駱彥霏 施仲香 周桂芝 劉華緒

臨床資料患兒，女，8歲。因股部暗褐色斑塊4年，于2017年1月來我院就診。4年前，無明顯誘因右股部內側出現(xiàn)一蠶豆大紅褐色斑塊，無自覺癥狀，皮損漸增大至直徑約4 cm的斑塊。曾在當地外用多種藥膏治療，效果欠佳?，F(xiàn)為求進一步診治，遂來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來神智清、精神可，飲食及睡眠如常。

既往體健，否認系統(tǒng)疾病史，否認傳染病史，否認藥物及食物過敏史，否認家族其他人有類似病史，否認家族遺傳病史。

體格檢查：一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型勻稱，全身淺表淋巴結未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科查體：右股部內側可見4 cm×5 cm的暗褐色斑塊，邊界清楚，無壓痛觸痛，稍有浸潤感，表面光滑，表面未見明顯鱗屑，左股部內側可見多條暗紅色膨脹紋(圖1a)。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。單純皰疹病毒：HSV-1 IgG 陽性，HSV-1 IgM 陽性, HSV-2 IgG 陰性，HSV-2 IgM 陰性。血清蛋白電泳：白蛋白70.8%(59.8%～72.4%)；α1球蛋白2.2%(1.0～3.2%)；α2球蛋白8.4%(7.4%～12.6%)；β球蛋白8.2%(7.5%～12.9%)；γ球蛋白10.4%(8.0%～15.8%)?；颊咝胁±頇z查，取病理結果時查體可見原有皮損顏色較前暗，浸潤較前略減輕(圖1b)。右股內側組織病理示：表皮角化過度，棘層輕度增厚，真皮淺層較多漿細胞、淋巴細胞浸潤。結合臨床傾向皮膚漿細胞增多癥(圖2a、2b)。免疫組化：CD3(+)、CD5(+)、CD20(+)，CD38漿細胞(+)，Kappa、Lambda呈多克隆表達(圖3、4)，CD21(-)、Bcl-6(-),Bcl-2散在(+)、Ki67陽性細胞約20%。結合患兒臨床表現(xiàn)、病史及病理等相關輔助檢查，診斷為皮膚漿細胞增生癥。 治療給予甲潑尼龍8 mg日1次，白芍總苷膠囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司軟膏。1個月后來我院復診，皮疹較前縮小，浸潤較前減輕。復查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。給予甲潑尼龍6 mg日1次，白芍總苷膠囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司軟膏。治療2月后再次來我院復診，皮疹較前明顯縮小，顏色明顯變暗，浸潤明顯減輕。給予白芍總苷膠囊 0.3 g日3次，外用0.1%他克莫司軟膏乳膏。

圖1 1a右股部內側可見4 cm×5 cm的暗褐色斑塊，邊界清楚，稍有浸潤感，表面光滑，未見明顯鱗屑。1b原有皮損顏色較前暗，浸潤較前略減輕圖2 2a、2b表皮角化過度，棘層輕度增厚，真皮淺層較多漿細胞、淋巴細胞浸潤(HE，×40；×200)

圖3、4 真皮淺中層血管周圍漿細胞胞漿Kappa、Lambda呈多克隆表達(SP染色，×100)

