王紅娜 鄔小花 孔倩雯 方波 王林 蔡威克 鐘海江 陳國雄

[摘要]目的探討瑞替普酶靜脈溶栓后早期經皮冠狀動脈介入（PCI）治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及出血風險。方法選擇54例急性心肌梗死患者作為研究對象，瑞替普酶組為我院2016年1月至2016年12月收治的由其他海島醫(yī)院經瑞替普酶溶栓后轉運的急性心肌梗死行急診PCI的28例患者，與2015年1月至2015年12月未溶栓轉運行急診PCI的26例患者進行比較，觀察兩組的梗死相關血管再通率和術后出血發(fā)生率，術后1月通過心臟彩超檢測各組患者左心室射血分數(shù)值（LVEF）和左心室舒張末期內徑（LVEDD）。結果瑞替普酶組梗死相關血管再通率（82.14%）顯著高于對照組（11.54%，），瑞替普酶組的LVEF值高于對照組，而LVEDD值小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；瑞替普酶組（21.43%）的術后出血發(fā)生率與對照組（19.23%）無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論

瑞替普酶溶栓治療后早期PCI能有效開通血管，減少轉運途中時間延誤造成心肌損傷及心梗后并發(fā)癥，且出血風險小，適用于交通不便地區(qū)及首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI治療時間大于120分鐘的醫(yī)院。

[關鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死；瑞替普酶；溶栓；轉運PCI；療效觀察

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管內科的急重癥。國內外指南均推薦以溶栓和直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）為主的早期再灌注治療。但海島地區(qū)，因地理、交通特殊，廣泛開展急診介入非常困難，選擇恰當?shù)闹委煼桨改苁够颊咴缙讷@益，降低其心血管事件發(fā)生幾率。本文主要針對其他海島地區(qū)醫(yī)院經瑞替普酶溶栓后轉運行急診PCI與之前未進行溶栓后直接轉運行急診PCI的病例進行對比觀察，觀察其療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料：2016年1月至2016年12月本院收治的由其他海島醫(yī)院轉運的經瑞替普酶溶栓的急性心肌梗死患者28例，與2015年1月至2015年12月未溶栓而直接轉運至本院行急診PCI的26例患者。人選條件：（1）胸痛持續(xù)≥30min，應用硝酸甘油癥狀不能緩解；（2）心電圖sT段在2個或2個以上肢體導聯(lián)抬高≥0.1mV，或在相鄰2個或2個以上胸前導聯(lián)抬高≥0.2mV；（3）心肌酶譜的動態(tài)改變；（4）所有患者首次醫(yī)療接觸至球囊開通時間大于120分鐘。所有患者均在再灌注時間窗內（距癥狀發(fā)作小于12小時，或大于12小時仍有胸痛癥狀），無溶栓及介入禁忌證。瑞替普酶溶栓組28例，男24例，女4例，年齡35～72歲，平均（52.54±8.45）歲，前壁心肌梗死12例、下壁心肌梗死10例、前間壁心肌梗死4例、側壁心肌梗死2例，發(fā)病3小時內到當?shù)蒯t(yī)院3例，3～6小時20例，6～12小時5例，其均符合溶栓適應證；對照組為診斷后直接轉運行急診PCI組，共26例，男21例，女5例，年齡33～74歲，平均（51.53±9.18）歲，前壁心肌梗死13例、下壁心肌梗死9例、前間壁心肌梗死3例、側壁心肌梗死1例，發(fā)病3小時內到當?shù)蒯t(yī)院4例、3～6小時17例、6～12小時5例。兩組的性別、年齡、發(fā)病時間及梗死部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.2方法：所有患者進行18導聯(lián)心電圖、心律、心率、血壓、心功能及心肌酶譜、血常規(guī)、出血時間、凝血時間、血糖、肝腎功能、電解質及心臟超聲的動態(tài)監(jiān)測。對照組予常規(guī)口服藥物阿司匹林片300mg，氯吡格雷片（波立維）300mg，阿托伐他汀片40mg（立普妥）及低分子肝素針5000u皮下注射；瑞替普酶溶栓組：在對照組治療基礎上予瑞替普酶18mg溶于10ml注射用水作靜脈推注，時間>2min，30min后重復瑞替普酶針18mg溶于10ml注射用水中靜脈推注。兩組改善心室重構、控制血壓及控制血糖等治療均參考急性心肌梗死診療指南。

