董培雯

摘要隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的持續(xù)高速發(fā)展，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中出現(xiàn)的保險(xiǎn)合同糾紛中理賠糾紛異常突出。近年以來，理賠問題成為保險(xiǎn)消費(fèi)者一直關(guān)注的焦點(diǎn)，其中，“理賠難”的問題在各類保險(xiǎn)消費(fèi)投訴案件中位居首位。如何有效解決我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠難的問題，促進(jìn)保險(xiǎn)市場(chǎng)的良性發(fā)展是亟待研究的問題。本文從保險(xiǎn)理賠難的現(xiàn)狀入手，通過分析財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中理賠難問題的原因，提出建立第三方機(jī)制解決這一問題的觀點(diǎn)，并就如何建立第三方制衡機(jī)制進(jìn)行了制度設(shè)計(jì)。

關(guān)鍵詞財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) 理賠難 第三方制衡機(jī)制

《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于2015年保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)》（保監(jiān)消保（2016）7號(hào)）中統(tǒng)計(jì)，在2015年，我國保監(jiān)會(huì)及各保監(jiān)局接收到的30978件有效投訴事項(xiàng)中，其中涉及保險(xiǎn)合同糾紛類投訴有26931件，占總投訴事項(xiàng)的86.94%；涉及保險(xiǎn)公司違法違規(guī)的投訴有3946件，占總投訴事項(xiàng)12.74%；涉及合同糾紛投訴有51件，占總量的0.16%：涉嫌中介機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的投訴有50件，占比總量的0.16%。結(jié)合數(shù)據(jù)分析，主要原因是消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠不認(rèn)可，其中包括不屬于理賠范圍、病患投保、與投保時(shí)所述不同等理由，也有消費(fèi)者反映在理賠時(shí)存在材料繁瑣、處理時(shí)效長(zhǎng)等問題。很多種原因都有可能導(dǎo)致理賠難的問題，探其究竟就是目前中國在保險(xiǎn)理賠制度方面存在較大的缺陷。

一、我國保險(xiǎn)理賠難現(xiàn)狀

近年來，隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，許多保險(xiǎn)公司為了謀求生存和發(fā)展空間，存在普遍的重業(yè)務(wù)、輕管理的傾向，從而造成理賠風(fēng)險(xiǎn)逐年增大，以及保險(xiǎn)資金大量流失，嚴(yán)重影響了我國保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年上半年，保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)收到的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同糾紛中存在的問題，其中理賠糾紛仍然異常突出，一共收到投訴有13851件，占財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛總投訴量的96%。保監(jiān)會(huì)指出了當(dāng)前我國的保險(xiǎn)理賠服務(wù)中存在的諸多問題，并且強(qiáng)調(diào)這些問題已經(jīng)難以適應(yīng)我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展的新要求，甚至成為制約我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。

二、我國保險(xiǎn)理賠難問題的原因分析

造成保險(xiǎn)理賠難的原因是多重的，既有現(xiàn)實(shí)因素，也有制度因素，下面著重從四點(diǎn)進(jìn)行分析：

（一）保險(xiǎn)公司與投保人的力量不對(duì)等

保險(xiǎn)公司對(duì)理賠對(duì)信息掌握程度高，具有對(duì)保險(xiǎn)合同的制定、解釋的權(quán)利。如果在保險(xiǎn)合同的簽訂過程中保險(xiǎn)公司沒有履行明確說明的義務(wù)，造成信息不對(duì)稱。而投保人對(duì)理賠程序、需要的理賠資料不太清楚，或存在誤解。在保險(xiǎn)事故發(fā)生后索賠時(shí)存在茫然狀態(tài)，甚至有的投保人因索賠資料的收集不完整或根本缺少有效證明材料，而造成理賠困難。

（二）投保人維權(quán)成本過高

投保人缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，會(huì)讓理賠程度加大。由于不了解具體的理賠流程，往往認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上進(jìn)行理賠。而理賠案中可能并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長(zhǎng)。

（三）專業(yè)人才缺乏

保險(xiǎn)作為專業(yè)性較強(qiáng)的行業(yè)，需要專業(yè)化的人才隊(duì)伍。

第一，保險(xiǎn)銷售需要專業(yè)的金融人才。由于我國保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展時(shí)間較短，我國保險(xiǎn)公司招聘的銷售人員大多數(shù)是無業(yè)人員，不具備專業(yè)的知識(shí)，連他們自己都未必掌握其銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品的要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)格式條款，因此在銷售過程中難免會(huì)出現(xiàn)誤導(dǎo)消費(fèi)者，或者核保不嚴(yán)的現(xiàn)象，為將來投保者申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠留下許多隱患。

