了199例IGTF、其中55例（28%）合并盂肱關(guān)節(jié)脫位，并根據(jù)IGTF的損傷機(jī)制提出了新的骨折分型：I型為撕脫型骨折（占39%，77例），因肩袖肌的收縮暴力所致，骨折塊較小、骨折線水平；II型為劈裂型骨折（占41%，81例），因盂肱關(guān)節(jié)脫位或半脫位時(shí)關(guān)節(jié)盂前緣的撞擊所致，骨折塊較大、骨折線垂直；III型為壓縮型骨折（占20%，41例），因盂肱關(guān)節(jié)前下方脫位時(shí)關(guān)節(jié)盂下緣的撞擊或肩部極度外展時(shí)肩峰的撞擊所致，骨折向下移位、或伴有塌陷。其中III型骨折合并盂肱關(guān)節(jié)脫位的比例為46%（19/41），明顯高于I型（21%）和II型（25%）骨折；III型骨折移位＞5 mm的比例為7%（3/41），明顯低于I型（35%）和II型（38%）骨折；III型骨折采取手術(shù)治療的比例為7%，明顯低于I型（20%）和II型（28%）骨折。Mutch等［12］認(rèn)為對(duì)于骨折塊較大的劈裂型骨折較適宜采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療，而對(duì)于骨折塊較小的撕脫性骨折則更適合采用張力帶內(nèi)固定治療。該分型系統(tǒng)對(duì)理解IGTF的損傷機(jī)制及指導(dǎo)臨床治療更為實(shí)用，但仍需大樣本、多中心的臨床對(duì)照研究結(jié)果來支持。

三、臨床診斷

1.臨床檢查: 當(dāng)患者因肩部外傷就診時(shí)，首先應(yīng)詳細(xì)采集病史以明確患者既往病史和受傷機(jī)制?；技缰饕R床表現(xiàn)是腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，有時(shí)可見瘀斑，伴盂肱關(guān)節(jié)脫位的骨折還有方肩畸形等。此外還需著重排除是否合并腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及重要血管的損傷。其中腋神經(jīng)損傷是最常見的合并傷，腋神經(jīng)損傷可通過評(píng)估三角肌的等長收縮和其外側(cè)區(qū)的皮膚感覺功能來判斷。如果腋神經(jīng)損傷3～6周仍未恢復(fù)，則有必要進(jìn)行肌電圖檢查［11］。合并血管損傷較為罕見，但由于肩部側(cè)支循環(huán)豐富，外周動(dòng)脈搏動(dòng)并不能排除肱動(dòng)脈損傷，需要結(jié)合患肢是否存在感覺障礙、蒼白或紫紺、血腫等其他體征來綜合判斷，必要時(shí)進(jìn)一步行多普勒超聲或血管造影檢查［11］。

2.影像學(xué)檢查:常規(guī)的影像學(xué)檢查是拍攝肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片（包括盂肱關(guān)節(jié)前后位、肩胛骨“Y”位及腋位片），但骨折移位情況往往在外旋位肩關(guān)節(jié)正位X線片更明顯［13-14］，而向后移位則在肩胛骨“Y”位X線片更明顯［11］。CT檢查對(duì)骨折的形態(tài)、移位程度及合并隱匿性骨折等情況更能準(zhǔn)確地評(píng)估，更有助于術(shù)前計(jì)劃，故目前應(yīng)用越來越多。此外對(duì)于合并脫位、或肩關(guān)節(jié)正位X線片表現(xiàn)為“向下移位”的骨折，合并隱匿性肱骨解剖頸或外科頸骨折的比例較高，建議常規(guī)進(jìn)行CT檢查。Atoun等［15］的研究發(fā)現(xiàn)19例IGTF合并盂肱關(guān)節(jié)脫位的患者急診鎮(zhèn)靜下進(jìn)行手法閉合復(fù)位，復(fù)位后有5例出現(xiàn)醫(yī)源性肱骨解剖頸骨折。吳劍宏等［16］對(duì)24例肩關(guān)節(jié)正位X線片表現(xiàn)為“向下移位”的肱骨大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行分析及CT檢查發(fā)現(xiàn)：10例患者肩關(guān)節(jié)正位X線片上發(fā)現(xiàn)輕微移位的肱骨解剖頸骨折，而CT檢查卻發(fā)現(xiàn)多達(dá)23例患者存在肱骨解剖頸骨折；作者認(rèn)為此類骨折容易漏診輕微移位的解剖頸骨折，實(shí)為外翻壓縮性肱骨近端骨折（AO分型11B1.1型），并非IGTF。MRI非常規(guī)檢查，但對(duì)于評(píng)估隱匿性骨折、非移位骨折或合并肩袖損傷較有意義。超聲檢查方便靈活、便宜，最大優(yōu)勢(shì)在于可動(dòng)態(tài)下評(píng)估肩峰下撞擊及肩袖損傷，也可評(píng)估血流、肩袖脂肪變性或萎縮［17］，尤其適用于陳舊性損傷。

