吳江林 王曉添 王培純

廣東省東莞市中醫(yī)院骨六科，廣東東莞 523000

臨床上治療骨不連的主要手段是切開植骨和內(nèi)外固定，受到植骨材料限制自體骨移植與異體骨移植均存在不同程度愈合慢、并發(fā)癥多等缺陷[1]。隨著近幾年可注射性骨移植材料研究取得新的進(jìn)展，自固化能力強(qiáng)、塑形容易、高度生物相容性的無機(jī)骨骼修復(fù)材料磷酸鈣骨水泥已經(jīng)在骨不連治療中顯示出了一定的臨床優(yōu)勢，可有效促進(jìn)骨折愈合，但臨床效果仍有一定提升空間[2]。國外研究顯示，體外高能震波可作為治療骨不連的非手術(shù)手段，能夠通過高能震波擊碎硬化骨端，重啟骨愈合機(jī)制[3]。我院引入相關(guān)技術(shù)后在以磷酸鈣骨水泥注射為基礎(chǔ)實(shí)施體外高能震波治療橈尺骨骨干骨折骨不連取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將其臨床優(yōu)勢進(jìn)行分析，以期為相關(guān)研究提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月～2017年1月我院接診的30例橈尺骨骨干骨折骨不連患者納入本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對照組各15例。分組經(jīng)倫理委員會(huì)通過。觀察組男10例，女5例，年齡22～64歲，平均（40.85±6.93）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3h～5d，平均（20.62±4.37）h，骨折原因：交通事故8例、摔傷4例、高處墜落3例，骨折治療方式：保守治療5例、切開復(fù)位內(nèi)固定10例；對照組男9例，女6例，年齡22～65歲，平均（40.94±6.98）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3h～5d，平均（20.53±4.88）h，骨折原因：交通事故7例、摔傷5例、高處墜落3例，骨折治療方式：保守治療6例、切開復(fù)位內(nèi)固定9例。兩組患者的性別比例、年齡、骨折原因、骨折治療方式等資料具有可比性（P＞0.05）。

表1 兩組患者骨不連愈合效果比較[n（%）]

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：保守治療或切開復(fù)位內(nèi)固定治療后10個(gè)月以上局部仍有明顯疼痛且經(jīng)X線檢查證實(shí)骨折未愈合；骨折間隙＜3mm；符合磷酸鈣骨水泥注射治療和體外高能震波治療適應(yīng)證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致的病理性骨折或骨折后并發(fā)癥；骨缺損＞3mm者；萎縮型或感染性骨不連者；依從性很差無法配合完成本研究者。

1.3 方法

兩組患者均接受磷酸鈣骨水泥注射治療：在臂叢阻滯麻醉下取仰臥位，在C型臂透視輔助下將裝有磷酸鈣骨水泥的注射器穿刺入皮膚至骨折間隙，1～2min內(nèi)注入磷酸鈣骨水泥直至骨折間隙基本被填充后拔出注射器并使用無菌敷料覆蓋針眼。術(shù)后限制患肢負(fù)重，若患者無骨折內(nèi)固定物或骨折端不穩(wěn)定則以石膏或外固定支架進(jìn)行固定，6～8周后拆除。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受體外高能震波治療：在X線透視下于患者患肢皮膚上標(biāo)記靶點(diǎn)，橈骨和尺骨分別標(biāo)記正側(cè)位2個(gè)靶點(diǎn)，靶點(diǎn)選擇時(shí)注意避免直接對內(nèi)固定物進(jìn)行沖擊，也要避開骨折端附近的重要血管、神經(jīng)。在臂叢阻滯麻醉下取仰臥位，固定患肢后涂抹超聲耦合劑，將體外震波碎石機(jī)沖擊頭貼緊靶點(diǎn)皮膚進(jìn)行沖擊治療。參數(shù)設(shè)定：電壓24kV、脈沖頻率4Hz、脈沖次數(shù)2000次。術(shù)后限制患肢負(fù)重，若患者無骨折內(nèi)固定物或骨折端不穩(wěn)定則以石膏或外固定支架進(jìn)行固定，6～8周后拆除。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后骨不連愈合時(shí)間，并比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月骨不連愈合效果及患肢功能恢復(fù)效果。