第二，保險(xiǎn)理賠需要專業(yè)的人才，對(duì)于在估計(jì)損失、評(píng)定損失、審核材料、訴訟等方面的工作人員應(yīng)當(dāng)具備相對(duì)應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Φ娜?。而目前的理賠人員大多數(shù)不具有這種專業(yè)知識(shí)和能力，且辦事效力低下。當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜的理賠案件時(shí)，一般難以作出正確的判斷。

第三，目前保險(xiǎn)理賠市場(chǎng)中還存在非專業(yè)的中介人士（俗稱“黃?！保┰诨钴S，其本身也不具有專業(yè)保險(xiǎn)理賠基礎(chǔ)知識(shí)和法律基礎(chǔ)知識(shí)，不具備法律服務(wù)素養(yǎng)，導(dǎo)致市場(chǎng)比較混亂。非專業(yè)的中介人士從接案到最后咨詢收費(fèi)等一系列的操作并沒有規(guī)范的操作流程，都是各自為伍。部分作為提供咨詢服務(wù)一方的律師只專注于訴訟服務(wù)這—塊，并不能夠做到從申請(qǐng)理賠開始到執(zhí)行理賠全過程參與。

（四）對(duì)保險(xiǎn)公司的定損過程和結(jié)果缺乏有效的法律監(jiān)督

我國相關(guān)保險(xiǎn)理賠法律法規(guī)不健全，因?yàn)槲覈ｋU(xiǎn)業(yè)發(fā)展時(shí)間較短，對(duì)于保險(xiǎn)理賠方面的法律、法規(guī)、條例十分分散，部分條款已經(jīng)難以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展新形勢(shì)的需要，與保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展步伐不協(xié)調(diào)。在當(dāng)前的保險(xiǎn)理賠規(guī)定中，仍然還有很多方面并沒有被完全納入管理范圍內(nèi)，例如保險(xiǎn)理賠涉及到的鑒定機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有相應(yīng)的法律規(guī)定為保險(xiǎn)理賠提供證明的義務(wù)和責(zé)任，導(dǎo)致這些機(jī)構(gòu)辦事效率低下或者拒不履行不配合，以至于拖延了理賠調(diào)查取證的時(shí)間，一定程度上增加了理賠的難度。有些機(jī)構(gòu)甚至鉆法律的漏洞，利用自己的專業(yè)地位為申請(qǐng)理賠者提供虛假的證明，這種行為既損害了保險(xiǎn)公司的利益，也損害了保險(xiǎn)市場(chǎng)的持續(xù)發(fā)展，同時(shí)還擾亂了保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序。

三、構(gòu)建第三方制衡機(jī)制的必要性及現(xiàn)實(shí)意義

如果放任保險(xiǎn)理賠難的問題發(fā)展，那么整個(gè)行業(yè)的發(fā)展就將步入惡性循環(huán)中；其后果就是，整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)必將萎縮；這也與國務(wù)院最近頒布的《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的精神相背離。綜合本文所分析的原因，體現(xiàn)的主要矛盾還是由于傳統(tǒng)的理賠管理與現(xiàn)代的服務(wù)模式快速發(fā)展不相適應(yīng)。在傳統(tǒng)的理賠模式下，保險(xiǎn)公司對(duì)理賠的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行大包大攬，隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，專業(yè)的理賠人員隊(duì)伍也必須相對(duì)應(yīng)的快速發(fā)展。高額的人力成本支出對(duì)于在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)中已經(jīng)將保險(xiǎn)價(jià)格一降再降的保險(xiǎn)公司來說難以為繼。從另一個(gè)角度來說，在傳統(tǒng)理賠的模式下，由于缺乏獨(dú)立的第三方的制衡機(jī)制，保險(xiǎn)公司若想要加強(qiáng)對(duì)理賠的管控，就只能采取集中理賠權(quán)限、增加管控環(huán)節(jié)等手段，但這一方式勢(shì)必會(huì)影響理賠時(shí)效的提高。因此，就需要在保險(xiǎn)公司和客戶博弈之間，有比較專業(yè)的第三方力量的出現(xiàn)，才能緩解目前保險(xiǎn)公司與客戶之間的針鋒相對(duì)的現(xiàn)狀，改變她們相互之間力量對(duì)比，為解決理賠難找到突破口。建立第三方制約機(jī)制能有效的解決財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中出現(xiàn)的理賠難的問題：

第一，有利于調(diào)整市場(chǎng)所需的專業(yè)性資源。針對(duì)市場(chǎng)上頻繁出現(xiàn)的沒有專業(yè)知識(shí)的保險(xiǎn)理賠中介人士（俗稱“黃?！保?，如果擁有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，擁有專業(yè)的理賠人員、資深的律所導(dǎo)師，相信團(tuán)隊(duì)能從專業(yè)性方面給予申請(qǐng)理賠者更多的幫助，提供專業(yè)的對(duì)接平臺(tái)。