3.關(guān)節(jié)鏡檢查: 肩關(guān)節(jié)鏡不僅可以鏡下準(zhǔn)確地判斷傷情，還可以同時(shí)治療骨折、合并的肩袖及關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷。對(duì)于無移位或輕度移位的骨折，非手術(shù)治療5～6個(gè)月后仍殘留患肩疼痛及僵硬的患者需要進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查或治療［18-19］。Kim等［19］的研究總結(jié)了23例此類患者，MRI造影檢查僅11例患者有肩袖損傷的陽性表現(xiàn)，而術(shù)中鏡下卻發(fā)現(xiàn)23例患者均存在骨折部位、肩袖肌止點(diǎn)的部分撕裂。

四、臨床治療

（一）非手術(shù)治療

無移位、輕度移位（＜5 mm）的IGTF采用非手術(shù)治療，患肩早期制動(dòng)2～3周、之后進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)、6周后進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)及逐步力量鍛煉，能取得良好的臨床療效。Platzer等［20］采用非手術(shù)治療135例移位＜5 mm的IGTF患者，平均隨訪3.7（2～20）年，97 %的患者功能恢復(fù)良好；作者發(fā)現(xiàn)移位3～5 mm的患者較移位＜3 mm患者功能略差，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且合并盂肱關(guān)節(jié)脫位對(duì)功能恢復(fù)并無影響；女性患者功能恢復(fù)優(yōu)于男性患者，年輕患者功能恢復(fù)優(yōu)于老年患者。Rath等［21］回顧性分析69例非手術(shù)治療、移位＜3 mm 的IGTF患者，平均隨訪31（26～41）個(gè)月；作者發(fā)現(xiàn)患肩疼痛及活動(dòng)受限平均持續(xù)8.1個(gè)月，但所有患者均獲得良好的恢復(fù)、末次隨訪時(shí)平均Constant評(píng)分為95分。Rouleau等［17］回顧性分析43例、非手術(shù)治療的IGTF患者，骨折移位平均為2.2 mm（-9～22mm）、平均隨訪2.4（0.8～6.8）年；作者采用超聲評(píng)估肩袖、肩峰下撞擊等情況，發(fā)現(xiàn)16%的患者伴有全層肩袖撕裂、57%的患者合并肩峰下撞擊征，且大結(jié)節(jié)殘余移位程度、肩袖撕裂或萎縮與功能呈反比。非手術(shù)治療IGTF常見的并發(fā)癥為肩關(guān)節(jié)僵硬、肩峰下撞擊征［22］，大部分創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)僵硬患者可通過功能鍛煉、理療等非手術(shù)治療治愈［11］。對(duì)于遠(yuǎn)期殘留患肩疼痛、僵硬的患者，有必要進(jìn)行MRI或超聲檢查評(píng)估是否合并肩袖損傷或變性，部分患者需要進(jìn)一步行關(guān)節(jié)鏡下松解等治療［11］。