骨不連愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部壓痛或叩擊痛消失，X線檢查可見有連續(xù)性骨痂通過骨折線且骨折線完全或基本消失。

骨不連愈合效果評估標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：無畸形或向掌背側(cè)成角，X線檢查橈骨或尺骨短縮＜3mm；良：有輕度畸形，向掌背側(cè)成角＜10°，橈骨或尺骨短縮＜6mm；可：有中度畸形，向掌背側(cè)成角＜14°，橈骨短縮＜11mm；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；計(jì)算優(yōu)良率。

患肢功能恢復(fù)效果評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：優(yōu)：無疼痛感，關(guān)節(jié)功能正常，關(guān)節(jié)負(fù)重及握力正常，掌屈或背伸較正常減少＜15°；良：偶爾有疼痛感，劇烈活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)受限，關(guān)節(jié)負(fù)重及握力接近正常，掌屈或背伸較正常減少＜30°；可：經(jīng)常有疼痛感，日?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)輕度受限，關(guān)節(jié)負(fù)重及握力有所減弱，掌屈或背伸較正常減少＜50°；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；計(jì)算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS18.0軟件，骨不連愈合效果、患肢功能恢復(fù)效果等計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，愈合時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者愈合時(shí)間比較

兩組患者均獲得6～10個(gè)月隨訪，觀察組患者術(shù)后骨不連平均愈合時(shí)間為（3.06±0.77）個(gè)月，顯著低于對照組的（4.57±0.92）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.741，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者骨不連愈合效果比較

患者骨不連愈合效果是治療效果的直接體現(xiàn)。本文觀察組術(shù)后骨不連愈合優(yōu)良率為93.33%，顯著高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者功能恢復(fù)效果比較

觀察組患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.67%，顯著高于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

骨折的骨不連與延遲愈合是臨床常見的并發(fā)癥，治療不及時(shí)或手術(shù)不當(dāng)容易遺留后遺癥，嚴(yán)重影響肢體功能恢復(fù)[6]。目前，臨床上治療骨不連的方法以手術(shù)切開植骨配合內(nèi)固定或外固定支架為主，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、療程較長、治療費(fèi)用也較高[7]。近幾年，國內(nèi)在可注射性骨移植材料治療骨不連方面取得了突破性研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)磷酸鈣骨水泥具有良好的生物相容性和生物學(xué)安全性，能夠通過生物轉(zhuǎn)化成為羥基磷灰石，而呈現(xiàn)良好的組織相容性和骨引導(dǎo)性，不僅利于骨折端固定，還可促進(jìn)骨性愈合，也利于骨折后功能的恢復(fù)。等的研究也指出，骨折愈合需要骨損區(qū)嚴(yán)密且結(jié)實(shí)的填充，方可有利于骨折斷端接合，磷酸鈣骨水泥具有良好的自固化能力，塑形也較為容易，注入體內(nèi)后能夠降解，安全性良好，且僅需經(jīng)皮注射即可達(dá)到治療效果[8]。因此，我院選擇注射磷酸鈣骨水泥作為治療骨不連的基礎(chǔ)方案。結(jié)果顯示，該方案骨不連愈合優(yōu)良率為60.00%，功能恢復(fù)優(yōu)良率為46.67%，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道中植骨+內(nèi)固定治療的平均數(shù)據(jù)有所提高[9]，但效果仍有一定提升空間。

表2 兩組患者功能恢復(fù)效果比較[n（%）]