討論皮膚漿細胞增生癥( cutaneous plasmacytosis，CP) 是一種特發(fā)性多克隆成熟漿細胞增生的慢性疾病，臨床特點為皮膚損害、高丙種球蛋白血癥，可有淺表淋巴結受累[1]。1976年Yashiro首次描述并報道了原發(fā)性皮膚漿細胞增多癥。1986年Watanabe等[2]將累及兩個或者兩個以上器官，同時伴有多克隆高丙球蛋白血癥稱為系統(tǒng)性漿細胞增多癥(systemic plasmacytosis，SP)。該病主要好發(fā)于亞洲人，尤其是日本人[3]，可能與環(huán)境及遺傳因素相關，歐美國家罕見，男女比例1∶0.6[4]，中老年人發(fā)病率高。目前該病的病因及發(fā)病機制不明，有報道IL-6(白介素6)及HHV-8(人類皰疹病毒8)可能與本病有關，但其機制尚不明確[5]。 Kodama A等認為IL-6可誘導B淋巴細胞增生和漿細胞分化及免疫球蛋白的產生是主要發(fā)病機制[6]。IL-6 增加多是由HHV-8感染細胞造成的，但實驗室檢查常檢測不到HHV-8[5]。組織病理學上，皮損以淺表和深部血管周圍致密的多克隆成熟漿細胞浸潤為主，細胞無明顯異型性，同時可伴有淋巴細胞和組織細胞浸潤，免疫組化示Kappa及Lambda均陽性，此外成熟漿細胞CD138、CD38和CD79a也可呈陽性表達[7]。國內學者趙天恩于2008年提出CP的診斷標準為：①多發(fā)性紅褐色斑塊、結節(jié)、斑片，常見于軀干和四肢，病程一般較緩慢，多無明顯自覺癥狀；②伴或不伴有高γ球蛋白血癥；③典型的組織病理學特點為淺表和深部血管周圍密集的多克隆成熟漿細胞浸潤，同時可伴有淋巴細胞等炎細胞浸潤；④免疫組化檢查為漿細胞Kappa及Lambda均陽性⑤排除其他原因如HHV-8、EB病毒感染等因素。SP 的診斷標準除CP 的診斷標準外，尚有2個或2個以上內臟器官由漿細胞浸潤所致病變[8]。該病常需要與以下疾病相鑒別：皮膚漿細胞瘤、邊緣帶細胞淋巴瘤、淋巴漿細胞白血病、漿細胞棘皮瘤、二期梅毒、皮膚Rosai-Dorfman病、鼻硬結病、IgG4相關疾病等，這些疾病可通過其臨床表現(xiàn)及組織病理特點鑒別[9,10]。本病目前尚無特效的治療方案，目前已報道的治療方案有：①系統(tǒng)應用、外用或皮損內注射小劑量糖皮質激素，有個別治愈案例報道[11]，但Wagner等[3]報道3例口服糖皮質激素30～40 mg治療8周無效；②外用他克莫司、吡美莫司， Hafner C等報道1例應用吡美莫司治療后臨床表現(xiàn)及組織病理明顯緩解[12]；③應用免疫抑制劑或生物制劑，如沙利度胺、利妥昔單抗等，F(xiàn)ang等報道1例應用沙利度胺75 mg/d，口服4月后皮損明顯消退，考慮可能與拮抗IL-6 功能有關[13]；④其他還有光動力、局部補骨脂素長波紫外線(PUVA)照射、中波紫外線(UVB)照射、放療、染料激光等治療[3,7,14-17]。本例患兒臨床表現(xiàn)為右股部內側可見4 cm×5 cm的暗褐色斑塊，無壓痛觸痛，稍有浸潤感，表面光滑，慢性病程，該患兒未伴有高γ球蛋白血癥，組織病理以真皮淺層以多克隆成熟漿細胞浸潤為主，未見異型性細胞，無系統(tǒng)性損害，可除外SP，患兒及家長否認感染病史，可除外原發(fā)性或繼發(fā)性皮膚漿細胞瘤，診斷皮膚漿細胞增生癥明確?？紤]該患者年齡較小，處于生長發(fā)育的關鍵時期，給予甲潑尼龍8 mg日1次(逐漸減量)，白芍總苷膠囊0.3 g日3次，外用0.03%他克莫司軟膏，治療2月后，患兒皮損較前明顯縮小，浸潤明顯減輕，后囑停用糖皮質激素，繼續(xù)口服白芍總苷膠囊0.3 g日3次，外用0.1%他克莫司軟膏。目前該患兒還在門診隨訪中。該病多為中老年人發(fā)病，兒童發(fā)病目前國內尚無報道。本病大多數呈慢性良性病程，一般無自愈傾向，預后較好，但部分病例侵襲性進展，可發(fā)展為淋巴瘤，甚至死亡，死亡原因常為白血病、肺炎及腎功能衰竭等。

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