（二）手術(shù)治療

1.手術(shù)指征：手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位骨折、恢復(fù)肩袖的完整性及早期功能鍛煉，預(yù)防畸形愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬及疼痛、肩袖功能改變［11］。IGTF的手術(shù)指征存在爭(zhēng)議，1970年Neer主張對(duì)骨折移位＞1 cm的患者進(jìn)行手術(shù)治療［23］；Platzer等［24］的回顧性對(duì)照研究證實(shí)對(duì)于移位＞5 mm 的IGTF，手術(shù)治療患者的功能結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療的患者，因此作者建議采用手術(shù)治療移位＞5 mm 的IGTF；而Park等則建議對(duì)骨折移位＞5 mm 的年輕患者、移位＞3 mm的運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常需上舉肩關(guān)節(jié)的體力勞動(dòng)者進(jìn)行手術(shù)治療［25］。Bono等［26］的生物力學(xué)研究表明大結(jié)節(jié)的移位會(huì)改變肩關(guān)節(jié)外展肌力的平衡；作者發(fā)現(xiàn)外展0°～90°，大結(jié)節(jié)向上移位5 mm時(shí)、三角肌外展肌力增加16%，大結(jié)節(jié)向上移位10 mm時(shí)、三角肌外展肌力增加27%，大結(jié)節(jié)向上、后移位10 mm時(shí)、三角肌外展肌力增加29%。目前國內(nèi)、外學(xué)者較為公認(rèn)的手術(shù)指征為移位＞5 mm［27-30］。此外，手術(shù)治療還需綜合考慮骨折的形態(tài)、骨的質(zhì)量、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及患者的年齡、受傷前患肩的功能情況、合并傷等個(gè)體因素。

2.手術(shù)入路：IGTF的手術(shù)入路主要有3種：①傳統(tǒng)三角肌-胸大肌入路：該入路切口較大、難以顯露大結(jié)節(jié)后方，對(duì)于后上方移位的骨折，術(shù)中可通過牽拉穿過岡下肌及小圓肌肌腱止點(diǎn)的縫線或骨鉤間接復(fù)位骨折；②肩峰下經(jīng)三角肌入路：該入路需要在肩峰外取約4～5 cm縱行切口、縱行劈開三角肌顯露骨折部位，該入路能夠方便地顯露大結(jié)節(jié)前方及后方，當(dāng)骨折塊較大、需要顯露外科頸時(shí)，需注意解剖和保護(hù)腋神經(jīng)（約位于切口遠(yuǎn)端、三角肌深面）［11］；③經(jīng)皮或關(guān)節(jié)鏡下操作，手術(shù)創(chuàng)傷小、切口更美觀，對(duì)于合并盂緣骨折或小結(jié)節(jié)骨折等其他損傷，關(guān)節(jié)鏡具有可同時(shí)微創(chuàng)內(nèi)固定治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［31-32］。切開復(fù)位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍骨膜等組織，避免為了顯露骨折線而過多地解剖、剝離周圍組織，以減小對(duì)肱骨頭血供的破壞。

