溫福騰 古嘉欣 楊尚甜 修雪莉

1.廣東省鶴山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東鶴山 529700；2.廣東省鶴山市人民醫(yī)院普外科，廣東鶴山 529700

老年腹股溝疝是臨床常見的外科疾病之一，外科手術(shù)是治療該疾病的最有效方法[1-2]。目前國內(nèi)腹股溝疝手術(shù)大多取采椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉對循環(huán)和呼吸容易產(chǎn)生抑制，而老年人的代償調(diào)節(jié)能力差，常合并全身性基礎(chǔ)疾病和心腦血管疾病[3-4]，給麻醉帶來極大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。外周神經(jīng)阻滯對呼吸、循環(huán)影響較小，能有效穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，適合兒童、老人及存在呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙的患者[5-6]。近年來，隨著可視化技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于臨床，超聲下可清晰顯示目標(biāo)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)和穿刺針的位置，保障了神經(jīng)阻滯的安全性和有效性[7]。結(jié)合我院的實(shí)際情況，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯在老年腹股溝疝手術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月～2017年4月我院擬行老年腹股溝疝手術(shù)90例，年齡＞60歲，體重45～70kg，ASAⅡ～Ⅲ級，其中合并高血壓冠心病26例，慢性肺部疾病10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病5例，脊柱骨質(zhì)增生或畸形9例，前列腺增生12例，無合并癥28例；按腹股溝疝手術(shù)類型分：傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)12例，無張力疝修補(bǔ)術(shù)78例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理論證，患者及家屬自愿參與研究并簽署知情同意書。將患者采用隨機(jī)雙盲法分為超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯組（TI組）和腰硬聯(lián)合麻醉組（CS組），各45例。TI組平均年齡（72.3±5.0）歲，平均體重（63.4±12.0）kg，術(shù)前并發(fā)癥包括高血壓冠心病13例 、慢性肺疾病5例、脊柱疾病5例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病2例、前列腺增生6例，手術(shù)類型為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)6例、無張力疝修補(bǔ)術(shù)39例。CS組平均年齡（71.5±8.0）歲，平均體重（64.2±10.0）kg，術(shù)前并發(fā)癥包括高血壓冠心病13例、慢性肺疾病5例、脊柱疾病4例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病3例、前列腺增生6例，手術(shù)類型為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)6例、無張力疝修補(bǔ)術(shù)39例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食8～12h，入室前半小時肌肉注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.05mg/kg。入室常規(guī)監(jiān)測：平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、心電圖及呼吸頻率，鼻導(dǎo)管吸氧2～3L/min，開放靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、喉鏡、氣管導(dǎo)管、麻黃堿（重慶迪康長江制藥有限公司，H50020872）、阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，H41020324）等麻醉搶救用具和藥物。TI組患者取仰臥位，采用MYLAB20超聲成象診斷儀（Esaot Europe B.V荷蘭）高頻線陣探頭（頻率8～13MHZ）及22G短斜面穿刺針進(jìn)行穿刺。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯：超聲探頭位于髂脊與肋緣下連線中點(diǎn)，在腋中線上作軸位掃描，將探頭垂直腋前線置于髂脊上方，依次識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹腔，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，引導(dǎo)針尖穿刺到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙即腹橫肌平面，注入0.33%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)，H20103636）3mL作試驗(yàn)劑量局麻藥，確認(rèn)針尖位于腹橫肌平面筋膜后注入0.33%羅哌卡因25mL。監(jiān)測5～10min，無不良反應(yīng)后，行超聲引導(dǎo)下髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯：超聲探頭放置于髂前上棘上方偏內(nèi)側(cè)，保持聲束平面與神經(jīng)走行方向垂直掃描，超聲下可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間找到兩橢圓形結(jié)構(gòu)組織即為髂腹下髂腹股溝神經(jīng)，再采用彩色多普勒協(xié)助辨認(rèn)旋髂深動脈；用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺針尖至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙的神經(jīng)周圍，回抽無血后注入0.33%羅哌卡因15mL。CS組患者取側(cè)臥位，選擇L3～4或L2～3椎間隙，用18G硬膜外穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后利用“針內(nèi)針”技術(shù)，插入25G腰麻針，見腦脊液緩慢溢出，確認(rèn)穿刺成功，在20秒內(nèi)緩慢注入0.5%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，H31022839）1.5～2mL，退出腰麻針，向頭側(cè)置入硬外導(dǎo)管3～5cm，硬膜外腔注入0.33%羅哌卡因4mL。以上兩組患者的技術(shù)操作均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。麻醉完成10～20min測試麻醉平面。手術(shù)開始時，如果阻滯效果未達(dá)到手術(shù)要求，則改行全身麻醉。術(shù)中血壓下降＞基礎(chǔ)血壓（麻醉前血壓）20%時給予麻黃堿升壓，心率＜50次/分予阿托品處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、麻醉后 10min（T1）、手術(shù)開始（T2）、牽拉疝囊（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）、術(shù)后 6h（T5）、術(shù)后 12 h（T6）、術(shù)后 24 h（T7）的 MAP、HR、SPO2的變化；調(diào)查記錄 T2、T3、T4、T6、T7時段視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛強(qiáng)度[8]；觀察記錄兩組患者麻醉不良反應(yīng)（局麻藥中毒、惡心嘔吐、尿潴留、譫妄）的發(fā)生率、麻醉穿刺失敗的例數(shù)及評定麻醉效果（優(yōu)：患者安靜、無痛，手術(shù)順利完成；良：患者有牽拉痛，需輔助靜脈藥物完成手術(shù)；差：鎮(zhèn)痛效果差，需改行全身麻醉）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（x ± s）