另有電刺激、脈沖磁場以及中藥內(nèi)服外用等非手術(shù)治療手段也對骨不連有一定作用，但臨床效果并不明確[10]。20世紀(jì)80年代，國外科學(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)體外沖擊波有刺激成骨的作用，隨著骨科專用的震波治療儀在西方國家被研制成功，體外震波沖擊治療已經(jīng)逐漸被應(yīng)用于軟組織鈣化性肌腱炎、肩周炎、跟痛癥、骨折延遲愈合以及股骨頭壞死等多種骨科疾病。其以無創(chuàng)、操作簡單、效果確切、安全性良好等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可[11-12]。目前，國內(nèi)對于體外震波沖擊治療骨不連的研究報(bào)道較少，在治療骨不連方面的愈合率為55%～85%[13]。Alkhawashki[14]的研究指出，體外震波治療能夠通過震波擊碎硬化的骨端并使其產(chǎn)生微骨折，從而重啟骨愈合機(jī)制，促進(jìn)骨不連愈合。時(shí)利軍等[15]的研究認(rèn)為，體外震波可產(chǎn)生空腔效應(yīng)，從而影響局部骨組織，影響細(xì)胞水平的生化反應(yīng)，促進(jìn)新骨形成和鈣沉積。Koolen等[16]的動(dòng)物研究也證實(shí)，體外高能震波對小鼠骨折端新血管形成、成骨細(xì)胞分化以及骨愈合等均有促進(jìn)作用。本研究中即在磷酸鈣骨水泥注射的基礎(chǔ)上實(shí)施體外高能震波治療，有效縮短了骨不連的愈合時(shí)間，將骨不連愈合優(yōu)良率和功能恢復(fù)優(yōu)良率分別提升至93.33%和86.67%，效果確切，與上述研究相符。明確骨不連發(fā)生的原因是進(jìn)行針對性治療的關(guān)鍵。一般情況下，造成骨不連的常見原因包括感染、局部血液供應(yīng)不足；骨折端分離、骨折穩(wěn)定不足等。通過愈合效果發(fā)現(xiàn)，治療方案可行。另對于愈合效果較差的患者，需要結(jié)合實(shí)際情況，選擇合適的治療方案。

另外，我院在對體外高能震波治療骨不連的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，體外震波沖擊后骨不連的斷端會(huì)出現(xiàn)粉碎性微骨折，配合磷酸鈣骨水泥進(jìn)行填充，二者有相互促進(jìn)的作用，有利于加速骨不連愈合。本研究中觀察組骨不連愈合優(yōu)良率和功能恢復(fù)優(yōu)良率提升明顯，也與上述原因有一定關(guān)系。

高能震波主要是利用液電能力轉(zhuǎn)換及傳遞的原理，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度及扭轉(zhuǎn)力，對骨折斷端進(jìn)行裂解，形成一個(gè)損傷性刺激，激發(fā)血管反應(yīng)，刺激局部血管增殖，促進(jìn)骨愈合。科研人員通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)，高能震波會(huì)使得骨膜骨細(xì)胞有絲分裂活動(dòng)明顯增強(qiáng)，引起一系列的成骨效應(yīng)。臨床在治療的時(shí)候，需要控制好工作電壓和沖擊次數(shù)，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行實(shí)施。需要注意的是，體外高能震波對組織細(xì)胞有一定損傷，且此損傷效應(yīng)與沖擊波能量水平及劑量呈正相關(guān)[17]，因此臨床上需謹(jǐn)慎控制高能震波治療強(qiáng)度與劑量，本研究中觀察組患者僅出現(xiàn)少許局部紅腫，提示本研究所用震波強(qiáng)度與劑量是安全的。目前國內(nèi)尚無體外高能震波治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院所用碎石機(jī)沖擊波能量大小及規(guī)格也有明顯差異，因此在體外高能震波治療骨不連方面的研究仍有較長的路要走。總之，體外高能震波能夠加速橈尺骨骨干骨折骨不連愈合，提高愈合和患肢功能恢復(fù)效果，臨床應(yīng)用前景廣闊，值得臨床推薦。

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