柴 偉 劉汝海 張執(zhí)全 李鳳山 雷 豹 袁俊建 孔德帥

(滄州市中心醫(yī)院普通外科，滄州 061000)

近年來，隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胰腺外科領(lǐng)域。對(duì)于胰體尾部的良性腫瘤及部分交界性、低度惡性腫瘤，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已成為首選術(shù)式。2013年1月～2016年6月我科施行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，女18例，男12例。年齡25～72歲，(43±7)歲。無臨床癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)胰體尾占位9例，左上腹或腰背部脹痛17例，反復(fù)發(fā)作低血糖伴暈厥病史4例。均行上腹部平掃+增強(qiáng)CT檢查，其中6例因CT診斷不明確而加行MRI檢查：腫瘤單發(fā)28例，多發(fā)2例；腫瘤直徑0.9～8.5 cm，(3.2±1.4)cm；腫瘤均無浸潤性生長表現(xiàn)，無周圍淋巴結(jié)腫大及臟器轉(zhuǎn)移。24例囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭阅[瘤，邊界清晰，無胰管擴(kuò)張表現(xiàn)，考慮為胰體尾良性腫瘤；2例胰尾部腫瘤CT呈現(xiàn)混雜密度，邊界清晰，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性部分呈現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化，腫瘤最大徑分別為5.8、6.4 cm，考慮交界性胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；1例胰體部腫瘤CT顯示由多個(gè)小囊性低密度影組成，并可見等密度條狀間隔，MRI顯示腫瘤最大徑為1.6 cm，與胰管相通，伴胰管擴(kuò)張約5 mm，考慮交界性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤；3例胰體尾部囊性腫瘤，邊界清晰，囊壁較厚且不規(guī)則，囊內(nèi)可見蛋殼樣或不規(guī)則鈣化，考慮為低度惡性胰腺黏液性囊腺瘤。術(shù)前檢查CA19-9、CEA、AFP等腫瘤標(biāo)記物，其中1例黏液性囊腺瘤CA19-9 46 U/ml，1例實(shí)性假乳頭狀瘤CA19-9 42 U/ml，其余均在正常范圍。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查提示腫瘤標(biāo)記物無明顯異常，影像學(xué)檢查提示腫瘤位于胰體尾部，邊界清晰，無浸潤性生長表現(xiàn)，無周圍淋巴結(jié)腫大及臟器轉(zhuǎn)移，初步診斷為胰體尾部良性、交界性或低度惡性腫瘤；②病變鄰近胰管、脾血管、腸系膜血管或直徑>2 cm不適合行剜除術(shù)；③術(shù)前檢查無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確診斷為胰腺癌；②術(shù)前診斷為其他類型的惡性腫瘤，同時(shí)伴有周圍臟器侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③術(shù)中證實(shí)病變非胰腺來源；④術(shù)中僅行腹腔鏡胰腺腫物剜除；⑤急性胰腺炎發(fā)作期。

