梁家彬 胡 杰

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院婦科，洛陽 471009)

隨著現(xiàn)代介入手術(shù)的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)成為治療子宮肌瘤有效的微創(chuàng)方法[1]。子宮動脈栓塞術(shù)切口小、微創(chuàng)，但術(shù)后由于子宮暫時缺血導(dǎo)致的內(nèi)臟神經(jīng)痛，加之女性患者耐受疼痛的閾值低，往往造成患者術(shù)后疼痛、煩躁等不良反應(yīng)，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要的。鹽酸納布啡可有效抑制老年患者早期急性疼痛，降低術(shù)后炎性反應(yīng)[2]。鹽酸納布啡為激動拮抗型嗎啡類藥物，既往研究顯示納布啡排除相半衰期為2.3 h，血漿清除率為1.6 L·kg-1·h-1，其代謝物14-羥-7，8二氫去甲嗎啡和14-羥-7，8二氫-N-環(huán)丁甲基-去甲嗎啡仍有部分鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用時間較長，多用于術(shù)后維持鎮(zhèn)痛[3，4]。本研究觀察納布啡應(yīng)用于子宮動脈栓塞術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意(批文號：20150112)，患者簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：已婚，無血液病史, 肝、腎檢查均正常；2次以上的 B型超聲檢查，經(jīng)影像學(xué)與婦科醫(yī)師檢查確診為子宮肌瘤，有手術(shù)指征，但拒絕行子宮切除術(shù)；無出凝血功能異常，無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥成癮史，無非甾體類抗炎藥過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺肝腎功能疾患，存在缺氧癥狀，血紅蛋白<70 g/L及其他血細(xì)胞類貧血。選擇2015年1月～2016年10月在我院婦科行子宮肌瘤介入栓塞術(shù)70例，根據(jù)患者入院先后順序，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組35例。2組患者年齡、體重、病種、合并癥等無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

*單純因失血導(dǎo)致的輕中度貧血，血紅蛋白70～90 g/L

1.2 手術(shù)方法

采用Seldinger技術(shù)，局麻下經(jīng)皮穿刺一側(cè)股動脈置鞘，置入F5Cobra導(dǎo)管，分別行選擇性或超選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影，難度較大的病人(髂總動脈及子宮動脈細(xì)且迂曲)不容易放置F5導(dǎo)管，使用微導(dǎo)管技術(shù)(3例)。確認(rèn)子宮肌瘤血供后，先經(jīng)雙側(cè)子宮動脈行動脈數(shù)字減影血管造影，確認(rèn)病灶和子宮動脈分支情況后進(jìn)行雙側(cè)栓塞，栓塞劑選擇直徑1～3 mm新鮮明膠海綿顆粒，用造影劑混勻，在血管造影下注入子宮動脈，直至肌瘤顯影消失。注意子宮動脈中下段是否有輸尿管支、膀胱支等，避免栓塞子宮動脈輸尿管支。術(shù)后拔管，切口加壓包扎、平臥6～8 h。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

對照組：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批文號H20054172，批號1160308)2 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥，批文號：H20041508，批號：5055S)100 mg+生理鹽水配置100 ml；試驗組為納布啡(宜昌人福藥業(yè)，批文號：H20130127，批號：1170701)1 mg/kg+氟比洛芬酯100 mg+生理鹽水配置100 ml，維持量為2 ml/h，鎖定15 min。手術(shù)結(jié)束即刻打開鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，靜脈注射昂丹司瓊 8 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后2、6、12、24、48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)及惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)：0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。低氧或呼吸抑制：靜息狀態(tài)下患者氧飽和度(SpO2)<96%或呼吸頻率<12次/min[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后2、6、12、24 h VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，試驗組48 h VAS評分和惡心發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。2組嘔吐、皮膚瘙癢、低氧或呼吸抑制發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表3。

表2 2組患者VAS評分比較 分

對照組術(shù)后不同時點兩兩比較P均=0.000；試驗組除術(shù)后12 h與術(shù)后24 h比較P=0.075外，其余時點兩兩比較P均=0.000

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n=35)

*Fisher精確檢驗

3 討論

子宮肌瘤好發(fā)于育齡婦女，傳統(tǒng)的治療方法是激素和手術(shù)切除，激素治療容易造成內(nèi)分泌紊亂，手術(shù)切除子宮或子宮肌瘤給患者帶來的生育顧慮和心理壓力在所難免。子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤除保留子宮和生育功能外，還具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少等優(yōu)點[6]。然而，子宮動脈栓塞術(shù)切口疼痛不明顯，但由于子宮暫時缺血，導(dǎo)致內(nèi)臟反應(yīng)性絞痛，大多患者由于疼痛導(dǎo)致坐立不安、焦慮，難以入睡，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的精神狀態(tài)和生活，對患者恢復(fù)造成不良影響。雖然手術(shù)很成功，也嚴(yán)重影響患者的滿意度及圍術(shù)期的生活質(zhì)量。

