余輝+楊春康+陳加優(yōu)+卓長華+陳昌江+簡錦亮

[摘要] 目的 探討CT冠狀位重建對(duì)腹腔鏡左半結(jié)直腸癌手術(shù)的價(jià)值。方法 整群選取該院2017年2—8月期間該科收治的左半結(jié)直腸癌患者34例為研究對(duì)象，將左半結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者全腹部增強(qiáng)CT分別按6 mm和2 mm進(jìn)行冠狀位重建。統(tǒng)計(jì)分析兩組圖片在明確腫瘤位置、脾曲最高點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)腸管迂曲、明確重要血管走行方面的區(qū)別。 結(jié)果CT冠狀位重建6 mm和2 mm在明確腫瘤位置、脾曲最高點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)腸管迂曲方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在發(fā)現(xiàn)IMA、LCA血管走行方面，6 mm和2 mm分別為11例（32.4%）、6（17.6%） vs 25例（73.5%）、22例（64.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡左半結(jié)直腸癌患者術(shù)前使用冠狀位重建CT圖像技術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，其中2 mm重建更具優(yōu)勢(shì)，增加手術(shù)可預(yù)見性。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；結(jié)直腸癌；手術(shù)；CT 重建

[中圖分類號(hào)] R65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（b）-0190-04

[Abstract] Objective To study the value of CT coronal reconstruction in the laparoscopic operation in left colorectal cancer. Methods 34 cases of patients with left colorectal cancer admitted and treated in our hospital from February to August 2017 were group selected as the research objects and all patients were for abdominal enhancement CT 6 mm and 2 mm coronal reconstruction， and the differences in clearing tumor sites， highest point of splenic flexure， discovering intestinal tortuosity and clearing the travelling of major blood vessels were statistically analyzed. Results There were no obvious differences in clearing the tumor size， highest point of splenic flexure， discovering intestinal tortuosity between the CT coronal reconstruction 6 mm and 2 mm（P>0.05）， and there were obvious differences in discovering the IMA and LCA blood vessel travelling between 6 mm and 2 mm 11（32.4%），6（17.6%） vs 25（73.5%），22（64.7%）（P<0.05）. Conclusion The CT coronal reconstruction for patients with left colorectal cancer before laparoscopic operation has a certain advantage， and 2 mm reconstruction was more advantageous， which can enhance the surgery predictability.

[Key words] Laparoscopic； Colorectal cancer； Surgery； CT reconstruction

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)由于缺乏了開放手術(shù)中手的觸感以及多角度下辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)過程可預(yù)見性較低，故筆者分析了該院2017年2—8月期間行腹腔鏡手術(shù)的左半結(jié)直腸癌患者34例的全腹部增強(qiáng)CT掃描圖像，并在后期影像軟件中分別按6 mm和2 mm進(jìn)行冠狀位重建，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該科收治的左半結(jié)直腸癌患者，共計(jì)34例，男18例，女16例，年齡 30～82歲，平均52歲， BMI 18.1～32.3，平均23.2。其中脾曲癌3例，降結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌13例，直腸癌16例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過病理證實(shí)為結(jié)直腸癌并行腹腔鏡根治性左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸切除術(shù)，分期為I期3例，II期17例，III期12例，IV期2例（經(jīng)MDT討論均為可根治性切除病例），術(shù)前全腹部增強(qiáng)CT均為同一臺(tái)飛利浦128排256層CT掃描，造影劑及掃描方式相同，后期處理及重建軟件相同；排除標(biāo)準(zhǔn)：非全腹部增強(qiáng)CT掃描，術(shù)前急性腸梗阻、大出血、腸穿孔，姑息手術(shù)，重大腹部手術(shù)史。

1.2 方法

將患者術(shù)前全腹腔增強(qiáng)CT圖像在后期處理軟件中進(jìn)行冠狀位重建，層面厚度分別為6 mm和2 mm，兩組圖片均經(jīng)過2名高年資大腸外科醫(yī)生和1名影像科醫(yī)生獨(dú)立閱片，后通過投票決定每張圖片的以下臨床價(jià)值（“可清晰分辯”定義為至少2名醫(yī)生認(rèn)為可以確定相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)）：分辨腫瘤位置：以可清晰分辨腫瘤具體位置及相鄰結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)。分辨脾曲最高點(diǎn)：以可清晰分辨脾曲所在腹腔最高點(diǎn)及周圍相鄰結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)。分辨腸管是否迂曲：以可清晰分辨腫瘤遠(yuǎn)近端腸管是否迂曲為標(biāo)準(zhǔn)。分辨腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）走行：以可清晰分辨IMA自腹主動(dòng)脈分出點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)。分辨左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）走行：以可清晰分辨LCA自腸系膜下動(dòng)脈分出點(diǎn)及走行為標(biāo)準(zhǔn)。endprint

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究中的所有數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT冠狀位重建相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析

兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下：兩組在明確腫瘤位置、脾曲最高點(diǎn)、腸管迂曲方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在發(fā)現(xiàn)IMA、LCA血管走行方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

