陳文華 李雁萍 馮可祥

廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東佛山 528211

腦梗死是臨床上發(fā)病率較高的腦血管疾病之一，以中老年人為主要發(fā)病人群，具有較高的致殘率和致死率，且伴有多種后遺癥，對(duì)廣大患者的生活質(zhì)量和身心健康造成了嚴(yán)重威脅。吞咽障礙是腦梗死的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)到 50%以上，主要表現(xiàn)為口腔到胃部傳遞中出現(xiàn)的功能障礙或傳遞延遲癥狀[1-3]。長期吞咽障礙不僅會(huì)嚴(yán)重影響腦梗死患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加吸入性肺炎的發(fā)生率。對(duì)于吞咽障礙的康復(fù)治療藥物，目前臨床上尚無特效藥物，通過鼻飼的方式給藥會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)代康復(fù)學(xué)對(duì)腦功能康復(fù)的研究較多，在康復(fù)治療和針刺治療方面獲得了一定的研究成果，早期康復(fù)治療的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)頗為顯著。本組研究以 86例腦梗死后吞咽障礙患者為主要研究對(duì)象，評(píng)價(jià)早期康復(fù)治療的應(yīng)用效果和價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我院收治的 86例腦梗死后吞咽障礙患者為主要研究對(duì)象，病例納入時(shí)間為2015年 6月～2017年 6月，患者入組后通過抽簽的方式對(duì)其進(jìn)行分組，每組 43例。對(duì)照組中：男23例，女 20例；年齡38～84歲，平均（58.59±2.34）歲；病程為 1個(gè)月～5年，平均病程為（2.15±0.85）年。觀察組中：男 24例，女 19例；年齡 39～83 歲，平均（58.41±2.57）歲；病程為 2個(gè)月～5年，平均病程為（2.32±0.96）年。在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中準(zhǔn)確錄入兩組患者的性別、年齡和病程資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理后，兩組患者在上述各項(xiàng)一般資料對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4-6]：（1）所有入組患者的臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果符合腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后進(jìn)行吞咽障礙篩查實(shí)驗(yàn)，確診為吞咽障礙；（2）經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)，結(jié)果為Ⅲ級(jí)以上，患者的各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，且意識(shí)清晰；（3）在患者和家屬知情同意的情況下開展本次研究，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)照組：常規(guī)內(nèi)科治療：主要給予患者改善微循環(huán)、預(yù)防腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，通過鼻管進(jìn)食流質(zhì)食物。

觀察組：早期康復(fù)治療：主要包括基礎(chǔ)功能訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練、聲門閉合訓(xùn)練。（1）基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行對(duì)稱皺眉動(dòng)作，張口后閉上，兩側(cè)交替鼓腮，使雙側(cè)面頰部充滿氣體，輕輕吐氣。張口后，舌頭前伸舔上下唇，做左右擺動(dòng)訓(xùn)練，做空口咀嚼訓(xùn)練，護(hù)理人員將手指放在患者咽喉部皮膚位置，指導(dǎo)患者反復(fù)做吞咽訓(xùn)練。（2）飲食訓(xùn)練：在患者進(jìn)食前，指導(dǎo)患者坐直，使用枕墊將偏癱側(cè)的肩部墊起，喂食者在患者健側(cè)一方，避免食物從口中漏出。喂食的勺子要符合薄、小的標(biāo)準(zhǔn)，從健側(cè)喂食，盡可能將食物放在患者的舌根部。在食物的選擇上，要喂食容易在口腔內(nèi)移動(dòng)且不會(huì)誤咽的食物，避免喂食刺激性、粘性、干燥的食物。（3）聲門閉合訓(xùn)練：讓患者發(fā)“a”音，屏氣 5s后咳嗽，做吸氣-屏氣-吞咽唾液和呼氣、咳嗽等動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7-9]：顯效：經(jīng)干預(yù)后，患者的吞咽障礙癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅰ級(jí)；有效：經(jīng)干預(yù)后，患者的吞咽障礙癥狀有明顯緩解，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅱ級(jí)；無效：患者的吞咽困難癥狀無明顯變化，甚至加重，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅲ級(jí)以上?？傆行?100%-無效率。（2）VFSS（吞咽X線電視透視檢查）評(píng)分法[10-12]：以食物送到咽喉、咽喉滯留、環(huán)咽肌開放和誤咽的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分等級(jí)為 0～10分，10分表示正常，0分表示重度困難，分?jǐn)?shù)越低，表示吞咽障礙越嚴(yán)重。（3）觀察指標(biāo)：①對(duì)兩組患者的吸入性肺炎發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算并對(duì)比兩組吸入性肺炎發(fā)生率。②對(duì)兩組患者治療后的血清白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組研究中86例腦梗死后吞咽障礙患者的各項(xiàng)一般資料和兩組對(duì)比數(shù)據(jù)均納入Excel表格和統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0中，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。其中，計(jì)數(shù)型指標(biāo)（性別、治療有效率、吸入性肺炎發(fā)生率）均用%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量型資料（平均年齡、平均病程、VFSS評(píng)分）均用（x±s）的形式表示，用 t檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表示兩組數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療有效率比較