表2 兩組患者VAS評分比較（x ± s，分）

表3 兩組患者麻醉不良反應(yīng)、麻醉效果比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

TI組各時段的 MAP、HR、SPO2（P ＞ 0.05）；CS組T1、T2、T3與T0比較，MAP明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HR、SPO2各時段比較（P ＞ 0.05）；CS組與 TI組比較，T0、T4、T5、T6、T7時段 MAP（P＞ 0.05），T1、T2、T3時段 MAP下降明顯（P＜0.05）；兩組HR、SPO2各時段比較（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較

TI組與CS組比較，T2、T3、T4、T7時段 VAS評分（P＞0.05），T6時段術(shù)后疼痛強(qiáng)度明顯較輕（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者麻醉不良反應(yīng)、麻醉效果比較

兩組麻醉不良反應(yīng)（惡心嘔吐、尿潴留、譫妄）比較，TI組明顯較少（P＜0.05），兩組均無發(fā)生局麻藥中毒病例；麻醉穿刺失敗改變改麻醉方式，CS組明顯較多（P＜0.05）；麻醉效果評價(jià)，兩組均達(dá)到滿意效果（P＞0.05）。見表3。

3 討論

隨著超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的快速發(fā)展與應(yīng)用，超聲下能夠清晰分辨肌肉及肌間隙、神經(jīng)、血管、腹腔等組織結(jié)構(gòu)，實(shí)時指導(dǎo)穿刺，并觀察到注射后的局麻藥擴(kuò)散及分布情況。在本研究中，所有超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯操作均順利完成，無局麻藥中毒、血腫、肌肉壞死、刺穿腹膜造成腹腔內(nèi)注射及股神經(jīng)阻滯等情況。

由于腹股溝區(qū)神經(jīng)相伴進(jìn)入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的腹橫肌平面，位置相對固定，并容易被多普勒識別[9]，因此在麻醉工作中，越來越多人將超聲引下導(dǎo)腹橫肌平面阻滯和髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腹股溝斜疝手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。有研究表明[11-12]，單純腹橫肌平面阻滯或髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯，對腹股溝區(qū)域的阻滯都是不完全的，這可能與腹股溝區(qū)神經(jīng)分布的變異有關(guān)。腹股溝疝手術(shù)區(qū)域的脊神經(jīng)主要來源于T11～L1脊神經(jīng)，而髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)是L1脊神經(jīng)的兩個分支，T7～L1脊神經(jīng)均行于腹橫肌平面，這是本研究超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯用于老年腹股溝疝手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