1.3觀察指標：觀察兩組急診冠脈造影時的血管再通率、術后1月心臟超聲情況及出血并發(fā)癥。梗死相關血管再通是指轉運后急診冠脈造影提示梗死相關血管，遠端血流達到TIM12級以上；術后1月心臟超聲檢測左心室射血分數(shù)（LVEF）及左心室舒張末期內徑（LVEDD）；出血并發(fā)癥包括腦出血、消化道出血、血尿、血痰與局部皮膚出血。

1.4統(tǒng)計學處理：使用SPSS18.0軟件對本次數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用Y2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組梗死相關冠狀動脈再通率比較：瑞替普酶溶栓組的28例患者中，經冠脈造影提示血管再通23例，5例仍為TIMl 0級；對照組的26例患者中，轉運后急診冠脈造影提示血管自行再通3例，23例未通。瑞替普酶溶栓再通率達82.14%（23/28）顯著高于常規(guī)藥物治療11.54%（3/26）。兩者相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術后1個月心臟超聲檢測結果顯示：瑞替普酶溶栓后轉運行急診PCI組的28例患者的LVEF（56.82±4.86）%高于對照組的（42.68±8.64）%，瑞替普酶組LVEDD（45.63±5.52）mm小于對照組（55.82±5.58）mm。兩者相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組術后出血并發(fā)癥：見表1。兩組患者均未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥，溶栓后轉運急診PCI組局部出血并發(fā)癥發(fā)生率21.43%（6/28），對照組出血并發(fā)癥發(fā)生率19.23%（4/26），兩組結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

急性心肌梗死的救治有效性無論是直接PCI或溶栓治療都依賴于時間，國內指南及相關專家共識建議在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使PCI時間明顯延遲的，即首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時間大于120分鐘的，對有溶栓適應證的STEMI選擇靜脈內溶栓，且其中瑞替普酶針溶栓效果好，操作方便。溶栓治療簡便易行，任何醫(yī)院和醫(yī)生在經過基本的培訓后，都可以全天候地實施溶栓治療，但其仍有發(fā)生再次冠狀動脈血管閉塞、再發(fā)心絞痛及心肌梗死的風險。海島地區(qū)的患者交通不便，途中延誤時間長，選擇合適的再灌注治療方案，對患者的預后至關重要。溶栓后轉運急診PCI治療彌補了溶栓開通血管率的不足，并可預防其再次血管閉塞帶來的風險。

本文選擇瑞替普酶針溶栓后轉運急診PCI與之前直接轉運PCI的患者進行觀察，其結果顯示：瑞替普酶溶栓后轉運急診PCI與直接轉運急診PCI相比，其造影時發(fā)現(xiàn)血管再通率高，能更早地開通血管，挽救心肌細胞，1月后復查心超顯示患者左室舒張末直徑更小，射血分數(shù)更高，使患者心功能受到更小影響，且對比其術后出血并發(fā)癥未見明顯增加。結合國內較多關于瑞替普酶針在STEMI溶栓中應用及與其他溶栓藥物的比較，其溶栓再通率高，本觀察再通率與其基本相符，嚴重出血發(fā)生率低，且臨床用藥步驟更簡單、易掌握。本組溶栓后早期轉運PCI能顯著改善患者預后，亦并未增加出血風險性，且未見嚴重出血并發(fā)癥，基本與報道一致。國內萬方等也應用相關證據(jù)表明溶栓后PCI效果不亞于直接PCI。

結合我院心肌梗死救治情況及指南和相關研究，對于無法急診PCI的接診醫(yī)院，預計FMC至PCI時間大于120分鐘的，如STEMI患者符合溶栓條件的應盡早溶栓治療后立即轉運行急診PCI遠優(yōu)于直接轉運行PCI。但因本文觀察例數(shù)少，相關嚴重出血并發(fā)癥方面還需進一步觀察。