王紅娜 鄔小花 孔倩雯 方波 王林 蔡威克 鐘海江 陳國雄

[摘要]目的探討瑞替普酶靜脈溶栓后早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及出血風(fēng)險(xiǎn)。方法選擇54例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，瑞替普酶組為我院2016年1月至2016年12月收治的由其他海島醫(yī)院經(jīng)瑞替普酶溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)的急性心肌梗死行急診PCI的28例患者，與2015年1月至2015年12月未溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI的26例患者進(jìn)行比較，觀察兩組的梗死相關(guān)血管再通率和術(shù)后出血發(fā)生率，術(shù)后1月通過心臟彩超檢測(cè)各組患者左心室射血分?jǐn)?shù)值（LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。結(jié)果瑞替普酶組梗死相關(guān)血管再通率（82.14%）顯著高于對(duì)照組（11.54%，），瑞替普酶組的LVEF值高于對(duì)照組，而LVEDD值小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；瑞替普酶組（21.43%）的術(shù)后出血發(fā)生率與對(duì)照組（19.23%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論

瑞替普酶溶栓治療后早期PCI能有效開通血管，減少轉(zhuǎn)運(yùn)途中時(shí)間延誤造成心肌損傷及心梗后并發(fā)癥，且出血風(fēng)險(xiǎn)小，適用于交通不便地區(qū)及首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI治療時(shí)間大于120分鐘的醫(yī)院。

[關(guān)鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死；瑞替普酶；溶栓；轉(zhuǎn)運(yùn)PCI；療效觀察

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管內(nèi)科的急重癥。國內(nèi)外指南均推薦以溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為主的早期再灌注治療。但海島地區(qū)，因地理、交通特殊，廣泛開展急診介入非常困難，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨改苁够颊咴缙讷@益，降低其心血管事件發(fā)生幾率。本文主要針對(duì)其他海島地區(qū)醫(yī)院經(jīng)瑞替普酶溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI與之前未進(jìn)行溶栓后直接轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI的病例進(jìn)行對(duì)比觀察，觀察其療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料：2016年1月至2016年12月本院收治的由其他海島醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的經(jīng)瑞替普酶溶栓的急性心肌梗死患者28例，與2015年1月至2015年12月未溶栓而直接轉(zhuǎn)運(yùn)至本院行急診PCI的26例患者。人選條件：（1）胸痛持續(xù)≥30min，應(yīng)用硝酸甘油癥狀不能緩解；（2）心電圖sT段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV，或在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV；（3）心肌酶譜的動(dòng)態(tài)改變；（4）所有患者首次醫(yī)療接觸至球囊開通時(shí)間大于120分鐘。所有患者均在再灌注時(shí)間窗內(nèi)（距癥狀發(fā)作小于12小時(shí)，或大于12小時(shí)仍有胸痛癥狀），無溶栓及介入禁忌證。瑞替普酶溶栓組28例，男24例，女4例，年齡35～72歲，平均（52.54±8.45）歲，前壁心肌梗死12例、下壁心肌梗死10例、前間壁心肌梗死4例、側(cè)壁心肌梗死2例，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3例，3～6小時(shí)20例，6～12小時(shí)5例，其均符合溶栓適應(yīng)證；對(duì)照組為診斷后直接轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI組，共26例，男21例，女5例，年齡33～74歲，平均（51.53±9.18）歲，前壁心肌梗死13例、下壁心肌梗死9例、前間壁心肌梗死3例、側(cè)壁心肌梗死1例，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院4例、3～6小時(shí)17例、6～12小時(shí)5例。兩組的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及梗死部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2方法：所有患者進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心律、心率、血壓、心功能及心肌酶譜、血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)及心臟超聲的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)照組予常規(guī)口服藥物阿司匹林片300mg，氯吡格雷片（波立維）300mg，阿托伐他汀片40mg（立普妥）及低分子肝素針5000u皮下注射；瑞替普酶溶栓組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予瑞替普酶18mg溶于10ml注射用水作靜脈推注，時(shí)間>2min，30min后重復(fù)瑞替普酶針18mg溶于10ml注射用水中靜脈推注。兩組改善心室重構(gòu)、控制血壓及控制血糖等治療均參考急性心肌梗死診療指南。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組急診冠脈造影時(shí)的血管再通率、術(shù)后1月心臟超聲情況及出血并發(fā)癥。梗死相關(guān)血管再通是指轉(zhuǎn)運(yùn)后急診冠脈造影提示梗死相關(guān)血管，遠(yuǎn)端血流達(dá)到TIM12級(jí)以上；術(shù)后1月心臟超聲檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；出血并發(fā)癥包括腦出血、消化道出血、血尿、血痰與局部皮膚出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS18.0軟件對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用Y2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通率比較：瑞替普酶溶栓組的28例患者中，經(jīng)冠脈造影提示血管再通23例，5例仍為TIMl 0級(jí)；對(duì)照組的26例患者中，轉(zhuǎn)運(yùn)后急診冠脈造影提示血管自行再通3例，23例未通。瑞替普酶溶栓再通率達(dá)82.14%（23/28）顯著高于常規(guī)藥物治療11.54%（3/26）。兩者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后1個(gè)月心臟超聲檢測(cè)結(jié)果顯示：瑞替普酶溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI組的28例患者的LVEF（56.82±4.86）%高于對(duì)照組的（42.68±8.64）%，瑞替普酶組LVEDD（45.63±5.52）mm小于對(duì)照組（55.82±5.58）mm。兩者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組術(shù)后出血并發(fā)癥：見表1。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥，溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI組局部出血并發(fā)癥發(fā)生率21.43%（6/28），對(duì)照組出血并發(fā)癥發(fā)生率19.23%（4/26），兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