腹股溝疝手術(shù)的麻醉方法通常采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后極易產(chǎn)生惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、疼痛等并發(fā)癥。老年患者由于骨質(zhì)疏松伴增生，脊柱發(fā)生退行性變化，椎間隙變窄，硬膜外間隙定位較困難，且棘上韌帶鈣化導(dǎo)致脊柱彎曲受限，穿刺明顯感覺堅(jiān)硬骨感且難度增加；而且老年人常伴有高血壓、冠心病、腦梗塞、慢支肺氣腫等肺心腦血管疾病，對麻醉手術(shù)的耐受力普遍較差[13]，容易引起嚴(yán)重的麻醉意外和并發(fā)癥[14]。2011年田玉科等[15]報(bào)道，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯成功用于不適宜于椎管內(nèi)麻醉的下腹部手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛。本研究兩組老年腹股溝疝手術(shù)患者麻醉效果優(yōu)良，均能滿足手術(shù)要求。TI組有5例患者在牽拉疝囊時出現(xiàn)疼痛，輔助靜脈藥物后完成手術(shù)。CS組4例患者因關(guān)節(jié)、脊柱疾病，麻醉穿刺失敗改行全身麻醉。惡心嘔吐、術(shù)后譫妄的發(fā)生率CS組明顯多于TI組，可能與術(shù)中低血壓有關(guān)。因?yàn)槔夏昴行曰颊叨喟橛星傲邢僭錾?，所以腰硬?lián)合麻醉組更易引起尿潴留。

腹股溝疝手術(shù)患者術(shù)后疼痛感覺主要來自切口部位。本研究提示羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯，其麻醉效果可持續(xù)12h以上，腰硬聯(lián)合麻醉效果一般維持2～6h，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛方面超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯在老年腹股溝疝手術(shù)中麻醉效果確切，對老年人生理干擾少，特別適合用于不宜椎管內(nèi)麻醉的老年腹股溝疝手術(shù)患者。

[1] 唐維寅，唐建雄.老年腹股溝疝的外科治療歷史及現(xiàn)狀 [J]老年醫(yī)學(xué)與保健，2016，22（2）：130-131.

[2] 楊棟，吳曉明，劉豐，等.腹股溝疝腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)與無張力修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于老年患者的綜合療效研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（18）：3492-3495.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[J].第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1452-1453.

[4] 劉劍飛.全麻和椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者預(yù)后影響分析 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（24）：97-98.

[5] 萬帆，鄭利民.髂腹股溝神經(jīng)阻滯在老年麻醉中應(yīng)用 [J].國際麻醉與復(fù)蘇雜志，2007，28（4）：374-376.

[6] 張菁，袁巖.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻及術(shù)后鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（7）：188-190.

[7] 曾繁碩.高頻超聲引導(dǎo)或解剖定位下區(qū)域阻滯在髕骨手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果比較[J].四川生理科學(xué)雜志，2017，39（2）：73-74.

[8] 蘇適夷，楊秀環(huán)，梁秀生，等.超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用 [J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（7）：1278-1280.

[9] 朱廣球，王曉霞，周綱.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在患兒腹股溝區(qū)手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：810-811.

[10] Sharma P，Chand T，Saxena A，et al.Evaluation of Pastopertive analgesic efficacy of transversus Plare biock after abdominal surgery：a comparative Study[J].J Nat sci Biol Med，2013，4（1）：177-180.

[11] Noiaye A，Diop M，Ndoye JM，et al.Emerycnce and distibution of the ilioinguind neve in the ilioinguind region：applications to the ilioinguind araesthetic block（alxiut 100 Dissections）[J].Sury Radiol Anat，2010，32（1）： 56-62.

[12] 楊新平，李嵩山.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)鎮(zhèn)痛效果比較 [J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（7）：815-818.

[13] 徐世元.老年病人圍術(shù)期心血管致險(xiǎn)事件的預(yù)測要素與防治[J].國外醫(yī)學(xué)（麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊），2002，23（4）：221-223.

[14] 劉軍，劉麗霞，王海紅，等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年脊柱骨質(zhì)疏松性骨折臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35（17）：2639-2640.

[15] 田玉科，梅偉.超聲定位神經(jīng)阻滯圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：169.