王 蓮 李萌萌 徐 飛 閆 薇 李 薇

臨床資料患者，女，47歲。因面部紅斑2年，軀干、雙上肢紅斑、水皰4個月，復發(fā)2個月于2015年11月入我科。入院前2年，患者面頰出現(xiàn)火柴頭大紅斑，伴畏光，院外診治20余天后出現(xiàn)意識喪失，入住我院風濕免疫科，完善白細胞計數(shù)：2.34×109/L(3.5～9.5×109/L)；24 h尿蛋白量：0.27 g/d(<0.15 g/d)；補體C3：0.1750 g/L(0.785～1.52 g/L)，補體C4：0.0549 g/L(0.145～0.360 g/L)，抗核抗體：(++)1∶1000顆粒型，抗RNP抗體：(++)，抗SM抗體：(+)，抗SSA抗體：(+++)；胸部CT：雙肺斑片、磨玻璃影；MRI頭部血管增強掃描：腦實質(zhì)內(nèi)白質(zhì)腦病可能。診斷“SLE、神經(jīng)精神狼瘡綜合征、肺部感染”。予抗感染、免疫球蛋白、甲潑尼龍 (最大劑量80 mg/d)靜滴等治療10天后好轉(zhuǎn)，口服甲潑尼龍片36 mg/d出院。其后在我院風濕免疫科門診隨訪，病情穩(wěn)定。4個月前(甲潑尼龍片16 mg/d)患者面部原有紅斑及胸前正常皮膚上出現(xiàn)散在針尖至綠豆大松弛水皰，迅速破潰成紅色干燥糜爛面，可自行結(jié)痂，再次入住我院風濕免疫科，考慮大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(bullous systemic lupus erythematosus, BSLE)，予甲潑尼龍(最大劑量80 mg/d)靜滴等治療13天后無新發(fā)水皰，口服甲潑尼龍片28 mg/d出院。2月前(甲潑尼龍片24 mg/d)患者全身水皰再發(fā)，遂就診于我科。家族中無類似疾病史。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科查體：面頸部泛發(fā)片狀淡紅至暗紅色斑，上覆黃褐色痂殼，軀干、雙上肢散在米粒至拇指大紅斑，部分紅斑上覆痂殼(圖1a)，其下可見糜爛，眼、鼻、口腔及外陰黏膜未見異常。

輔助檢查：白細胞計數(shù)為11.84×109/L；補體C3：0.446 g/L，補體C4：0.136 g/L，抗核抗體：(+)1∶320顆粒型，抗RNP抗體：(++)，抗SM抗體：(+)，抗SSA抗體：(++)；胸前皮損組織病理示：皮膚淺表痂，表皮角質(zhì)層下裂隙，部分基底層液化變性，真皮淺層少量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤(圖2a)；胸前正常皮膚直接免疫熒光(DIF)示：角質(zhì)形成細胞間網(wǎng)狀I(lǐng)gG(+)(圖2b)，基底膜帶顆粒狀C3(+)，基底膜帶線狀C1q(+)，IgA(-)、IgM(-)；ELISA檢測抗橋粒芯糖蛋白1抗體：>150 U/mL(< 5 U/mL)；抗橋粒芯糖蛋白3抗體：28 U/mL(<7 U/mL)；大小便常規(guī)、24小時尿蛋白定量、腎功能、血糖、甲狀腺功能、胸部CT等正常。

診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并落葉型天皰瘡。

治療：予甲潑尼龍片20 mg日2次、羥氯喹200 mg日2次口服，輔以補鈣、護胃、補鉀等治療1周，患者皮損好轉(zhuǎn)(圖1b)，予甲潑尼龍片(16 mg日2次)、羥氯喹(200 mg日2次)及相關(guān)輔助藥物出院。目前仍在隨訪中。

圖1 a(治療前)：面部彌漫性紅斑，上覆多量痂殼；b(治療1周后)：面部紅斑顏色較前變淡，痂殼減少圖2 a：表皮角質(zhì)層下水皰，部分基底層液化變性，真皮淺層少量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤(HE,×200)；b：角質(zhì)形成細胞間網(wǎng)狀I(lǐng)gG(+)(DIF,×100)