3.固定方式：IGTF的內(nèi)固定方式多樣，包括：肱骨近端解剖型鋼板或微型鋼板固定、松質(zhì)骨螺釘固定、鋼絲張力帶及縫線或錨釘縫合固定，尚無金標(biāo)準(zhǔn)。（1）松質(zhì)骨螺釘固定：松質(zhì)骨螺釘固定是治療IGTF的常用方式。對(duì)于骨折塊較大、且非粉碎的骨折，可采用閉合復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡輔助下、微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘固定（尤其適用于年輕、骨的質(zhì)量較好的患者）。對(duì)于骨折塊粉碎、骨質(zhì)疏松的患者，螺釘固定時(shí)存在較高的醫(yī)源性骨折風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)進(jìn)一步粉碎或移位［11］，因此應(yīng)避免單獨(dú)采用螺釘固定；對(duì)于此類骨折，可將螺釘與縫線相結(jié)合進(jìn)行固定（螺釘固定大的、主要骨折塊，縫線繞過螺釘尾部縫合固定小的、肩袖肌止點(diǎn)的骨折塊），或?qū)⒙葆斨糜诠钦劬€遠(yuǎn)端作為縫線的錨著點(diǎn)，進(jìn)一步采用縫線張力帶進(jìn)行固定。（2）經(jīng)骨縫線固定：經(jīng)骨強(qiáng)力縫線縫合固定是較為理想的固定方式［11］，對(duì)于骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折亦適用，且避免了金屬內(nèi)植物排異反應(yīng)及二期取出等問題?？p合技術(shù)多樣，如“8”字縫線張力帶、經(jīng)骨間斷縫合及經(jīng)骨“8”字縫合等等。術(shù)中應(yīng)避免切除肩袖肌止點(diǎn)的撕脫骨折塊，利于肩袖肌止點(diǎn)的愈合［33］。Dimakopoulos等［14］采用切開復(fù)位、5號(hào)愛惜邦不可吸收性縫線經(jīng)骨縫合固定34例伴盂肱關(guān)節(jié)脫位的IGTF患者，平均年齡52.8（18～84）歲、平均隨訪4.8（2～10）年、盂肱關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后骨折平均移位1.6（1.2～2.9）cm，其中16例伴肩袖縱向撕裂、3例伴岡上肌肌腱全層撕裂及2例岡下肌肌腱全層撕裂；末次隨訪時(shí)骨折殘留移位均＜3 mm，平均Constant評(píng)分88.4（40～100）分、優(yōu)良率為96.9%，無復(fù)發(fā)盂肱關(guān)節(jié)脫位。Platzer等［24］則采用切開復(fù)位經(jīng)骨縫線縫合固定治療30例、閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定治療22例IGTF，骨折移位均＞5 mm、平均隨訪5.5（2～11）年；末次隨訪時(shí)兩組患者Constant評(píng)分平均分別為87.2分、81.6分，切開復(fù)位縫線縫合固定的療效略優(yōu)。上述研究表明采用切開復(fù)位經(jīng)骨縫線縫合固定治療IGTF能夠取得良好的臨床療效。（3）鋼板螺釘固定：近年來鋼板螺釘內(nèi)固定逐漸被運(yùn)用于治療IGTF，具有可有效壓住骨折塊、應(yīng)力分布較廣及固定穩(wěn)定性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于劈裂型骨折。Gillespie等［34］與Park等［28］均采用肱骨近端鎖定鋼板（Zimmer公司）治療了11例IGTF，均取得了良好的臨床療效；但由于肱骨近端鎖定鋼板的體積較大且較厚、鋼板放置偏近端則容易導(dǎo)致肩峰下撞擊，遠(yuǎn)端置于肱骨外科頸及其下方，需要較大的切口、剝離多、創(chuàng)傷亦較大，因此此內(nèi)固定方式并非理想的選擇。而采用微型鋼板內(nèi)固定治療則彌補(bǔ)了肱骨近端鎖定鋼板創(chuàng)傷較大的問題，是近年來的研究熱點(diǎn)；微型鋼板體積小而薄、低切跡、可用2.4～2.7 mm螺釘固定小的骨折塊，能取得良好的臨床療效。陳強(qiáng)等［29］采用足部X形AO鎖定鋼板、經(jīng)三角肌前中束間隙入路治療19例IGTF，平均隨訪17.2個(gè)月、平均骨折愈合時(shí)間為9.4周，末次隨訪時(shí)Constant評(píng)分為（90.6f4.0）分、優(yōu)良率達(dá)94.7%；作者認(rèn)為該鋼板可更加有效地固定粉碎的IGTF，也適用于骨質(zhì)疏松性骨折。馬駿等［35］則采用Y形微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療6例IGTF，平均隨訪19.8個(gè)月，末次隨訪時(shí)Neer評(píng)分平均91.2（89～95）分。Popp等［27］則采用網(wǎng)格狀的Litos跟骨板修剪成適應(yīng)肱骨大結(jié)節(jié)外形的“Bamberg”鋼板、治療了10例IGTF患者，取得了良好的臨床療效，術(shù)后6個(gè)月Constant評(píng)分平均94.2（91～98）分。Bogdan等［36］則采用網(wǎng)格狀鋼板，修剪后用于治療IGTF。上述學(xué)者所用微型鋼板均非肱骨大結(jié)節(jié)解剖型鋼板，足部X形及Y形微型鎖定鋼板較窄、對(duì)大結(jié)節(jié)骨面的覆蓋有限，難于直接覆蓋、穩(wěn)定固定較為粉碎的IGTF；粉碎性IGTF合并岡上肌止點(diǎn)撕脫損傷的比例高達(dá)91%［28］，上述微型鋼板均無縫合孔，修復(fù)合并的肩袖肌止點(diǎn)損傷時(shí)，需在鋼板固定前將縫線穿過鋼板釘孔之間以利于縫線附著或者額外采用錨釘修復(fù)，術(shù)中操作不便。為了解決上述問題，上海第六人民醫(yī)院陳云豐教授在總結(jié)國人肱骨近端骨骼解剖形態(tài)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了一款新型的肱骨大結(jié)節(jié)解剖鋼板（圖1），該鋼板較薄、上緣低切跡設(shè)計(jì)呈斜形與肱骨大結(jié)節(jié)上緣的形態(tài)相匹配，且兼有縫合孔，利于術(shù)中克氏針定位或?yàn)榭p線提供附著點(diǎn)；雖然章偉等［37］的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明該鋼板固定IGTF具有良好的穩(wěn)定性，但是其臨床實(shí)用性及療效仍有待進(jìn)一步研究。