時 涵 李蕓蕓 孔祥君

我院于2015年10月收治紅皮病型銀屑病合并潰瘍性結(jié)腸炎患者1例，現(xiàn)報道如下。

病例資料患者，男，41歲。因周身紅斑、丘疹、鱗屑伴癢22年余，加重泛發(fā)3周，于2015年10月來我院就診?；颊哂?2年前無明顯誘因于頭部、肘膝部出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、鱗屑，于外院診斷“銀屑病”，予銀屑靈、牛黃烏蛇片口服，病情有所好轉(zhuǎn)，但停藥反復，3周前無明顯誘因皮疹融合加重，泛發(fā)全身，為求進一步治療于2015年10月收入院?；颊?010年于外院確診為“1.急性胰腺炎 2.潰瘍性結(jié)腸炎”，行肛瘺手術(shù)，規(guī)律口服美沙拉嗪治療，病情得到控制。家族史：弟弟同患銀屑病。體檢：一般狀況可，心肺未見明顯異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。皮膚科檢查：頭面部、軀干、四肢泛發(fā)紅斑、丘疹，顏色暗紅，上覆干燥細碎銀白色鱗屑，皮疹多融合成片，薄膜現(xiàn)象(+)，點狀出血(+)，面積占體表面積90%以上(圖1)。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.1×109/L，CRP 11.97 mg/L↑，EOS% 5.8%↑，HGB 108 g/L↓，腫瘤標志物CEA 8.35 ng/mL↑，血淀粉酶100 U/L，尿淀粉酶720 U/L↑，大便潛血：(++++)，HLA-B27(-)，尿常規(guī)、生化檢查、免疫全項、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、心電圖、胸部X線片均正常。皮膚鏡檢查：體表皮損可見片狀分布點狀血管結(jié)構(gòu)，部分呈球團樣外觀，規(guī)律排列(圖2)。組織病理檢查：表皮角化不全，中性粒細胞聚集，棘層輕度增厚，較多炎細胞移入表皮，真皮淺層血管周圍較多淋巴細胞、中性粒細胞浸潤(圖3)。結(jié)腸鏡檢查：橫結(jié)腸以下、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜廣泛充血水腫、糜爛及潰瘍，可見點狀黏膜出血(圖4)。

圖1 軀干及上肢彌漫性暗紅斑、表面覆有大量麩皮樣鱗屑圖2 皮膚鏡下片狀分布點狀血管結(jié)構(gòu)，部分呈球團樣外觀，規(guī)律排列圖3 表皮角化不全，中性粒細胞聚集，棘層輕度增厚，較多炎細胞移入表皮，真皮淺層血管周圍較多淋巴細胞、中性粒細胞浸潤(HE,×200)圖4 降結(jié)腸黏膜充血水腫、糜爛及潰瘍，可見點狀黏膜出血

診斷：1.紅皮病型銀屑病；2.潰瘍性結(jié)腸炎。

治療：予復方氨肽素、鹽酸左西替利嗪口服，UVB光療，外用0.045‰醋酸曲安奈德乳膏治療。后皮損有所變薄，大部分消退，建議患者應用英夫利昔單抗，患者拒絕，后好轉(zhuǎn)出院。

討論銀屑病臨床上分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型及紅皮病型四種，紅皮病型銀屑病相對少見，約占1%[1]，多由用藥不當或其他因素誘發(fā)，少數(shù)可由尋常型銀屑病演變而成，臨床表現(xiàn)為紅斑、腫脹、滲出等，累及面積可達體表面積的90%以上，病情嚴重，容易復發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的累及直腸和結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病，可能與遺傳背景相關(guān)的腸道免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常有關(guān)，主要侵犯直腸和結(jié)腸黏膜與黏膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛，病情輕重不等，多呈反復發(fā)作，隨病程的延長發(fā)生大腸癌的幾率增加，本病在我國較歐美少見，但近年來患病率明顯增加。銀屑病和潰瘍性結(jié)腸炎的病因不明，目前普遍認為兩者均由環(huán)境、遺傳及免疫等因素共同作用所致，尤其在遺傳和免疫方面兩者之間可能存在著某種關(guān)聯(lián)。

在既往文獻中,銀屑病和克羅恩病之間流行病學、病原學和遺傳相關(guān)性已有報道。然而，銀屑病和潰瘍性結(jié)腸炎之間的關(guān)聯(lián)鮮有報道。1960-1970年一項研究[2]中，15例銀屑病和關(guān)節(jié)型銀屑病患者，沒有腸道癥狀或結(jié)腸炎的宏觀表現(xiàn)，但結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)均有微觀病變，其中9例患者有炎癥(中性粒細胞浸潤)跡象。Moll與Yates等研究[3,4]發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎患者銀屑病發(fā)病率增高，分別為6.6%、5.7%，之后Cohen等研究[5]發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者中潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率也明顯增高，12 502例銀屑病患者中潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率為0.5%，在其多變量分析中，潰瘍性結(jié)腸炎與銀屑病的OR為1.64，95%CI為1.15～2.33，其與銀屑病的相關(guān)度稍低于克羅恩病(OR為2.49，95%CI為1.71～3.62)。周婷婷等[6]指出，潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中常有眾多細胞因子參與,傳統(tǒng)的促炎細胞因子如IL-l、IL-6、IL-8、TNF、IFN-γ等是公認的介導潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的細胞因子。IL-23/Thl7 通路也被認為參與了潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病,患者血清 IL-23和 IL-l7水平增高,說明IL-23與IL-l7的高表達可能影響了潰瘍性結(jié)腸炎的慢性炎癥形成過程。可見潰瘍性結(jié)腸炎與銀屑病存在共同的致病環(huán)節(jié)。

Yates等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎患者的親屬中銀屑病患病率增加，進一步證明了銀屑病與炎癥性腸病之間的關(guān)聯(lián)。部分與銀屑病伴隨的疾病可能與彼此關(guān)聯(lián)的遺傳易感性有關(guān)[7]。銀屑病、克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎遺傳易感基因均位于6p21位點，這一位點包括了克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的IBD3基因和銀屑病的PSORS1基因位點。HLA-B27是人體對疾病易感的主要免疫遺傳學成分，在合并關(guān)節(jié)癥狀的銀屑病、炎癥性腸病中均發(fā)現(xiàn)HLA-B27的存在，表明HLA-B27的遺傳背景可能與銀屑病及潰瘍性結(jié)腸炎的表達有關(guān)[4,8]。但HLA-B27 檢測結(jié)果不能作為確診或排除某一疾病的標準，而僅是臨床診斷或判斷預后的參考，本病例HLA-B27陰性。

膿皰型銀屑病既往多經(jīng)報道與潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)，Saito等[9]曾報道一例潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸切除術(shù)后出現(xiàn)膿皰型銀屑病，使用英夫利昔單抗治療后病情得到緩解，Shimizu等[10]報道一例潰瘍性結(jié)腸炎患者在激素治療減量過程中出現(xiàn)膿皰型銀屑病，本文首次報道一例紅皮病型銀屑病合并潰瘍性結(jié)腸炎，兩者之間的深入聯(lián)系還有待進一步研究，使用英夫利昔單抗理論上對兩種疾病均有效，尚需更多病例證實。

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