急性心肌梗死的救治有效性無論是直接PCI或溶栓治療都依賴于時(shí)間，國內(nèi)指南及相關(guān)專家共識(shí)建議在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使PCI時(shí)間明顯延遲的，即首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時(shí)間大于120分鐘的，對(duì)有溶栓適應(yīng)證的STEMI選擇靜脈內(nèi)溶栓，且其中瑞替普酶針溶栓效果好，操作方便。溶栓治療簡(jiǎn)便易行，任何醫(yī)院和醫(yī)生在經(jīng)過基本的培訓(xùn)后，都可以全天候地實(shí)施溶栓治療，但其仍有發(fā)生再次冠狀動(dòng)脈血管閉塞、再發(fā)心絞痛及心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。海島地區(qū)的患者交通不便，途中延誤時(shí)間長(zhǎng)，選擇合適的再灌注治療方案，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI治療彌補(bǔ)了溶栓開通血管率的不足，并可預(yù)防其再次血管閉塞帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

本文選擇瑞替普酶針溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI與之前直接轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者進(jìn)行觀察，其結(jié)果顯示：瑞替普酶溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI與直接轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI相比，其造影時(shí)發(fā)現(xiàn)血管再通率高，能更早地開通血管，挽救心肌細(xì)胞，1月后復(fù)查心超顯示患者左室舒張末直徑更小，射血分?jǐn)?shù)更高，使患者心功能受到更小影響，且對(duì)比其術(shù)后出血并發(fā)癥未見明顯增加。結(jié)合國內(nèi)較多關(guān)于瑞替普酶針在STEMI溶栓中應(yīng)用及與其他溶栓藥物的比較，其溶栓再通率高，本觀察再通率與其基本相符，嚴(yán)重出血發(fā)生率低，且臨床用藥步驟更簡(jiǎn)單、易掌握。本組溶栓后早期轉(zhuǎn)運(yùn)PCI能顯著改善患者預(yù)后，亦并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)性，且未見嚴(yán)重出血并發(fā)癥，基本與報(bào)道一致。國內(nèi)萬方等也應(yīng)用相關(guān)證據(jù)表明溶栓后PCI效果不亞于直接PCI。

結(jié)合我院心肌梗死救治情況及指南和相關(guān)研究，對(duì)于無法急診PCI的接診醫(yī)院，預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間大于120分鐘的，如STEMI患者符合溶栓條件的應(yīng)盡早溶栓治療后立即轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI遠(yuǎn)優(yōu)于直接轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI。但因本文觀察例數(shù)少，相關(guān)嚴(yán)重出血并發(fā)癥方面還需進(jìn)一步觀察。