鄧智強(qiáng)+馮雪影+郇建

[摘要]目的 探討支氣管鏡肺泡灌洗在廣泛耐藥不動(dòng)桿菌肺炎中的治療價(jià)值及血清IL-6、PCT的變化情況。方法 選取2014年1月～2017年6月我院收治的50例肺炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)CPIS評(píng)分、PCT值并采用分層隨機(jī)化分組法將患者分為A組和B組，每組各25例。A組患者給予美羅培南1 g以及哌拉西林舒巴坦3 g治療，均每8 h靜脈滴注1次，連續(xù)治療2周。B組患者在應(yīng)用A組抗生素治療基礎(chǔ)上，給予電子氣管鏡灌洗，每日或隔日1次（視患者痰量及耐受情況）。比較兩組患者治療前、治療1、2周后的臨床肺部感染評(píng)分、氧合指數(shù)、血清IL-6及PCT水平變化。結(jié)果 治療1周后，A組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而B(niǎo)組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但CPIS評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1周后，B組患者的血清IL-6、PCT明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組患者的CPIS評(píng)分與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2周后，A組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但CPIS評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組患者的血清IL-6、PCT、CPIS評(píng)分低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2周后，B組患者的血清IL-6、PCT、CPIS評(píng)分明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于廣泛耐藥不動(dòng)桿菌肺部感染患者，支氣管鏡肺泡灌洗可較快降低血清IL-6、PCT，改善機(jī)體氧合，使臨床癥狀緩解。

[關(guān)鍵詞]支氣管鏡肺泡灌洗；廣泛耐藥不動(dòng)桿菌；肺炎；白介素-6；降鈣素原

[中圖分類(lèi)號(hào)] R562 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（b）-0025-04

[Abstract]Objective To investigate the value of bronchoalveolar lavage （BAL） in the treatment of extensively resistant Acinetobacter pneumonia and the changes of serum IL-6 and PCT.Methods The 50 patients with pneumonia treated in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected and randomly divided into group A and group B according to CPIS scores，PCT values and stratified randomized grouping method，25 patients in each group.The patients in group A were treated with 1 g of Meropenem and 3 g of Piperacillin and Sulbactam，each 8 h intravenous drip was injected 1 time，the patients were treated for 2 consecutive weeks.The patients in group B were given electronic endotracheal tube lavage on the basis of antibiotic treatment of group A，daily or alternate days （depending on the amount of sputum and tolerance of the patient）.The clinical pulmonary infection score，oxygenation index，serum IL-6 and PCT level of the two groups were compared before and after treatment for 1 or 2 weeks.Results After 1 week of treatment，the indicators of group A were compared with those before treatment，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The serum IL-6 and PCT of patients in group B were lower than before treatment，and the differences were statistically significant （P<0.05），but CPIS score was compared with that before treatment，the difference was not statistically significant （P>0.05）.After 1 week of treatment，patients of group B with serum IL-6 and PCT were lower than those in group A，the PaO2/FiO2 was significantly higher than that of group A，the differences were statistically significant （P<0.05），while the CPIS score of patients in group B was compared with group A，the difference was not statistically significant （P>0.05）.After 2 weeks of treatment，the serum IL-6 and PCT of patients in group A were lower than before the treatment，the PaO2/FiO2 was higher than before the treatment，and the differences were statistically significant （P<0.05），but the CPIS score was compared with before treatment，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The serum IL-6，PCT and CPIS score in group B were lower than before treatment，while PaO2/FiO2 was higher than before the treatment，and the differences were statistically significant （P<0.05）.After 2 weeks of treatment，the serum IL-6，PCT and CPIS score in group B were significantly lower than those in group A，while the PaO2/FiO2 was significantly higher than group A，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion For patients with lung infection caused by extensively drug-resistant Acinetobacter，bronchoalveolar lavage can rapidly decrease the serum levels of IL-6 and PCT，improve oxygenation and relieve the clinical symptoms.endprint

[Key words]Bronchoalveolar lavage；Extensively drug-resistant Acinetobacter；Pneumonia；IL-6；Procalcitonin （PCT）

由于長(zhǎng)期以來(lái)，抗生素應(yīng)用缺乏嚴(yán)格監(jiān)管，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日趨突出，對(duì)臨床治療及患者預(yù)后都有極大影響，不動(dòng)桿菌是臨床多見(jiàn)耐藥菌株，而其中僅對(duì)多粘菌素或替加環(huán)素敏感的稱為廣泛耐藥菌（XDR）[1]，但由于大多數(shù)醫(yī)院缺乏多粘菌素等相應(yīng)藥物，給臨床治療帶來(lái)巨大考驗(yàn)，而隨著經(jīng)濟(jì)進(jìn)步，許多醫(yī)院電子支氣管鏡的應(yīng)用漸漸普及，本研究選取我院收治的50例肺炎患者作為研究對(duì)象，探討電子支氣管肺泡灌洗在該類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年6月我院收治的50例肺炎患者作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)痰培養(yǎng)，結(jié)果2次以上為廣泛耐藥不動(dòng)桿菌，排除定植菌可能，并且同一患者無(wú)同時(shí)合并其他廣泛耐藥菌，入選患者采用分層隨機(jī)化分組方法，首先分4個(gè)亞組：①CPIS評(píng)分≤7分及PCT≤6分；②CPIS評(píng)分≤7分及PCT>6分；③CPIS評(píng)分>7分及PCT≤6分；④CPIS評(píng)分>7分及PCT>6分，在各亞組中，隨機(jī)分為1組和2組，然后整合全部1組和2組，形成A、B組，每組各25例。A組患者年齡44～79歲，平均（61.56±17.18）歲；男14例，女11例。B組患者年齡47～80歲，平均（63.68±16.33）歲；男12例，女13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能低下患者，如化療后，使用免疫抑制劑或者感染HIV；既往有惡性腫瘤史患者；合并有重度肝腎功能不全患者；具有電子氣管鏡灌洗禁忌癥患者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