（4）縫合錨釘固定：縫合錨釘治療IGTF可在有限切開或肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，尤其適用于撕脫型或合并肩袖撕裂的骨折。肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，但具有切口及創(chuàng)傷小、可同時(shí)治療合并的關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷、康復(fù)快及黏連發(fā)生更少等優(yōu)點(diǎn)。常用的縫合錨釘技術(shù)包括單排錨釘縫合［38］、雙排錨釘縫合、雙排錨釘橋式縫合［39-40］等，均能獲得良好的臨床療效；橋式縫合的縫線交織成網(wǎng)狀，能夠均勻?qū)⒐钦蹓K壓向骨床更有利于術(shù)后骨折塊復(fù)位的維持及愈合。2015年，McLaughlin-Symon等［41］介紹了一種新的錨釘縫合技術(shù)——Trapdoor技術(shù)：①骨折復(fù)位后，于大結(jié)節(jié)近端、肌腱骨交界處往肱骨頭擰入2枚帶Orthocord縫線的錨釘，②兩枚錨釘各取一根縫線打結(jié)、使之橫于大結(jié)節(jié)近端表面，形成一“橋式”結(jié)構(gòu)，為大結(jié)節(jié)近端提供支撐壓力，③再于大結(jié)節(jié)骨折線遠(yuǎn)端擰入Versalok固定錨釘（三個(gè)錨釘形成三角形結(jié)構(gòu)），將剩余縫線卡入固定錨釘、拉緊固定；作者隨訪發(fā)現(xiàn)，85%患者術(shù)后6個(gè)月即可達(dá)到與健側(cè)肩關(guān)節(jié)相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。Li等［42］于2017年介紹了一種新的、改良橋式縫合技術(shù)，即在常規(guī)雙排錨釘橋式縫合的基礎(chǔ)上，兩枚錨釘間取縫線打結(jié)、使之橫跨于大結(jié)節(jié)近端表面（類似Trapdoor技術(shù)），該技術(shù)優(yōu)勢(shì)是固定線對(duì)大結(jié)節(jié)的接觸和固定面積更大。（5）各種固定方式的生物力學(xué)研究：近年來國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)上述各種IGTF內(nèi)固定方式的穩(wěn)定性做了大量的生物力學(xué)研究。Braunstein等［43］對(duì)3組IGTF的尸體骨標(biāo)本（每組7例）進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試，分別采用鋼絲張力帶、2枚松質(zhì)骨螺釘及經(jīng)骨縫線固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)力學(xué)穩(wěn)定性依次為鋼絲張力帶、2枚松質(zhì)骨螺釘、經(jīng)骨縫線。Lin等［44］則通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較了雙排錨釘縫合、雙排錨釘橋式縫合及2枚松質(zhì)骨螺釘固定IGTF的力學(xué)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)兩種錨釘縫合技術(shù)在大結(jié)節(jié)移位3 mm、5 mm及內(nèi)固定失效載荷均明顯大于2枚松質(zhì)骨螺釘技術(shù)；雙排錨釘橋式縫合穩(wěn)定性略優(yōu)于雙排錨釘縫合，前者在大結(jié)節(jié)移位3 mm載荷明顯大于后者，但兩者在大結(jié)節(jié)移位5 mm及內(nèi)固定失效載荷方面無差異。章偉等［37］則通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較了大結(jié)節(jié)解剖鋼板、鋼絲張力帶及2枚松質(zhì)骨螺釘固定IGTF的力學(xué)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)固定穩(wěn)定性依次為大結(jié)節(jié)解剖鋼板、鋼絲張力帶、2枚松質(zhì)骨螺釘。鐘樹柵等［45］的生物力學(xué)研究則發(fā)現(xiàn)可吸收線縫線與雙錨釘縫線（均采用“8”字形固定）固定IGTF穩(wěn)定性相當(dāng)，均明顯優(yōu)于2枚松質(zhì)骨螺釘固定。Gaudelli等［46］針對(duì)劈裂型IGTF，比較了“8”字縫線張力帶、雙排錨釘橋式縫合及鎖定鋼板固定的力學(xué)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板固定的穩(wěn)定性最佳、其次為雙排錨釘橋式縫合固定、“8”字縫線張力帶最差。Brais等［47］則針對(duì)撕脫型IGTF，比較了“8”字縫線張力帶、雙排錨釘橋式縫合及經(jīng)骨縫線固定的力學(xué)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)雙排錨釘橋式縫合固定穩(wěn)定性略優(yōu)于經(jīng)骨縫線固定，但兩者均明顯優(yōu)于“8”字縫線張力帶固定。上述研究表明：對(duì)于IGTF，鋼板、雙錨釘縫合及鋼絲張力帶固定具有較佳的力學(xué)穩(wěn)定性，經(jīng)骨縫線固定力學(xué)穩(wěn)定性適中，而縫線張力帶及單純螺釘固定的力學(xué)穩(wěn)定性較弱。上述研究結(jié)果為臨床治療IGTF提供了生物力學(xué)方面的參考，但由于上述研究的IGTF模型均為簡(jiǎn)單骨折，對(duì)于粉碎或合并肩袖肌止點(diǎn)損傷的骨折，臨床醫(yī)生還需結(jié)合個(gè)體實(shí)際情況采用合適的固定方式。