以上結(jié)果均經(jīng)術(shù)中證實(shí)。

2.2 兩組冠狀位重建CT所見對(duì)比

病例1，脾曲癌，男性，54歲，冠狀位重建。如圖1所示，在腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中，常需保留直腸上動(dòng)脈，根部切斷左結(jié)腸動(dòng)脈，由于術(shù)中探查常無法直接發(fā)現(xiàn)解左結(jié)腸動(dòng)脈起始位置，需從腸系膜下動(dòng)脈根部開始逐步游離明確LCA發(fā)出點(diǎn)，存在一定的誤損傷概率。經(jīng)分析兩組重建圖像發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 mm冠狀位重建圖像可預(yù)先發(fā)現(xiàn)LCA發(fā)自IMA之位置，較6 mm重建更具優(yōu)勢(shì)；且可準(zhǔn)確定位腫瘤位置及營養(yǎng)血管，術(shù)前即可明確需要切除的腸管及淋巴結(jié)清掃范圍；由于可直觀的表現(xiàn)腫瘤與IMA、遠(yuǎn)端腸管相對(duì)位置，可更好的指導(dǎo)戳卡放置位置，避免戳卡位置不當(dāng)人為造成手術(shù)難度增加；還可以通過了解乙狀結(jié)腸有否迂曲及脾曲最高點(diǎn)，預(yù)判腸管預(yù)切斷位置及脾曲游離高度。以上均有利于術(shù)者對(duì)手術(shù)過程的整體把握，改善手術(shù)流暢性并提高手術(shù)安全性。

案例2：乙狀結(jié)腸癌，女性，47歲，冠狀位重建。如案例2所示，在腹腔鏡直腸及乙狀結(jié)腸切除術(shù)患者中，兩組重建均可明確腫瘤位置，了解腫瘤遠(yuǎn)端腸管情況及脾曲位置，可以預(yù)估需游離腸管范圍， 特別是脾曲最高點(diǎn)，有的患者脾曲可高達(dá)膈頂，游離難度加大，需調(diào)整戳卡放置位置。其次，LCA根部及其升支的的保護(hù)也是該類手術(shù)的難點(diǎn)，由于左結(jié)腸動(dòng)脈較細(xì)，冠狀位6 mm重建對(duì)LCA的發(fā)現(xiàn)率低于2 mm重建（P<0.05），2 mm重建可以更好的發(fā)現(xiàn)LCA自IMA發(fā)出位置，結(jié)合術(shù)中探查，可以對(duì)LCA及其分支的處理做到心中有數(shù)。

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)日趨成熟并在各中心廣泛開展，在腹腔鏡放大優(yōu)勢(shì)的幫助下，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在結(jié)直腸癌手術(shù)中可以做到完整的結(jié)腸/直腸系膜切除（CME/TME），從而帶來更徹底的淋巴結(jié)清掃[1-3]，提高患者5年生存率[4]；同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)還具有疼痛少、早期排氣排便、住院時(shí)間短、總并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。但腹腔鏡手術(shù)難度明顯大于開放手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線長，該術(shù)式的難點(diǎn)主要表現(xiàn)在，在沒有開放所特有的手感和多角度參照下，對(duì)根部血管及其重要分支的辨認(rèn)游離、完整系膜切除及D3淋巴結(jié)清掃。在根治性腹腔鏡左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)中，其難度主要體現(xiàn)在腸系膜下動(dòng)脈（IMA）血管根部的解剖及淋巴結(jié)清掃、左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）及其升降支交叉點(diǎn)的顯露、分離層面的正確把握和系膜完整切除、脾曲的安全游離及腹膜后神經(jīng)血管、輸尿管等重要組織的保護(hù)[7]。

CT冠狀位重建由于可在后期通過軟件實(shí)現(xiàn)，不增加患者檢查時(shí)間及放射劑量，費(fèi)用增加少，臨床上更容易開展。其主要優(yōu)勢(shì)，是可以更直觀的表現(xiàn)IMA、LCA走行，了解腫瘤及脾曲相對(duì)位置、遠(yuǎn)近端腸管情況等具有術(shù)中知道意義的圖像，讓外科醫(yī)生可以快速的掌握患者情況。

如兩個(gè)案例所示，兩組重建圖像對(duì)明確腫瘤位置、確定戳卡位置、判斷脾曲及遠(yuǎn)端腸管游離范圍、預(yù)估手術(shù)難度都具有指導(dǎo)作用，其中2 mm重建對(duì)IMA及LCA血管解剖更具指導(dǎo)意義，而根部血管解剖正是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵。由以上結(jié)果可知，在發(fā)現(xiàn)IMA、LCA血管走行方面，2 mm重建分別為25例（73.5%）、22例（64.7%），這與池畔等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出2 mm重建在IMA、LCA血管走行方面分別為76.01%、59.30%相近，具有臨床意義。

綜上所述，在術(shù)前重視CT片的閱讀，充分利用影像軟件的重建，尤其是2 mm冠狀位重建，可以補(bǔ)充軸位像的不足，得到更多的術(shù)前信息，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供幫助，使手術(shù)在可預(yù)知的情況下進(jìn)行，減少差錯(cuò)、出血與中轉(zhuǎn)。

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（收稿日期：2017-09-15）endprint