臨床常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥物分為阿片類及非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥。常規(guī)的阿片受體激動藥包括舒芬太尼、芬太尼等，廣泛應(yīng)用于手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而芬太尼類藥物是μ受體的激動藥，有強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用的同時還有副作用，如惡心嘔吐，呼吸抑制等，尤其是女性患者，惡心嘔吐的發(fā)生率更高。納布啡是激動拮抗型阿片類藥物，對κ受體完全激動，對μ受體具有部分拮抗，因此，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，拮抗部分μ受體導(dǎo)致的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，尤其適用于婦產(chǎn)科患者的鎮(zhèn)痛[7]。既往阿片受體激動劑聯(lián)合非甾體類鎮(zhèn)痛藥用于手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，特點表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且持久，對κ受體完全激動鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，對μ受體具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依賴的發(fā)生率低[8]。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式相比，試驗組應(yīng)用納布啡聯(lián)合氟比洛芬酯，術(shù)后2、6、12、24 h VAS評分與對照組舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明納布啡聯(lián)合氟比洛芬酯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼相當(dāng)。但2組呼吸抑制均有發(fā)生，雖然2組呼吸抑制比較發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.265，P=0.607)，但對照組發(fā)生率8.6%偏高，可能與樣本量小，同時鎮(zhèn)痛藥物的計量偏大有關(guān)。但患者大都是在術(shù)后24 h產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，呼吸減慢或一過性氧飽和度低于95%，術(shù)后隨訪給予停止鎮(zhèn)痛泵、呼叫、吸氧等處理都及時糾正，需要在今后的臨床中進(jìn)行藥物劑量和隨訪中進(jìn)行改進(jìn)。

試驗組術(shù)后惡心發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，可能是因為納布啡其部分μ受體的拮抗作用，無μ受體激動產(chǎn)生的惡心嘔吐、呼吸抑制等副反應(yīng)。同時由于子宮動脈栓塞術(shù)自身導(dǎo)致的術(shù)后子宮暫時缺血，引起患者子宮痙攣，導(dǎo)致類似宮縮一樣的疼痛，臨床常應(yīng)用阿片類受體激動劑鎮(zhèn)痛，隨著劑量的增加，其惡心嘔吐的副作用也很明顯，大大降低患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量和滿意度。因此,本研究2組患者均添加非甾體抗炎藥氟比洛芬酯，同時術(shù)畢注射昂丹司瓊預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生，但試驗組術(shù)后惡心發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.590，P=0.032)，說明納布啡對子宮動脈栓塞的患者不僅起到完全的鎮(zhèn)痛作用，同時降低術(shù)后惡心發(fā)生率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量和滿意度，能夠在臨床鎮(zhèn)痛中推廣應(yīng)用的。

綜上所述，納布啡應(yīng)用于子宮動脈栓塞術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅鎮(zhèn)痛完善，還降低術(shù)后惡心的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全有效，能夠大大提高婦科患者術(shù)后的舒適度和滿意度。但由于本研究樣本量偏小，需要增加樣本量進(jìn)行更深入研究納布啡的最佳有效劑量，為臨床提供充足的理論依據(jù)。

1 趙瑞峰,朱旭瑤,王彬彬.Embosphere微球治療子宮肌瘤療效分析.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2016,18(3):230-231.

2 段鳳梅,孫旭穎,許乃欣,等.納布啡超前鎮(zhèn)痛對老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子的影響.實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(14):2259-2261.

3 Haw AJ，Meyer LC，F(xiàn)uller A. Nalbuphine and butorphanol reverse opioid-induced respiratory depression but increase arousal in etorphine-immobilized goats (Capra hircus).Vet Anaesth Analg,2016,43(5):539-548.

4 Jannuzzi RG. Nalbuphine for treatment of opioid-induced pruritus: asystematic review of literature. Clin J Pain,2016,32(1):87-93.

5 金惠銘,王建枝,主編.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.70-71.

6 霍智鋒，段 慧，陳春林，等.子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病痛經(jīng)療效評判時間點的研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(5):421-424.

7 French CA, Cong X, Chung KS. Labor epidural analgesia and breast-feeding: a systematic review. J Hum Lact,2016,32(3):507-520.

8 Silva ML，Ribeiro AP，Silva GA，et al. Expressions of matrix metalloproteinases-1 and -9 and opioid growth factor in rabbit cornea after lamellar keratectomy and treatment with 1% nalbuphine. Arq Bras Oftalmol,2015,78 (3):141-145.