林 佳 莊梅生 王繼宇

廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院放療科，廣東揭陽(yáng) 522000

食管癌為我國(guó)惡性腫瘤中較為常見的一種，尤其在我國(guó)黃河流域的河南、山西、廣東等省份[1]。治療上建議手術(shù)治療為主，術(shù)后結(jié)合化學(xué)藥物治療，放射治療，同時(shí)針對(duì)失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)者，化療聯(lián)合放療是本病治療十分有效的手段[2]。三維適形放療（3D-CRT），能獲得較好的治療效果，針對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行放射性照射后[3]，有效的固定照射野調(diào)強(qiáng)及輸出劑量，促使放療劑量有效的分布于腫瘤部位，從而提高治療效率，改善患者預(yù)后。但仍有部分腫瘤細(xì)胞不能得到有效殺滅，刺激結(jié)合全身化療，對(duì)于提高腫瘤治療效果更佳。本研究針對(duì)Ⅱb～Ⅲ期食管癌在實(shí)施手術(shù)后單純放療與序貫放化療療效比較，取得一定臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2016年6月本院收治的Ⅱb ～Ⅲ期食管癌術(shù)后患者80例，所有患者均通過(guò)術(shù)后病理組織活檢確診，排除存在其他部位惡性腫瘤者、心肺肝腎功能不全者、對(duì)使用藥物過(guò)敏者、機(jī)體免疫功能障礙者、全身感染者、入組前3個(gè)月實(shí)施化療者、入組前3個(gè)月實(shí)施放射治療者及拒絕簽字入組者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，均為40例。觀察組男25例，女15例，年齡40～75歲，平均（60.5±3.1）歲，進(jìn)行性吞咽困難時(shí)間：1～12個(gè)月，平均（6.0±0.1）個(gè)月，確診食管癌時(shí)間1～6個(gè)月，平均（4.1±0.3）個(gè)月，TNM（AJCC標(biāo)準(zhǔn)）分期：Ⅱb期25例，Ⅲ期15例。對(duì)照組男26例，女14例，年齡40～75歲，平均（60.6±3.0）歲，進(jìn)行性吞咽困難時(shí)間：1～12個(gè)月，平均（6.1±0.1）個(gè)月，確診食管癌時(shí)間1～6個(gè)月，平均（4.2±0.3）個(gè)月，TNM（AJCC標(biāo)準(zhǔn)）分期：Ⅱb期26例，Ⅲ期14例，兩組性別、年齡、進(jìn)行性吞咽困難時(shí)間、確診食管癌時(shí)間及TNM分期等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施術(shù)后單純放射治療，觀察組實(shí)施術(shù)后序貫放化療，具體放療方法：均實(shí)施三維適形放療，先對(duì)入組者行熱塑體模制定與固定，隨后行多層螺旋CT掃描，并對(duì)病癥擬放射治療部位進(jìn)行模擬定位，其中CT掃描的層厚設(shè)定為3～5mm，并將CT掃描后獲得的圖像傳輸進(jìn)入數(shù)字化處理系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，結(jié)合西門子公司三維適形放療系統(tǒng)進(jìn)行放射治療靶區(qū)設(shè)定的勾畫，在進(jìn)行靶區(qū)勾畫時(shí)結(jié)合治療前纖維食管鏡等對(duì)治療部位和腫瘤大小進(jìn)行策劃，并以縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為靶區(qū)勾畫范圍，并定義為大體腫瘤體積（靶區(qū)），CTV包括瘤床+高危淋巴引流區(qū)，胸上段病變CTV上界為環(huán)甲膜，下界為隆突下2～3cm；胸中段病CTV上界為胸1椎體上緣，下界為瘤床下2～3cm；胸下段病變CTV上界為胸1椎體上緣，下界為胃左區(qū)。處方劑量為95%PTV50 Gy，行R1～R2手術(shù)者可對(duì)術(shù)后殘存腫瘤局部加量，加量計(jì)量為10Gy，采用常規(guī)分割2Gy/次，5次/周。觀察組序貫化學(xué)治療以順鉑為基礎(chǔ)方案：均在放療結(jié)束后實(shí)施，藥物為多西他賽（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，H20093271）75mg/（m2·dL），順鉑（齊魯制藥有限公司，H37021362）75mg/（m2·dL） [或紫杉醇（四川協(xié)力制藥有限公司，H20073913）150mg/（m2·dL），順鉑（齊魯制藥有限公司，H37021362）75mg/（m2·dL）]，每例患者至少完成2個(gè)化療周期，每周評(píng)價(jià)治療效果，最多者不超過(guò)6個(gè)化療周期。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組臨床治療效果和治療前后患者生活質(zhì)量變化情況。包括兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、總生存率（OS）、無(wú)疾病生存率（DFS）、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率（LRFS）及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率（DMFS）。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