1.2 方法

全身麻醉。平臥分腿位，頭高30°、左側(cè)抬高10°～15°。術(shù)者站于患者右側(cè)，助手位于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用五孔法，trocar布局類似腹腔鏡胃癌手術(shù)，臍下放置10 mm trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下2～3 cm分別放置5 mm trocar作為輔助孔，右側(cè)腹直肌外緣臍上1～2 cm放置12 mm trocar作為主操作孔，左側(cè)對(duì)應(yīng)位置放置12 mm trocar作為輔助孔。首先，探查腹腔，排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況。超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，繼續(xù)向左側(cè)游離并離斷脾結(jié)腸韌帶，充分顯露脾門及胰腺下緣。分離胃后壁與胰腺之間的粘連，向右直至胃及橫結(jié)腸系膜融合處，部分患者可分離部分融合間隙，充分顯露胰頸及胰腺上緣。定位胰腺腫物，如腫物較小、位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，聯(lián)合術(shù)中超聲精確定位腫物及胰腺切緣。術(shù)者將胃胰皺襞向上提起，助手應(yīng)用腔鏡紗布下壓胰頸部，超聲刀于胃胰皺襞偏左側(cè)胰腺上緣切開后腹膜，向兩側(cè)游離可輕松顯露脾動(dòng)脈主干。仔細(xì)游離脾動(dòng)脈并將其前后貫通，避免損傷脾動(dòng)脈發(fā)往胰腺分支而造成出血，預(yù)制血管吊帶。于胰頸下緣切開后腹膜，進(jìn)入胰后間隙，顯露位于胰腺后方的脾靜脈主干，將脾靜脈與胰腺實(shí)質(zhì)分離，同樣預(yù)制血管吊帶。此后根據(jù)是否保留脾臟及保脾方式分為胰體尾及脾切除(distal pancreatectomy with splenectomy, DPS)組、保留脾血管的保脾胰體尾切除組(Kimura法)及不保留脾血管的保脾胰體尾切除組(Warshaw法)。①腫瘤巨大且與脾門關(guān)系密切難以分離或腫瘤有壁結(jié)節(jié)、蛋殼樣鈣化、高度懷疑惡變者選擇DPS：繼續(xù)由胰腺后方向頭側(cè)游離，貫通胰腺，并預(yù)制胰腺吊帶。于胰頸部結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈主干，并于血管結(jié)扎線左側(cè)應(yīng)用Endo-GIA切斷胰腺及脾血管。繼續(xù)向胰尾及脾臟分離，切斷脾周韌帶，將胰體尾及脾臟一并切除。②腫瘤與脾血管粘連致密難以分離、胰腺有明顯慢性炎癥或行保留脾血管手術(shù)過程中因出血被迫結(jié)扎脾血管選擇不保留脾血管的保脾胰體尾切除(Warshaw法)：切開胃結(jié)腸韌帶時(shí)保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管。同上貫通胰腺后，于胰頸部結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈主干，并于血管結(jié)扎線左側(cè)應(yīng)用Endo-GIA切斷胰腺及脾血管。向左側(cè)游離胰腺及脾血管直至胰尾，再次應(yīng)用Endo-GIA于胰尾左側(cè)切斷脾血管，保留胃網(wǎng)膜左血管及脾門血管。觀察脾臟血運(yùn)，如脾臟明顯缺血，則聯(lián)合脾臟切除。③除外上述2種方法的危險(xiǎn)因素者采用Kimura法：繼續(xù)由胰腺后方向頭側(cè)游離，貫通胰腺，并預(yù)制胰腺吊帶。助手向上方提起胰腺吊帶，術(shù)者應(yīng)用Endo-GIA于脾動(dòng)、靜脈上方切斷胰腺，向左側(cè)分離胰腺與脾血管之間的間隙，仔細(xì)處理分支血管，直至完整切除胰體尾。距離胰腺斷面約0.5 cm處應(yīng)用4-0 Prolene縫線做2～3針“U”形絞鎖縫合。胰腺斷面上、下緣交叉放置硅膠引流管各1根。如聯(lián)合脾臟切除，脾窩單獨(dú)放置引流管1根。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，經(jīng)臍下擴(kuò)大切口取出。如果術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血或腹腔鏡下難以完成手術(shù)則選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

4例因脾血管出血難以控制中轉(zhuǎn)開腹；行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除15例，其中保留脾血管的保脾胰體尾切除(Kimura法)10例，不保留脾血管的保脾胰體尾切除(Warshaw法)5例，DPS 11例，見表1。術(shù)后3～5 d恢復(fù)肛門排氣，并進(jìn)食流食。術(shù)后住院時(shí)間7～22 d，(12.2±2.4)d。術(shù)后病理：黏液性囊腺瘤9例，實(shí)性假乳頭狀瘤7例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤6例，漿液性囊腺瘤3例，胰腺囊腫3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1例，異位脾臟1例。術(shù)后胰漏發(fā)生率36.7%(11/30)，其中A級(jí)9例，B級(jí)2例。A級(jí)胰漏均無須特殊處理，B級(jí)胰漏通過術(shù)后延長腹腔引流管留置時(shí)間、充分引流治愈，術(shù)后帶管時(shí)間分別為32、49 d，無胰漏相關(guān)性出血及死亡。部分脾梗死1例，該患者行不保留脾血管的胰體尾切除。未發(fā)生術(shù)后腹腔出血、脾靜脈殘端及門靜脈系統(tǒng)血栓形成、腹腔感染、胃排空障礙等并發(fā)癥。21例隨訪中位時(shí)間15個(gè)月(6～36個(gè)月)，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、出血量

