王玉珍+許樟榮

二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，其說明書注明：“該藥禁用于嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者和合并嚴(yán)重糖尿病腎病與眼底病變的患者”。對此，一些患者十分擔(dān)心，害怕用藥后會損傷肝腎功能。那么，二甲雙胍會傷肝、傷腎嗎？

無肝毒性

二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，在體內(nèi)不降解，故無肝毒性。嚴(yán)重肝功能不全是指某些疾病嚴(yán)重損傷肝細胞引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，其分泌、合成、代謝、解毒、免疫功能等功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)黃疸、出血傾向、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現(xiàn)的病理過程或臨床綜合征。嚴(yán)重肝功能不全患者應(yīng)用二甲雙胍可致乳酸酸中毒，可能是肝臟對乳酸代謝（糖異生）受限，造成乳酸堆積。臨床上，絕大多數(shù)糖尿病患者即使肝臟有問題，也大多不是處于這種嚴(yán)重病變的狀態(tài)，僅僅是脂肪肝或輕度轉(zhuǎn)氨酶升高。

研究證實，二甲雙胍除具有降血糖作用外，還有利于減輕脂肪肝。當(dāng)患者因為脂肪肝等原因引起血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高時，只要在正常上限3倍以內(nèi)均可以正常應(yīng)用二甲雙胍，但需要監(jiān)測肝功能變化。一般地說，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT，原稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移（AST，原稱谷草轉(zhuǎn)氨酶）應(yīng)小于40單位/升。如果這兩種酶或其中之一的數(shù)值超過40單位/升，需引起注意。

如果轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（低于100單位/升），通常不需要停用二甲雙胍。此時，需要找出轉(zhuǎn)氨酶升高的原因，然后視情況而定。若患者肥胖、血脂高，判斷其轉(zhuǎn)氨酶升高是脂肪肝所致，可以繼續(xù)使用二甲雙胍，但需要復(fù)查肝功能。有些患者在繼續(xù)服用二甲雙胍過程中，轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。如果在服用二甲雙胍過程中，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升，甚至急劇上升，必須停用二甲雙胍，觀察或進行保肝治療。因為轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升有可能是慢性肝炎、肝硬化等其他肝病所引起的。

容易被腎臟清除

二甲雙胍以原形從腎臟排除，口服后12～24小時內(nèi)清除90%?？梢?，二甲雙胍本身對腎臟沒有傷害，不“傷腎”。嚴(yán)重腎功能不全是指因多種原因引起腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征，分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全，預(yù)后不佳，是威脅生命的主要病癥之一。嚴(yán)重腎功能衰竭可致二甲雙胍蓄積，且腎臟對乳酸代謝及氫離子排泄障礙，可造成血乳酸水平上升，甚至乳酸酸中毒。臨床上，絕大多數(shù)糖尿病患者不是處于這種嚴(yán)重病變的狀態(tài)，其腎臟問題大多數(shù)是微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，血肌酐水平正常。

以往認(rèn)為，有蛋白尿的糖尿病患者應(yīng)禁用或慎用二甲雙胍?，F(xiàn)在認(rèn)為，即使有蛋白尿，只要腎功能正常，應(yīng)用二甲雙胍仍然是安全的。當(dāng)然，用藥期間定期檢查腎臟功能還是必須的。一般地說，無腎病的糖尿病病人最好每半年檢查一次腎功能；已經(jīng)發(fā)生大量蛋白尿，但腎功能正常的糖尿病患者最好每3個月檢查一次腎功能。

檢查內(nèi)容包括血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，最好是計算腎小球濾過率。腎小球濾過率的正常值為90毫升/分鐘/1.73平方米以上。當(dāng)腎小球濾過率為60毫升/分鐘/1.73平方米以上時，不需要調(diào)整二甲雙胍劑量；為45～59毫升/分鐘/1.73平方米時，需要減少二甲雙胍劑量；如果腎小球濾過率<45毫升/分鐘/1.73平方米時，需要停用二甲雙胍。

造影檢查前，需停用二甲雙胍嗎？

腎臟功能正常的糖尿病患者在造影前3天，應(yīng)停用二甲雙胍。造影后應(yīng)多飲水，復(fù)查腎功能，若正?？衫^續(xù)用藥。腎臟功能異常的糖尿病患者在造影前或需要進行全身麻醉前2天，應(yīng)停用二甲雙胍。造影或手術(shù)后3天復(fù)查腎功能，若正常，可以繼續(xù)用藥。endprint