趙 亮 彭曉波 陳勁進 翟建賓 范子盼 肖穎彬

1.白求恩國際和平醫(yī)院心胸外科，河北石家莊 050082；2.第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心外科，重慶 400037

二尖瓣及主動脈瓣是風濕性心臟病常累及部位，其中約25%～30%將繼發(fā)三尖瓣關閉不全，加重患者病情發(fā)展[1-2]。目前，臨床上多采用三尖瓣成形術對該病進行治療，其中Kay法和De Vega成形術是傳統(tǒng)三尖瓣成形術，均有費用低，操作簡單等特點，但其遠期效果不佳[3]。風濕性心臟病主要累及心臟瓣膜造成機體的心臟瓣膜病變，其中以二尖瓣病變在臨床中最為常見。研究發(fā)現(xiàn)，臨床近四成的風濕性心臟病患者中均為中度、重度二尖瓣狹窄，或者以二尖瓣病變?yōu)橹鱗4]，且患者常并發(fā)三尖瓣返流。近些年，三維成形環(huán)在臨床治療繼發(fā)性三尖瓣關閉不全中得以應用，且獲得較好的效果[5-6]。基于此，本研究對我院72例風濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣閉合不全患者進行研究，旨在進一步探討三維成形環(huán)治療風濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關閉不全的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年2月～2017年3月在我院就診的72例風濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關閉不全患者納入研究，均自愿參與本研究并簽署知情同意書。按隨機數(shù)表法分為兩組，各36例。對照組：男15例，女21例；年齡41～78歲，平均（58.0±9.8）歲；心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例。觀察組：男13例，女23例；年齡40～79歲，平均（57.7±9.7）歲；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級19例，Ⅳ級7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

兩組患者均行靜脈穿刺、置管，予吸入復合麻醉，并在淺中低溫體外循環(huán)下作常規(guī)胸骨正中切口。術中在處理左心系統(tǒng)瓣膜病變后，直視下探查三尖瓣，對瓣葉病變程度、三尖瓣反流情況及瓣環(huán)擴大程度進行觀察。對照組行Kay氏成形術 或DE Vega瓣環(huán)成形術：（1）Kay氏成形術：采用2-0編織縫線自前后瓣交界的前瓣側進針，出針點為隔后瓣交界的隔半側，對后瓣行“8”縫合，并行一帶墊片的褥式縫合加固。（2）DE Vega瓣環(huán)成形術：以前隔瓣交界處瓣環(huán)為用2-0Prolene線的進針點，保持兩根線平衡，順時針方向縫合瓣環(huán)，至后隔葉交界處，拉緊縫線，將環(huán)縮瓣環(huán)打結。觀察組予三維成形環(huán)三尖瓣成形術：使用測瓣器對隔瓣瓣環(huán)長度進行測量，并結合患者體重、身高等因素選擇合適的Cosgrove環(huán)。之后使用2-0縫線帶墊片間斷褥式縫合，并與三尖瓣前后瓣環(huán)縫合固定，以前隔、后隔交界為起止點，隔瓣環(huán)為C形開口朝向位置，為避開開房室結和傳導束，將隔瓣瓣環(huán)曠置。以心房面為縫線進出針位置，并從寬處進針，實現(xiàn)瓣膜良好閉合。

1.3 評價指標

（1）RAD、RVD、TVR、CO水平：分別于術前及術后6個月采用心臟彩色超聲心動圖檢查RAD、RVD、TVR，并觀察CO水平。（2）統(tǒng)計術后6個月患者三尖瓣反流、右心衰竭、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心內徑比較

兩組術后心內徑比較6個月RVD、RAD水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者心內徑比較（n=36，x ± s）

2.2 兩組患者反流面積及心排出量比較

與對照組術后6個月比較，觀察組CO水平較高，TVR水平較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者反流面積及心排出量比較（n=36，x ± s，mm）

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組三尖瓣反流3例，總發(fā)生率8.33%（3/36）；對照組三尖瓣重度反流并右心衰竭3例，死亡1例，總發(fā)生率11.11%（4/36），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

三尖瓣關閉不全其病因根據(jù)三尖瓣結構是否正常主要分為功能性和器質性三尖瓣關閉不全。臨床上主要以功能性三尖瓣關閉不全為主。三尖瓣瓣環(huán)繼發(fā)性擴張是風濕性心臟病繼發(fā)性三尖瓣關閉不全發(fā)生的主要病變，而瓣膜本身及瓣下結構無明顯器質性病變發(fā)生，若不能及時采取有效措施進行治療將對患者預后造成直接影響[7-8]。目前，臨床上多先處理左心系統(tǒng)的瓣膜應變，之后行三尖瓣成形術，可在一定程度上改善有心功能，預防心力衰竭發(fā)生[9-10]。人工瓣環(huán)成形術經(jīng)過臨床數(shù)十年的快速發(fā)展，為了更好的符合患者心臟的生理需求成形環(huán)已經(jīng)由最初的Carpentier硬環(huán)發(fā)展到現(xiàn)在的Cosgrove軟環(huán)。有研究顯示，Cosgr ove成形環(huán)能夠順應天然瓣膜瓣環(huán)括約肌在心動周期中的運動，它能夠隨著心動周期改變瓣環(huán)的大小和形狀，更符合機體的正常生理狀況和解剖結構順應性，同時避免了位于前隔交界處的傳導束引發(fā)的損傷。

本研究中，觀察組術后6個月CO水平明顯高于對照組，TVR水平較低，證實三維成形環(huán)三尖瓣成形術可有效縮小三尖瓣反流面積，增加心排出量，促進心功能改善。Kay法主要適用于后瓣環(huán)明顯擴張，但其對三尖瓣環(huán)環(huán)縮范圍不足，無法較好的控制反流面積；De Vega成形術適用于縫合擴大的前后瓣環(huán)，可縮小附著于右心室游離壁的瓣環(huán)，但易產(chǎn)生三尖瓣殘余，造成遠期效果較差[11-12]。而三維成形環(huán)三尖瓣成形術中所應用的人工瓣環(huán)材料更符合心臟生理要求，可順應天然瓣膜瓣環(huán)括約肌在心動周期中的運動，根據(jù)心動周期對瓣環(huán)的大小及形狀進行改變，進而提高瓣環(huán)對正常解剖結構順應性和生理狀況的符合性，有效防止損傷前隔交界處的傳導束，提高治療效果[13-15]。本研究中，觀察組術后6個月RAD、RVD水平及并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，無明顯差異，表明三維成形環(huán)三尖瓣成形術具有和傳統(tǒng)三尖瓣成形術相同的效果，可有效治療三尖瓣關閉不全。三維成形環(huán)受力均勻，可明顯增強抗力能力，故中重度以上肺動脈高壓、三尖瓣中重度以上關閉不全及瓣膜條件尚好者應行三維成形環(huán)三尖瓣成形術[1，16]。

綜上所述，對風濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關閉不全者行三維成形環(huán)三尖瓣成形術效果顯著，可促進患者心排出量增加，改善心功能。

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