3 討論

胰腺位置深在，周圍毗鄰臟器眾多，解剖關(guān)系復(fù)雜，種種原因限制腹腔鏡胰腺手術(shù)的發(fā)展。近年來，腔鏡技術(shù)及器械不斷發(fā)展使腹腔鏡胰腺手術(shù)不斷成熟，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)便是其中的代表。國內(nèi)外相繼出現(xiàn)超過100例次腹腔鏡胰體尾切除的報(bào)道[1～4]。但多數(shù)惡性腫瘤因其特殊的生物學(xué)行為，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)出現(xiàn)周圍組織、臟器及血管的侵犯，而且需要聯(lián)合淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡完成該類手術(shù)難度大。其中一部分良性、交界性或低度惡性腫瘤往往包膜完整、邊界清晰、無浸潤性生長表現(xiàn)，即使腫瘤巨大，手術(shù)切除難度也相對(duì)較低，適宜腹腔鏡切除[5]。腹腔鏡的放大效果和清晰的視野恰恰適合于在較小空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)的解剖。

3.1 術(shù)前精確評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證

患者常無臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)上腹或腰背部脹痛，胰島細(xì)胞瘤患者多有反復(fù)發(fā)作低血糖伴暈厥病史。臨床癥狀的差異取決于腫瘤的大小、位置及性質(zhì)等因素。故對(duì)于考慮該類疾病的患者，術(shù)前均需應(yīng)用各種手段盡量明確腫瘤的性質(zhì)、位置，與周圍臟器及脾血管的關(guān)系，并做腫瘤可切除性分析。其中腫瘤性質(zhì)及與脾血管的關(guān)系是首先需要考慮的要素，術(shù)前主要依靠彩色多普勒超聲、薄層CT掃描及高場(chǎng)強(qiáng)MRI進(jìn)行判斷。彩超經(jīng)濟(jì)實(shí)用，陽性率高，對(duì)腫瘤的大小、位置等基本情況有較好地顯示，可作為常規(guī)基礎(chǔ)檢查；CT能清晰地顯示腫瘤及胰腺周圍的解剖關(guān)系、并能較為準(zhǔn)確地判斷腫瘤的性質(zhì)、大小及位置等；而MRI對(duì)于微小病變及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的辨別更為準(zhǔn)確，且對(duì)于腫瘤及胰腺周圍解剖間隙的判斷較CT更為清晰。因增加感染、出血、胰腺損傷或腫瘤破裂、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于可能切除的腫瘤我們不主張術(shù)前穿刺活檢。但對(duì)于高度懷疑惡性腫瘤，且因多發(fā)轉(zhuǎn)移或無法耐受手術(shù)的患者，可以考慮穿刺活檢明確腫瘤性質(zhì)，為其后的姑息性治療提供依據(jù)。因剛剛開始嘗試全腹腔鏡下切除該類腫瘤，前期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，故我們僅選擇術(shù)前診斷為良性、交界性或低度惡性腫瘤，且腫瘤及胰腺與周圍臟器間仍然存在潛在的解剖間隙的患者，而腫瘤的大小是我們次要考慮的因素。

3.2 手術(shù)方式的選擇

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為脾動(dòng)、靜脈走形于胰體尾實(shí)質(zhì)內(nèi)，胰體尾和脾臟屬同一個(gè)解剖單元，故對(duì)于胰體尾病變多主張胰體尾聯(lián)合脾臟一同切除。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟造血、免疫、內(nèi)分泌、儲(chǔ)存Ⅷ因子等各項(xiàng)功能的更多認(rèn)識(shí)，對(duì)于局限于胰體尾的良性、交界性及低度惡性腫瘤，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已成為治療的首選,其中又分為保留或不保留脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)。我們認(rèn)為對(duì)于腫瘤較大、與脾血管粘連致密難以分離或行保留脾血管手術(shù)過程中出血難以控制被迫切斷脾血管者，選擇不保留脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)。該術(shù)式可大大降低手術(shù)難度，但會(huì)增加脾梗死的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后易發(fā)生胃周血管和胃黏膜血管曲張，增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腫瘤巨大與脾門關(guān)系密切難以分離或腫瘤有壁結(jié)節(jié)、蛋殼樣鈣化、高度懷疑惡變者選擇DPS[6]。

