袁文強

廣東省龍川縣中醫(yī)院，廣東龍川 517300

股骨粗隆間骨折多發(fā)于機體存在功能衰退或者存在多種系統(tǒng)疾患的老年人群體，且臨床工作中常對患者實施手術(shù)治療。然而，由于患者年齡相對較高，其機體耐受能力相對較差，因此在行臨床手術(shù)治療過程中存在較大麻醉風(fēng)險[1-2]。硬膜外阻滯技術(shù)屬于當(dāng)前臨床股骨粗隆間骨折手術(shù)中的常用麻醉方法，具有麻醉效果確切的優(yōu)勢。但隨著應(yīng)用研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)中運用硬膜外阻滯麻醉起效相對緩慢，且在麻醉組織過程中患者自身血壓指標(biāo)會出現(xiàn)較大幅度下降情況，手術(shù)結(jié)束后，患者泌尿、消化等機體系統(tǒng)性功能恢復(fù)時間也較為緩慢，在此情況下，探究更為優(yōu)異的股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉效果也成為了廣大臨床學(xué)者的熱點探究課題[3-4]。本文特對2016年9月～2017年8月62例單側(cè)股骨粗隆間骨折患者展開分析探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究所選對象為62例單側(cè)股骨粗隆間骨折患者，于本院就診時間為2016年9月～2017年8月。所有入選患者均經(jīng)臨床入院檢查后背確診為患有股骨粗隆間骨折，且對于存在穿刺部位外傷、感染、記性情況以及長期使用抗凝藥物而導(dǎo)致血壓呈現(xiàn)持續(xù)低凝狀態(tài)的患者均予以排除[5]。以自愿為前提進行分組，行超聲導(dǎo)引下神經(jīng)阻滯31例患者為研究組，行腰硬聯(lián)合麻醉31例患者為對照組。研究組女18例，男13例；年齡63～77歲，平均（69.47±4.05）歲；16例為II～IV級ASA，15例為I～II級ASA；6例骨質(zhì)疏松，4例肝腎功能不全，7例慢性支氣管炎，6例通氣功能障礙，3例心律失常，2例冠心病，3例糖尿病。對照組女17例，男14例；年齡61～79歲，平均（68.84±4.48）歲；15例為II～IV級ASA，16例為I～II級ASA；5例骨質(zhì)疏松，5例肝腎功能不全，6例慢性支氣管炎，7例通氣功能障礙，4例心律失常，2例冠心病，2例糖尿病。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者阻滯起效及麻醉誘導(dǎo)時間比較（n=31，x ± s，min）

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（n=31，x ± s）

1.2 方法

腰硬聯(lián)合麻醉，令對照組患者保持患肢在上側(cè)臥位，穿刺后將羅哌卡因0.5%注入蛛網(wǎng)膜下腔，具體部位為腰椎間隙L3-4，用量為3.0mL，以低于T10為準(zhǔn)行平面控制。

超聲導(dǎo)引下神經(jīng)阻滯。（1）腰叢。采用絕緣針22G，100～150mm穿刺針，短斜面，4～8MHz超聲探頭頻率。應(yīng)用羅哌卡因0.25%+1.5%氯普魯卡因行局麻，用量20～30mL，令研究組患者保持健側(cè)臥位。橫突間隙、腰大肌顯像經(jīng)旁矢狀位掃描獲取，具體為L4-5或L3-4，作5cm左右穿刺點于正中旁。消毒后將電極貼放于小腿處并與神經(jīng)刺激儀連接，應(yīng)用2Hz頻率與1.0mA電流，輔助定位。皮膚與探頭為垂直關(guān)系，進針需緊貼探頭，以略微偏中線為方向，穿刺在超聲導(dǎo)引下進行。操作接近腰叢且有股四頭肌收縮引出則為成功，降低電流，不超過0.4mA即可。（2）坐骨。側(cè)臥位，所用局麻藥物與腰叢神經(jīng)阻滯相同，用量為10～20mL，入路為臀大肌下。橫切掃描于坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子連線中點處，所用線性探頭為4～8MHz。消毒后將電極貼放于小腿處，輔助定位同樣使用神經(jīng)刺激儀，所用頻率、電流與腰叢神經(jīng)阻滯相同。穿刺在超聲導(dǎo)引下進行，成功標(biāo)志為伴足跖屈腓腸肌收縮出現(xiàn)于操作接近坐骨神經(jīng)時，降低電流，不超過0.4mA即可。對于收縮依然存在患者，需對無血注入藥物進行回抽。分析兩組血壓、心率、不良反應(yīng)，阻滯起效與維持情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯起效及麻醉誘導(dǎo)時間比較