觀察組患者的臨床治療有效率為 95.35%，對(duì)照組為 81.40%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組存在顯著差異（P＜0.05），具體見表 1。

2.2 兩組治療前后的VFSS評(píng)分比較

兩組患者治療前的VFSS評(píng)分對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）；經(jīng)治療后，觀察組患者的VFSS評(píng)分明顯優(yōu)于治療前，且與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表3 兩組治療后血清白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（x ± s）

表2 兩組治療前后的VFSS評(píng)分比較（x ± s，分）

2.3 兩組治療后血清白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

經(jīng)治療后，觀察組患者的血清白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，具體見表3。

2.4 兩組患者的吸入性肺炎發(fā)生率比較

在治療安全性上，觀察組中，1例發(fā)生吸入性肺炎，發(fā)生率為2.33%；對(duì)照組中，6例發(fā)生吸入性肺炎，發(fā)生率為13.95%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異顯著（χ2=7.458，P ＜ 0.05）。

3 討論

腦梗死是中老年人群中患病率較高的疾病，臨床致殘率和致死率較高，對(duì)患者的生活質(zhì)量和身體健康均造成了嚴(yán)重威脅。腦梗死后吞咽障礙是常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在飲水過程中出現(xiàn)嗆咳，在進(jìn)食過程中出現(xiàn)咳嗽，且頸部和胸部血管出現(xiàn)明顯充血現(xiàn)象，進(jìn)食速度慢，病情嚴(yán)重下，患者進(jìn)食過程中出現(xiàn)呼吸困難，進(jìn)食后半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)體溫升高[13-14]。對(duì)于腦梗死后吞咽障礙患者，不僅需要對(duì)其進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療，與此同時(shí)，還需要進(jìn)行早期康復(fù)治療。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施早期康復(fù)治療的觀察組患者在臨床治療有效率、吞咽功能評(píng)分、營養(yǎng)指標(biāo)以及吸入性肺炎發(fā)生率上均明顯優(yōu)于僅給予常規(guī)內(nèi)科治療的對(duì)照組。本結(jié)果與相關(guān)報(bào)道中的研究結(jié)果存在相似性[15-16]。早期康復(fù)治療是指在腦梗死患者的病情和生命體征保持穩(wěn)定的48h后實(shí)施訓(xùn)練方法，主要包括基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練和聲門閉合訓(xùn)練等，可增強(qiáng)患者自身對(duì)食物的控制能力，提升舌根部的回縮力量，有利于改善患者吞咽困難的臨床癥狀。同時(shí)，通過對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者實(shí)施早期康復(fù)治療，還可增強(qiáng)舌部和咀嚼肌的協(xié)調(diào)性和靈活性，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)。對(duì)于腦梗死患者而言，康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)重新學(xué)習(xí)的過程，通過康復(fù)訓(xùn)練過程可為損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供功能重組的可能性，損傷周圍組織可以承擔(dān)損傷組織的反復(fù)學(xué)習(xí)和康復(fù)功能訓(xùn)練，通過反復(fù)的學(xué)習(xí)和刺激，可以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成反射，重新建立吞咽反射的控制功能。大量研究表明，越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，腦可塑性越強(qiáng)，相應(yīng)的康復(fù)時(shí)間越短。從本組研究中可以看出，早期康復(fù)治療可改善腦梗死后吞咽障礙患者的臨床癥狀，改善其吞咽功能，使患者早日恢復(fù)自主生活能力，改善患者的生存質(zhì)量，對(duì)患者本人、家庭和社會(huì)均有重要意義。

綜上所述，對(duì)于腦梗死后吞咽障礙患者，在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上對(duì)其實(shí)施早期康復(fù)治療可獲得理想的治療效果，不僅可以提高臨床治療有效率，改善患者的吞咽障礙癥狀；此外，對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，安全性更高，因此，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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