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廣東省東莞康華醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523000

目前，由于意外妊娠而進(jìn)行人工流產(chǎn)的比例大大提升，并且剖宮產(chǎn)的發(fā)生率逐年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，致使產(chǎn)后胎盤胎膜粘連、胎盤胎膜殘留發(fā)生比例有所提升[1]。胎盤殘留是引發(fā)產(chǎn)后出血的主要因素，對(duì)產(chǎn)婦會(huì)形成嚴(yán)重的危害，若不及時(shí)清除，可嚴(yán)重影響育齡婦女的健康，甚至造成宮腔黏連或繼發(fā)閉經(jīng)，因此應(yīng)給予重視，加強(qiáng)治療。而近年來米非司酮逐漸在婦產(chǎn)科得到廣泛應(yīng)用，其屬于強(qiáng)抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，治療效果引起廣泛關(guān)注。本次研究分析米非司酮用于治療產(chǎn)后胎盤胎膜殘留的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例產(chǎn)后胎盤胎膜殘留患者入選時(shí)間為2015年～2017年7月期間，隨后按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為觀察組和對(duì)照組，每組患者40例，分組經(jīng)倫理委員會(huì)通過。觀察組患者年齡20～37歲，平均（30.5±3.4）歲，孕周33～42周，其中8例患者曾行人工流產(chǎn)，對(duì)照組患者年齡21～38歲，平均（31.3±3.8）歲，孕周32～42周，其中9例患者曾行人工流產(chǎn)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組和對(duì)照組患者均在分娩過程中出現(xiàn)胎盤或者胎膜剝離不全現(xiàn)象，對(duì)宮腔進(jìn)行徒手清理后，陰道無較多的流血，多數(shù)產(chǎn)婦情況良好，經(jīng)B超檢查后宮腔存在2.5cm2以下的殘留，并且兩組患者均同意用藥治療。在進(jìn)行用藥前對(duì)血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝腎功能予以檢查，結(jié)果并未出現(xiàn)異常。觀察組治療藥物為米非司酮、產(chǎn)婦康以及抗生素，米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，H10950347）早、晚均空腹服用，每次服用25mg，持續(xù)用藥3日；產(chǎn)婦康（深圳三順制藥有限公司，Z20003385）每日服用3次，每次服用5g，持續(xù)用藥5日；頭孢類抗生素采用頭孢唑林（華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054715），將5g頭孢唑林加入250mL氯化鈉注射液（華夏生生藥業(yè)(北京)有限公司，H20163299）中進(jìn)行靜脈滴注，每次1次，持續(xù)用藥3日。對(duì)照組患者治療藥物為產(chǎn)婦康和頭孢類抗生素藥物，其用藥用量和觀察組相一致。

1.3 評(píng)估指標(biāo)[2]

觀察組患者產(chǎn)后72h以及1周陰道出血情況和胎盤胎膜殘留狀況。治愈為紅色血性惡露顯著減少或者停止，通過B超檢查后宮內(nèi)并物殘留組織。而后比對(duì)觀察組和對(duì)照組患者用藥后清宮情況，如果觀察組清宮率顯著低于對(duì)照組清宮率，且差異性增加，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明藥物效果顯著。此外對(duì)比兩組患者手術(shù)過程中出血量、手術(shù)用時(shí)以及術(shù)后陰道流血時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究選擇SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行計(jì)算和整理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者72h治愈、1周治愈以及清宮比例和對(duì)照組患者相比，前者均低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 治療指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)以及陰道流血時(shí)間和對(duì)照組相比，前者均少于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 胎盤胎膜殘留發(fā)生機(jī)制

因?yàn)槿焉锪鳟a(chǎn)次數(shù)較多以及宮腔感染等相關(guān)因素使得絨毛于蛻膜結(jié)合產(chǎn)生異常，而臨產(chǎn)之后應(yīng)和母體輸送分離的胎盤在子宮壁處產(chǎn)生粘連，從而不容易排出，極易出現(xiàn)產(chǎn)后出血或者感染等，從而提升了清宮率[3]。并且胎盤分娩出之后，子宮體顯著減小，相互交織的肌纖維收縮對(duì)其間血管進(jìn)行壓迫從而起到止血的目的，此外子宮正常收縮之后，胎盤玻璃棉的直徑顯著減少，創(chuàng)面靜脈竇因?yàn)榧±w維壓迫可起到止血。宮腔中存在的殘留胎盤組織，在生產(chǎn)之后可對(duì)胎盤剝離面血竇的關(guān)閉情況產(chǎn)生影響，使得正常的子宮收縮后產(chǎn)生出血。如采用宮縮劑或者子宮按摩等方法，子宮肌纖維會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)直收縮，進(jìn)而可實(shí)現(xiàn)止血的目的，多數(shù)醫(yī)生均以為此現(xiàn)象為宮縮乏力性產(chǎn)后出血[4]。如果宮腔中的胎盤組織殘留在其中，并且沒有及時(shí)清除，極易出現(xiàn)變性壞死或者機(jī)化，從而產(chǎn)生胎盤息肉，壞死組織出現(xiàn)脫落之后，將底部血管進(jìn)行暴露，從而誘發(fā)晚期產(chǎn)后出血，通常情況下發(fā)生在生產(chǎn)后的10日左右。如果在清宮術(shù)過程中出現(xiàn)大量出血現(xiàn)象，則為組織缺氧、子宮平滑肌以及休克的反應(yīng)性下降表現(xiàn)，此外已經(jīng)修復(fù)的子宮內(nèi)膜已經(jīng)被刮除和創(chuàng)面加大同樣可導(dǎo)致清宮術(shù)中出現(xiàn)出血現(xiàn)象[5-6]。傳統(tǒng)治療方法均選擇抗炎、止血，此外還采用化療和刮宮術(shù)等，嚴(yán)重者會(huì)切除子宮。