圖1 肱骨大結(jié)節(jié)解剖鋼板固定示意圖 （A）；該鋼板固定肱骨標(biāo)本的照片，其上緣與大結(jié)節(jié)上緣（藍(lán)色虛線）的形態(tài)相匹配，兼有縫合孔（紅色箭頭）（B）

（三）陳舊性IGTF的手術(shù)治療

無移位或輕度移位的IGTF，非手術(shù)治療5～6個(gè)月后仍有持續(xù)性疼痛及活動(dòng)障礙的患者，應(yīng)考慮合并有肩袖肌止點(diǎn)的撕裂，需要進(jìn)一步關(guān)節(jié)鏡下清理、修復(fù)肩袖損傷及肩峰下減壓等治療以改善癥狀［19，48］。Kim等［19］采用肩關(guān)節(jié)鏡清理、修復(fù)治療了23例IGTF非手術(shù)治療6個(gè)月后肩關(guān)節(jié)慢性疼痛患者，骨折平均移位2.3（0～4）mm、平均年齡39（24～61）歲；鏡下發(fā)現(xiàn)所有患者均存在骨折部位肩袖肌止點(diǎn)部分撕裂，平均隨訪29（22～40）個(gè)月，術(shù)后療效良好，其中有19例患者恢復(fù)至傷前的活動(dòng)水平，平均加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前的13（7～20）分改善至32（25～35）分（P=0.001），優(yōu)良率86.96%。Park等［49］關(guān)節(jié)鏡下橋式縫合固定治療15例隱匿性IGTF（初次就診時(shí)誤診或漏診），外傷后肩部持續(xù)疼痛4（1.5～12）個(gè)月、經(jīng)理療6～12周癥狀無改善，復(fù)診發(fā)現(xiàn)其中8例骨折無移位或輕度移位、7例骨折移位＞5 mm；術(shù)后平均隨訪24（14～36）個(gè)月，患者功能明顯改善，平均加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前的15分改善至33分，優(yōu)良率達(dá)93.3%。