第二，有利于規(guī)范保險(xiǎn)理賠市場(chǎng)。目前存在的中介市場(chǎng)存在不規(guī)范性，出現(xiàn)大量問題，從接案、咨詢、提供意見、收集證據(jù)材料、案件轉(zhuǎn)介、判決、執(zhí)行、收費(fèi)，沒有規(guī)范的操作流程，阻礙了案件的進(jìn)度發(fā)展，使理賠者的利益不能較好的實(shí)現(xiàn)。為了更好的保護(hù)被保險(xiǎn)人或受益人的利益，規(guī)范市場(chǎng)，使整個(gè)社會(huì)受惠受益，投資專業(yè)團(tuán)隊(duì)更具有效性，在制定規(guī)范的操作流程的同時(shí)也提高了市場(chǎng)的正規(guī)性。發(fā)揮保險(xiǎn)功能，實(shí)現(xiàn)其社會(huì)意義及經(jīng)濟(jì)意義。

四、保險(xiǎn)理賠中第三方機(jī)制的建構(gòu)路徑

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不斷發(fā)展的同時(shí)，保險(xiǎn)事故的發(fā)生數(shù)量也不斷增多，而理賠難的問題也急劇增多。筆者認(rèn)為在保險(xiǎn)公司和客戶博弈之間，應(yīng)構(gòu)建比較專業(yè)的第三方機(jī)制，以有效緩解目前保險(xiǎn)公司與客戶之間針鋒相對(duì)的現(xiàn)狀，平衡二者相互之間的力量對(duì)比，為解決理賠難找到突破口。

（一）第三方機(jī)制的主體

筆者認(rèn)為，建立“保險(xiǎn)理賠咨詢服務(wù)公司”作為第三方機(jī)制的權(quán)利義務(wù)主體，是解決保險(xiǎn)理賠難的有效措施。首先，保險(xiǎn)理賠咨詢服務(wù)公司可以幫助投保人選擇其需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)公司，同保險(xiǎn)公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。第三方制衡機(jī)制主體在合同訂立過程中的提前介入將在一定程度上減少保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。其次，該主體不需要依賴保險(xiǎn)公司存在，更不需要從保險(xiǎn)公司手中拿取傭金，即接受保險(xiǎn)客戶的委托，為保險(xiǎn)客戶提供專業(yè)知識(shí)服務(wù)。其不屬于保險(xiǎn)中介的角色定位，這與保險(xiǎn)代理人、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、保險(xiǎn)代理公司不一樣，確保了它作為第三方的獨(dú)立性。保險(xiǎn)理賠咨詢服務(wù)公司的人員主要由理賠方面的專業(yè)人士構(gòu)成，并通過與律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作共同完成相關(guān)工作。

（二）第三方機(jī)制的運(yùn)行機(jī)制

從業(yè)務(wù)方面，設(shè)定一套完整的服務(wù)方流程，根據(jù)不同客戶需要將服務(wù)類型的分三擋，根據(jù)需求參與理賠全過程。服務(wù)類型分為一檔服務(wù)：提供咨詢意見；二檔服務(wù)：提供咨詢意見、協(xié)助訴訟、幫助收集證據(jù)準(zhǔn)備訴訟材料等；三檔服務(wù)：參與訴訟、代理理賠。保險(xiǎn)事故發(fā)生，申請(qǐng)索賠者在向承保保險(xiǎn)公司報(bào)案后可向保險(xiǎn)理賠咨詢服務(wù)公司咨詢相關(guān)意見，或者在事故發(fā)生后直接向公司報(bào)案，由公司工作人員陪同參與整個(gè)理賠過程，協(xié)助報(bào)案，提醒顧客收集好相關(guān)理賠資料證據(jù)材料。將相關(guān)的資料準(zhǔn)備齊全后，即可到當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司柜面申請(qǐng)辦理理賠。若過程中與保險(xiǎn)公司意見不一則準(zhǔn)備材料進(jìn)行訴訟，代理理賠。

對(duì)于目前市場(chǎng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一，服務(wù)質(zhì)量不高，以營(yíng)利為目的的“黃?！贝似鸨朔?，使申請(qǐng)理賠者既不能用合理價(jià)錢維護(hù)權(quán)益，又不能得到較好的服務(wù)。為了確保第三方機(jī)制的獨(dú)立性和客觀性，其本身并不以盈利為目標(biāo)，在法律性質(zhì)上屬于公益性法人。保險(xiǎn)理賠咨詢服務(wù)公司應(yīng)秉承以公益為目的的初衷，提供專業(yè)的對(duì)接平臺(tái)，在保險(xiǎn)理賠咨詢服務(wù)中不亂收費(fèi)，制定完整的收費(fèi)方案，僅在保障公司運(yùn)營(yíng)的情況下收取一定的基本費(fèi)用（成本費(fèi)、人工費(fèi)等）。不以營(yíng)利為目的，也可以更好地維護(hù)社會(huì)利益，保障申請(qǐng)理賠者的權(quán)益，使客戶的訴求可得利益最大化。