研究組患者股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯起效及麻醉誘導(dǎo)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

阻滯后5、20min時兩組血壓變化差異明顯，研究組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、肛門排氣時間比較

經(jīng)統(tǒng)計，研究組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、肛門排氣時間分別為（402.67±152.38）、（66.41±32.14）min；對照組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、肛門排氣時間分別為（189.78±47.52）、（352.46±75.41）min。將上述兩組患者兩項指標(biāo)進行對比可知，研究組指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.38，13.00，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、肛門排氣時間比較（x ± s，min）

2.4 不良反應(yīng)情況分析

對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例，具體為3例尿潴留，2例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.13%；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00%，，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.44，P ＜ 0.05）。

3 討論

阻滯平面過高機率較大為腰硬聯(lián)合麻醉方法存在的不足，易對重要臟器灌注造成影響，引起較大血流動力學(xué)變化[6]。相比之下，超聲導(dǎo)引下神經(jīng)阻滯具有較小的干擾性，這是因為其麻醉只針對患側(cè)肢體，即使手術(shù)對象為老年人也可有效降低其風(fēng)險性[7-8]。觀察超聲導(dǎo)引下神經(jīng)阻滯效果，研究組心率血壓變化幅度較小，表現(xiàn)出了更為穩(wěn)定的血流動力學(xué)；而對照組血壓變化幅度較大，可見腰硬聯(lián)合麻醉在穩(wěn)定血流動力學(xué)方法效果欠佳。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，阻滯后5、20min時兩組血壓變化差異明顯，研究組（行超聲導(dǎo)引下神經(jīng)阻滯）高于對照組（行腰硬聯(lián)合麻醉），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)研究指出，若手術(shù)對象基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，則心肌缺血出現(xiàn)于圍術(shù)期的機率也相對較高，致死的可能性較大[9-10]。椎管內(nèi)麻醉、全麻均存在這一風(fēng)險，這是因為機體組織臟器會在低血壓作用下出現(xiàn)低灌注。

在超聲導(dǎo)引神經(jīng)阻滯中，腰大肌、臀大肌下分別為腰叢、坐骨入路，肥胖因素易對其起效時間造成影響，腰叢神經(jīng)受肥胖因素影響顯像困難，超聲測量穿刺程度與體重指數(shù)存在關(guān)聯(lián)性，易影響穿刺效果[11-12]。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，研究組患者股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯起效及麻醉誘導(dǎo)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，在起效時間上研究組較低，但其維持效果更為理想。超聲導(dǎo)引神經(jīng)阻滯可將坐骨、腰叢和周圍組織清晰識別，對穿刺部位進行定位，定位準(zhǔn)確性相對較高，有助于對穿刺針的正確引導(dǎo)，這主要得益于神經(jīng)刺激儀的深部定位。藥物浸潤以及神經(jīng)周圍血管情況可經(jīng)超聲圖像反映，臨床可以此為依據(jù)判斷是否需追加藥物[13-14]；對進針行徑進行觀察可降低操作盲目性。此外，該方法藥效發(fā)揮更佳，這是因為藥物對神經(jīng)作用為直接性，且能夠以實際效果為依據(jù)對用量進行調(diào)整，因此用藥更為合理，不但可有效延長維持時間，對于不良反應(yīng)的降低也十分有利[15-16]。經(jīng)統(tǒng)計，研究組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、肛門排氣時間分別 為（402.67±152.38）、（66.41±32.14）min；對照組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、肛門排氣時間分別為（189.78±47.52）、（352.46±75.41）min。 將 上述兩組患者兩項指標(biāo)進行對比可知，研究組指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.38，13.00，P＜0.05）。觀察研究所獲數(shù)據(jù)，兩組不良反應(yīng)情況差異較大，分別為16.13%、0.00%，研究組優(yōu)勢突出。

綜上所述，可靠性與安全性較高的超聲導(dǎo)引下神經(jīng)阻滯方法具有積極應(yīng)用效果，不但不會明顯影響患者血流動力學(xué)，且可有效延長維持時間，降低不良反應(yīng)，適合在閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)中普及。

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