3.3 技術(shù)要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

①術(shù)者須有一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及開腹胰體尾切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)?；颊咝g(shù)中取平臥分腿位，頭高30°左右、左側(cè)抬高10°～15°有利于術(shù)野的顯露。②采用五孔法，trocar布局類似腹腔鏡胃癌手術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是主操作孔可根據(jù)操作部位不同在左、右腹直肌外緣trocar孔自由變換，尤其是使用Endo-GIA離斷胰腺時(shí)更加靈活方便，避免因切割角度不佳而造成胰腺損傷、閉合不良等情況發(fā)生。③充分打開胃結(jié)腸韌帶，但應(yīng)避免損傷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管。充分松解胃后壁、結(jié)腸系膜等與胰腺的粘連，向右直至胃及橫結(jié)腸系膜融合處，部分患者可分離部分融合間隙，充分顯露胰頸及胰腺上緣。否則在游離胰腺時(shí)容易發(fā)生結(jié)腸系膜血管或胃周血管損傷或進(jìn)入錯(cuò)誤間隙的情況。④解剖脾動(dòng)脈干時(shí)需在紗布保護(hù)下下壓胰腺，避免手術(shù)器械對(duì)胰腺的直接損傷。術(shù)者向上提起胃胰皺襞可清晰顯露脾動(dòng)脈起始段。貫通脾動(dòng)、靜脈干時(shí)需仔細(xì)、輕柔，切忌暴力操作，避免分支血管出血。該類細(xì)小分支血管，尤其是脾靜脈分支，可采用“輕夾旋離法”進(jìn)行離斷[7]，即超聲刀輕夾小血管根部，將刀頭工作面旋離主干血管至露出分支血管根部約2 mm以上再切斷。這樣離斷后小血管有1 mm左右的斷端，止血牢靠。如果發(fā)生分支血管出血，不要盲目鉗夾，可用腔鏡紗布或速即紗等止血材料壓迫，部分可自行止血。如仍有出血需助手吸引器輔助，明確出血位置后再予以處理。⑤脾動(dòng)、靜脈與胰腺組織成功分離后，分別預(yù)制吊帶，便于Endo-GIA置入以及胰腺與血管的分離，同時(shí)如果操作中發(fā)生血管出血還可用于臨時(shí)阻斷。⑥本組11例術(shù)后胰漏，我們體會(huì)術(shù)中應(yīng)用Endo-GIA離斷胰腺時(shí)應(yīng)根據(jù)胰腺厚度及質(zhì)地選擇合適型號(hào)的釘倉，夾閉后應(yīng)間隔20 s再行激發(fā)切斷胰腺[8]。距離胰腺斷面約0.5 cm應(yīng)用4-0 Prolene縫線做2～3針“U”形絞鎖縫合，既能夠起到斷面止血的作用，又能降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率。胰腺斷面上、下緣交叉放置硅膠引流管各1根，既能達(dá)到充分引流的目的，又可以在胰瘺發(fā)生后進(jìn)行腹腔沖洗。⑦因胰尾與脾門分支血管關(guān)系密切且血管走行復(fù)雜多變，故此處操作是該手術(shù)的難點(diǎn)之一，但二者之間存在疏松的組織間隙，故此處尋找并進(jìn)入正確的間隙尤為重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是在胰尾表面切開胰腺被膜，于被膜下緊貼胰腺進(jìn)行分離，可充分顯露及保護(hù)上述血管。⑧對(duì)于術(shù)后脾梗死的預(yù)防，我們的經(jīng)驗(yàn)是在行Warshaw手術(shù)過程中必須妥善保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管。除此之外，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，無論是否保留脾臟血管，手術(shù)結(jié)束前均應(yīng)認(rèn)真檢查脾臟血運(yùn)，如果發(fā)現(xiàn)脾臟缺血嚴(yán)重或?qū)τ谌毖潭入y以準(zhǔn)確判斷者，應(yīng)果斷聯(lián)合脾臟切除，避免術(shù)后出現(xiàn)大面積脾梗死或脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于胰體尾良性、交界性或低度惡性腫瘤，采用腹腔鏡胰體尾切除安全可行，且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，具有臨床推廣價(jià)值。

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