惡性腫瘤（實(shí)體惡性腫瘤）臨床治療效果分級(jí)[4]：疾病進(jìn)展期（PD）為治療后惡性腫瘤其病灶體積相對(duì)治療前增大在20%以上，或出現(xiàn)新腫瘤增殖病灶；疾病穩(wěn)定期（SD）為治療后惡性腫瘤其病灶體積相對(duì)治療前有所縮小但在30%內(nèi)；部分緩解期（PR）為治療后惡性腫瘤其病灶體積相對(duì)治療前顯著縮小，體積在30%以上，同時(shí)隨訪30d無(wú)變化；完全緩解其（CR）為治療后惡性腫瘤病灶經(jīng)影像學(xué)檢查完全消失，同時(shí)隨訪30d未見新發(fā)惡性病灶的出現(xiàn)，血液生化檢查提示血清腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)30d，有效率為CR與PR之和。機(jī)體免疫功能檢測(cè)指標(biāo)主要包括：IgM、IgG、IgA三者，檢測(cè)方法為ELISA法，IgG正常范圍為23.6～9.6mg/L，IgM正常范圍為3.05～3.85mg/L，IgA正常范圍為3.14～4.66mg/L；生活質(zhì)量評(píng)價(jià)按照諾丁漢健康生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5]，評(píng)定與生活質(zhì)量相關(guān)的6大部分相關(guān)得分，總分設(shè)定為100分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后機(jī)體免疫球蛋白水平變化比較

治療前兩組免疫球蛋白相關(guān)指標(biāo)IgM、IgG、IgA等水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組IgM、IgG、IgA水平均顯著高于治療前（t=33.624，25.255和 60.326，P ＜ 0.05），且高于治療后對(duì)照組（t=31.455，23.769和59.973，P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床治療效果比較

觀察組有效率為52.5%，顯著高于對(duì)照組的20.0%（χ2=19.771，P=0.000）。見表 2。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

治療前兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于治療前及治療后對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前后機(jī)體免疫球蛋白水平變化比較（x ± s ，mg/L）

表2 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（x ± s，分）

2.4 兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較

兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.5 兩組1年總生存率、無(wú)疾病生存率、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較

觀察組1年總生存率、無(wú)疾病生存率、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組1年總生存率、無(wú)疾病生存率、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較[n（%）]

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，食管癌在我國(guó)其發(fā)病率、致殘率和致死率均穩(wěn)居世界首位[5]，尤其是中原地區(qū)的河南中部及山西部分地區(qū)。食管癌發(fā)病相對(duì)隱匿，目前尚缺乏早期特異性診斷手段[6-7]，臨床上主要以進(jìn)行性吞咽困難為多見，治療上首選手術(shù)切除，并于術(shù)后結(jié)合相應(yīng)的化學(xué)療法、放射治療和生物免疫治療等，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量的目的[8]。食管癌，尤其Ⅱb ～Ⅲ期的中晚期食管癌，被認(rèn)為是目前放射治療的主要適應(yīng)疾病之一[9]，并以三維適形放療為主要治療手段，通過(guò)三維適行放療，可有效的殺滅腫瘤細(xì)胞，減少其增殖速率，提高臨床治療效果，改善患者生存質(zhì)量[10]。但對(duì)于中晚期，如本研究選擇的Ⅱb ～Ⅲ期食管癌者，效果有限，故本研究將其進(jìn)行序貫化放療。

本研究觀察組實(shí)施序貫化放射治療，相對(duì)于單純放療的對(duì)照組，針對(duì)兩組治療前后機(jī)體免疫球蛋白水平變化對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組IgM、IgG、IgA水平均顯著高于治療前，且高于治療后對(duì)照組。提示行序貫化放療，能有效的改善患者機(jī)體體液免疫功能，提高患者免疫力。通過(guò)放射治療有效的抑制了食管癌腫瘤細(xì)胞的增殖，并抑制腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處浸潤(rùn)[11]。通過(guò)三維適形放療提高患者治療效果，且不良反應(yīng)少[12]，患者耐受度高，有效的提高了治療依從性[13]，尤其對(duì)于高位食管癌患者，顯著減少了放射性肺炎的發(fā)生及對(duì)縱膈及其周圍重要器官組織的放射影響[14]，關(guān)鍵是減少了對(duì)脊髓造血微環(huán)境的影響，繼而提高粒細(xì)胞集落刺激因子水平，改善骨髓造成干細(xì)胞功能，促進(jìn)并維持外周血免疫細(xì)胞數(shù)量與功能[15]，從而提高機(jī)體免疫能力。故患者接受化療的耐受度更高，通過(guò)全身藥物治療，有效殺滅血液中攜帶的腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而提高患者臨床治療效果。另外針對(duì)兩組臨床治療效果研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為52.5%，顯著高于對(duì)照組的20.0%。說(shuō)明針對(duì)中晚期食管癌患者行化療序貫三維適形放療，對(duì)提高臨床治療效果有重要價(jià)值。針對(duì)兩組治療前后生活質(zhì)量比較發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于治療前及治療后對(duì)照組。最后針對(duì)兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)和1年總生存率、無(wú)疾病生存率、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較發(fā)現(xiàn)，兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外觀察組1年總生存率、無(wú)疾病生存率、局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率均顯著高于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)針對(duì)中晚期食管癌患者行序貫化放療，在提高患者治療期間生活質(zhì)量上有積極意義，且能顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

食管癌的放射治療具有十分豐富的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究理基礎(chǔ)[16]，鑒于中晚期食管癌單純放療后其惡性腫瘤細(xì)胞存在加速再增殖期理論[17]，尤其不利于遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移病灶控制。故對(duì)于單純放療治療的中晚期食管癌患者一般建議行同時(shí)或序貫化放療，以更好地抑制腫瘤細(xì)胞后期加速再增殖[18]，提高臨床治療效果。

綜上所述，針對(duì)術(shù)后中晚期食管癌患者，同期放化療或序貫化放療能有效的改善局部癥狀，提高臨床治療效果，改善患者生活質(zhì)量。

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