討論SLE和PF均屬自身免疫性疾病。前者是自身免疫介導、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，為典型的伴多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。后者是抗橋粒芯糖蛋白1介導的器官特異性自身免疫性疾病，臨床相對少見，為天皰瘡的一種亞型。根據(jù)2009年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)助組新修訂的SLE分類標準，本例患者SLE診斷明確[1]。該患者臨床表現(xiàn)為面部、軀干松弛性水皰，皰壁迅速破裂成糜爛面、結(jié)痂，無口腔累及，組織病理示角質(zhì)層下水皰，DIF有角質(zhì)形成細胞間IgG沉積，ELISA檢測抗橋粒芯糖蛋白1抗體水平明顯升高，PF診斷明確[2]。因此，筆者認為該患者SLE合并PF診斷成立。

本例患者SLE確診2年，期間病情控制尚可，首次出現(xiàn)水皰時，未及時行皮損組織病理和免疫熒光等相關(guān)檢查，曾被誤診為BSLE。BSLE是SLE的一種特殊少見亞型，可發(fā)生于SLE病程中任何時刻，青年女性好發(fā)，典型皮損為外觀正?；蜓装Y性皮膚上出現(xiàn)單個或成簇張力性水皰、大皰或血皰，曝光部位和非曝光部位均可受累。病理示表皮下水皰，真皮乳頭層大量中性粒細胞浸潤。DIF示基底膜帶免疫球蛋白和補體顆粒狀或線狀沉積[3]。本例報道提示當SLE患者出現(xiàn)水皰、大皰等皮損時需鑒別為BSLE或合并自身免疫性皰病(如天皰瘡、類天皰瘡)。既往已有研究指出大約1/3的SLE患者一生中可能合并至少一種其他類型的自身免疫性疾病[4]，如重癥肌無力、自身免疫性甲狀腺疾病、不同亞型天皰瘡等，目前關(guān)于SLE合并PF的報道較為少見[5-8]。本例患者共患SLE和PF，也提醒我們在診治自身免疫性疾病患者時需注意排查多自身免疫性可能[9]。多自身免疫性是指同一患者同時存在一種以上的自身免疫性疾病，好發(fā)于女性和具有家族史的人群，由于交叉表型關(guān)聯(lián)性或者基因多效性，在相似的免疫機制下，免疫表型也可出現(xiàn)基因異質(zhì)性結(jié)果[10]。

SLE和PF治療上均首選糖皮質(zhì)激素，此外，羥氯喹也有一定療效。除藥物治療外，對患者進行宣教，學會疾病自我管理，注重防曬，理解長期隨訪的必要性也是不可忽視的[1,2]。本例患者通過以上綜合治療方案，療效佳。

[1] Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Rheum,2012,64(8):2677-2686.

[2] Murrell DF. Blistering Diseases: Clinical Features, Pathogenesis, Treatment[J]. Springer,2015.

[3] Miziara ID, Mahmoud A, Chagury AA ,et al. Bullous systemic lupus erythematosus: Case report[J]. Int Arch Otorhinolaryngol,2013,17(3):344-346.

[4] McDonagh JE, Isenberg DA. Development of additional autoimmune diseases in a population of patients with systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis,2000,59(3):230-232.

[5] Nanda A, Kapoor MM, Dvorak R, et al. Coexistence of pemphigus vulgaris with systemic lupus erythematosus[J]. Int J Dermatol,2004,43(5):393-394.

[6] Marinovic B, Basta-Juzbasic A, Bukvic-Mokos Z, et al. Coexistence of pemphigus herpetiformis and systemic lupus Erythematosus[J]. JEADV,2003,17(3):316-319.

[7] Malik M, Ahmed AR. Concurrence of systemic lupus erythematosus and pemphigus: coincidence or correlation?[J]. Dermatology,2007,214(3):231-239.

[8] Ng PP, Ng SK, Chng HH. Pemphigus foliaceus and oral lichen planus in a patient with systemic lupus erythematosus and thymoma[J]. Clin Exp Dermatol,1998,23(4):181-184.

[9] Anaya JM. The diagnosis and clinical significance of polyautoimmunity[J]. Autoimmun Rev,2014,13(4-5):423-426.

[10] Castiblanco J, Arcos-Burgos M, Anaya JM. What is next after the genes for autoimmunity?[J]. BMC Med,2013,11:197.