A組患者給予美羅培南（蘇州住友制藥公司，批號(hào)2237C）1 g以及哌拉西林舒巴坦（蘇州二葉制藥有限公司，批號(hào)170306）3 g治療，均每8 h靜脈滴注1次，連續(xù)治療2周。B組患者在應(yīng)用A組抗生素治療基礎(chǔ)上，給予電子氣管鏡灌洗，每日或隔日1次（視患者痰量及耐受情況）。電子氣管鏡肺泡灌洗術(shù)：操作規(guī)范按照陳正賢等編寫(xiě)的介入性肺病學(xué)所要求[3]，每次行灌洗前先把氣道內(nèi)分泌物吸引干凈，根據(jù)段開(kāi)口排痰量決定灌洗肺段，灌洗液多少取決于痰量多少及患者耐受情況。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前、治療1、2周后的臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血清IL-6及PCT水平變化。臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）采用pugin的評(píng)分方法[2]，從體溫、WBC計(jì)數(shù)、分泌物情況、氧合以及肺浸潤(rùn)影的進(jìn)展、吸取物培養(yǎng)等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重情況以0～2分評(píng)分。血清IL-6及PCT測(cè)定方法：抽取空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行測(cè)定，IL-6采用德國(guó)羅氏原廠試劑（單位pg/ml，參考值0～7 ng/ml）），PCT試劑由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供（單位ng/ml，參考值<0.5 ng/ml）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療1周后，A組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而B(niǎo)組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但CPIS評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1周后，B組患者的血清IL-6、PCT明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組患者的CPIS評(píng)分與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

治療2周后，A組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但CPIS評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組患者的血清IL-6、PCT、CPIS評(píng)分低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2周后，B組患者的血清IL-6、PCT、CPIS評(píng)分明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

不動(dòng)桿菌包括醋酸鈣不動(dòng)桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，其基本生物特性相近，以鮑曼不動(dòng)桿菌最為常見(jiàn)[4]，由于不動(dòng)桿菌生存能力頑強(qiáng)，易導(dǎo)致院內(nèi)流行[5]，不動(dòng)桿菌可以通過(guò)靶位改變及分泌滅活酶等產(chǎn)生耐藥[6]。而目前專家組建議對(duì)于廣泛耐藥不動(dòng)桿菌以舒巴坦為中心的聯(lián)用藥治療[7]。已有研究表明，碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合舒巴坦與單一舒巴坦制劑比較，能夠有效提高緩解率[8-9]。本研究中A組患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療2周后，血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05），但CPIS評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），或許與療程不足有關(guān)。

治療1周后，A組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而B(niǎo)組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但CPIS評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1周后，B組患者的血清IL-6、PCT明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組患者的CPIS評(píng)分與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮支氣管鏡肺泡灌洗可迅速清除氣道內(nèi)膿性分泌物，改善通氣與換氣，提升氧合，減少了分泌物的炎癥刺激，減少I(mǎi)L-6、PCT的產(chǎn)生。當(dāng)治療2周后，B組血清IL-6、PCT、CPIS評(píng)分明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示氣管鏡肺泡灌洗可促進(jìn)患者康復(fù)。謝志杰等[10]選取老年多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)床旁支氣管鏡肺泡灌洗加頭孢哌酮舒巴坦與單純應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦的治療效果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，灌洗組有效率76.9%高于對(duì)照組的50.0%（P<0.05），結(jié)果與本研究相似。治療1周后，B組患者的血清IL-6、PCT就出現(xiàn)明顯下降，而CPIS評(píng)分在治療2周后才有所改善，而CPIS評(píng)分被認(rèn)為與肺部感染病情預(yù)后有關(guān)[11-13]，提示血清IL-6、PCT較CPIS評(píng)分敏感，可用于早期預(yù)測(cè)肺炎發(fā)展情況。同時(shí)B組患者治療前后各指標(biāo)比較結(jié)果提示，血清IL-6變化情況在治療1周后下降幅度要明顯大于第2周下降幅度，原因考慮第1周下降速度加快與肺泡灌洗短時(shí)間清除大量膿性分泌物有關(guān)，而第2周下降減緩考慮與反復(fù)的肺泡灌洗，對(duì)氣道黏膜有一定刺激作用，或許會(huì)刺激產(chǎn)生部分IL-6[14]。而血清PCT變化幅度在第1、2周均比較平穩(wěn)，可能與PCT穩(wěn)定的特性有關(guān)[15]。另外本研究結(jié)果提示，CPIS評(píng)分雖然包括PaO2/FiO2，但二者變化并不同步，PaO2/FiO2敏感度更高。endprint

綜上所述，對(duì)于廣泛耐藥不動(dòng)桿菌肺部感染患者，支氣管鏡肺泡灌洗可較快降低血清IL-6、PCT，改善機(jī)體氧合，使臨床癥狀緩解。

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（收稿日期：2017-10-18 本文編輯：孟慶卿）endprint