表2 兩組患者治療指標(biāo)比較

3.2 治療根據(jù)

多數(shù)地區(qū)均采用口服用藥對(duì)胎盤胎膜殘留進(jìn)行治療，醫(yī)務(wù)人員存在相應(yīng)的治療經(jīng)驗(yàn)，例如采用甲氨蝶呤對(duì)胎盤胎膜殘留進(jìn)行治療會(huì)出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血，而采用中藥單獨(dú)治療或者配伍治療可對(duì)胎盤胎膜的排出起到促進(jìn)作用[7]。本次研究中采用的米非司酮為孕激素受體拮抗劑，經(jīng)本次研究證實(shí)，胎盤胎膜患者采用米非司酮治療時(shí)，和侵入性手術(shù)操作相比較而言，米非司酮在一定程度上能夠降低感染以及創(chuàng)傷的發(fā)生率，從而緩解患者的痛苦，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效減少。少數(shù)患者在用藥后進(jìn)行B超檢查，雖然依舊存在殘留部分，但是因?yàn)橛盟幒罂墒箽埩艚M織和宮壁粘連變松，從而有助于清宮，將手術(shù)困難程度降低，大大減少了手術(shù)用時(shí)，并且可將出血量減少，降低感染的發(fā)生幾率[8-9]。米非司酮可對(duì)胎盤胎膜變形、壞死以及細(xì)胞死亡起到促進(jìn)作用，殘留物容易從宮壁剝離中排出，將陰道出血時(shí)間大大減少，進(jìn)而有助于出血量的減少，將患者清宮率降低。此外臨床體外實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，米非司酮能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜雌孕激素受體含量進(jìn)行減少，可有效抑制子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素產(chǎn)自身產(chǎn)生的反映性，經(jīng)過內(nèi)膜白細(xì)胞介素6分泌對(duì)免疫調(diào)節(jié)進(jìn)行參與，此外還能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜簡(jiǎn)直細(xì)胞自身的增殖活性進(jìn)行顯著抑制，從而誘導(dǎo)其出現(xiàn)死亡[10-11]。本次研究將我院收治的80例患者均分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者采用不同方法進(jìn)行治療后，觀察組治愈率和對(duì)照租治愈率相比，前者高于后者，而對(duì)比兩組患者清宮率，前者低于后者，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比差異增加，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此能夠說明米非司酮為治療產(chǎn)后胎盤胎膜殘留的有效手段。

3.3 引發(fā)產(chǎn)后胎盤胎膜殘留的因素

引發(fā)胎盤胎膜殘留的主要因素為流產(chǎn)。為此婦幼保健以及計(jì)劃生育工作人員需要加大避孕知識(shí)的宣傳力度，降低由于意外妊娠引發(fā)的流產(chǎn)以及宮腔操作發(fā)生率，進(jìn)而將胎盤胎膜殘留發(fā)生率降低[12]。當(dāng)產(chǎn)生產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留或人工流產(chǎn)不全現(xiàn)象，可以考慮米非司酮，從而將清宮率降低，緩解患者的痛感，減少感染的發(fā)生[13]。

引發(fā)產(chǎn)后胎盤胎膜殘留的另外一個(gè)主要因素為感染，在增強(qiáng)婦女健康教育的同時(shí)，還需要對(duì)其性生活衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生進(jìn)行指導(dǎo)，將育齡婦女自我保健意識(shí)以及理念進(jìn)行提升，在對(duì)健康知識(shí)進(jìn)行普及的同時(shí)，將宮腔操作減少，對(duì)婦科疾病進(jìn)行正確保守治療，有效的治療能夠?qū)⒏腥韭式档?，可減少正常分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后胎盤胎膜殘留的發(fā)生率[14]。如果已經(jīng)出現(xiàn)殘留，應(yīng)科學(xué)合采用米非司酮等相關(guān)孕激素受體拮抗劑進(jìn)行治療，將殘留的組織自宮壁中分離，實(shí)現(xiàn)抗感染的目的[15]。

引發(fā)產(chǎn)后陰道出血量較多、延長(zhǎng)出血時(shí)間的主要因素為產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良。本次研究中將產(chǎn)婦康應(yīng)用于觀察組和對(duì)照組治療中，此藥物對(duì)子宮復(fù)舊可起到促進(jìn)作用，此外治愈胎盤胎膜殘留的主要判定標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)后陰道出血時(shí)間。兩組患者用藥后的陰道出血量經(jīng)比對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，），數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)一步表明米非司酮治療胎盤胎膜殘留的臨床療效。

通過上述研究可知，產(chǎn)后胎盤胎膜殘留采用米非司酮治療效果良好，安全性良好，患者服用后無痛苦，且治療成本較低，為一種行之有效的方法。此外，產(chǎn)后以及剖宮產(chǎn)后需要對(duì)胎盤、胎膜進(jìn)行仔細(xì)檢查，查看其完整性，有助于及早發(fā)現(xiàn)胎盤殘留，以免殘留時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)生大出血。因?yàn)楸敬窝芯坎±龜?shù)有限，臨床中并無大樣本統(tǒng)計(jì)資料，研究中的殘留標(biāo)準(zhǔn)、病理選取以及用藥方法等均需要進(jìn)一步探究，從而更加規(guī)范藥物的臨床應(yīng)用。

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