畸形愈合或不愈合的IGTF通常移位較明顯，后方移位影響肩外旋功能、向上移位則容易導(dǎo)致肩峰下撞擊影響肩外展功能，此外還容易導(dǎo)致肩袖肌脂肪變性及萎縮、磨損或撕裂［50］。畸形愈合的治療方式需根據(jù)骨折塊的大小和移位程度來選擇：癥狀明顯、移位＜5 mm的骨折可切除多余的骨質(zhì)、錨釘重建肩袖肌止點(diǎn)或采用肩峰成形術(shù)治療；移位＞5 mm或骨折塊較大則可采用截骨后復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療［51］。骨不愈合通常需要行骨折端清創(chuàng)、縫線或錨釘縫合固定等治療。Martinez等［52］采用肩關(guān)節(jié)鏡治療了8例IGTF畸形愈合患者，骨折移位為5～10 mm、平均外傷致手術(shù)時(shí)間9（7～12）個(gè)月，患肩均有疼痛、活動(dòng)受限及肩峰下撞擊征；術(shù)中予肩峰下滑囊清理、分離大結(jié)節(jié)骨塊附著的肩袖肌肌腱，然后刨刀重塑大結(jié)節(jié)骨面、使之新鮮及光整，最后雙排錨釘縫合重建肩袖肌止點(diǎn)；經(jīng)過平均18（12～24）個(gè)月的隨訪，患肩活動(dòng)度明顯增加，平均加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前的11.1（9～14）分增加到30.2（25～35）分。Amroodi等［50］則采用手術(shù)治療12例漏診、骨不連的IGTF，骨折移位均＞1 cm、平均受傷至手術(shù)時(shí)間5.3（2.5～10）個(gè)月；手術(shù)采用肩前上方切口、三角肌中1/3止點(diǎn)處肩峰截骨入路，骨面清創(chuàng)、松解骨塊后采用強(qiáng)力縫線經(jīng)骨縫合固定；術(shù)后平均隨訪36.2（25～51）個(gè)月，骨折均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)愈合，患肩功能明顯改善，平均Constant評(píng)分術(shù)前為29.83分、末次隨訪時(shí)為86.25分，平均VAS疼痛評(píng)分術(shù)前為6.5分、末次隨訪時(shí)為1.3分。上述研究表明癥狀明顯的陳舊性IGTF采取合適的手術(shù)治療能取得良好的臨床療效。

綜上所述，IGTF是肱骨近端骨折較為少見的骨折類型，常伴盂肱關(guān)節(jié)脫位及肩袖損傷。近年來，國內(nèi)、外學(xué)者對(duì)IGTF的損傷機(jī)制及分型、診斷及手術(shù)治療等方面進(jìn)行了大量研究，取得了較大的進(jìn)展。新的、基于損傷機(jī)制的IGTF分型系統(tǒng)對(duì)理解其損傷機(jī)制及指導(dǎo)臨床治療具有一定的實(shí)用意義。非手術(shù)治療適用于移位＜5 mm的骨折；對(duì)于移位超過5 mm的骨折宜采用內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)式多樣、尚無金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于疼痛等癥狀明顯的陳舊性IGTF采取合適的手術(shù)治療亦可獲得良好的臨床療效。臨床上需綜合骨折的類型、骨的質(zhì)量、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、患者的年齡及自身要求等因素采取合適的治療方法。