田 峰，田學(xué)實，毛金勇

(1.吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 吉林 132011;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110016;3.吉林市中心醫(yī)院超聲診療中心,吉林 吉林 132011)

腦血管病的發(fā)病率161/10萬～270/10萬，患病率400/10萬～1230/10萬，每年新發(fā)病例以5.8%的速度增加，每年死亡病例大于188萬[1]，且2/3存活者有不同程度殘疾,是危害人類健康的常見病、多發(fā)病。腦梗死約占全部腦血管病的70%，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。超早期動靜脈溶栓是最有效的治療措施，在臨床實踐中做過一些動靜脈溶栓的患者，有的效果非常好，幾乎無任何后遺癥;有的則效果不好;有的甚至出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡。此研究的目的就是探索什么樣的患者適合動脈溶栓，什么樣的患者適合靜脈溶栓，使患者獲益最大，并發(fā)癥最小，致殘率、死亡率最低。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2014年1月至2017年6月于吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的166例腦梗死超早期溶栓患者，分為動脈溶栓組與靜脈溶栓組(動脈69例，靜脈97例)。所有患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)及CT影像結(jié)果，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性腦梗死。

1.2 治療方法

靜脈溶栓組患者采用阿替普酶按0.9 mg/kg，先10%靜注，余90%在1 h內(nèi)泵入。動脈溶栓組經(jīng)股動脈局麻后，于股動脈按Seldinger法穿刺，全身肝素化，行腦血管造影(DSA)，明確相關(guān)的血管病變[2],給予超選擇動脈溶栓或區(qū)域性動脈溶栓。配置比例為阿替普酶∶注射用水=1∶1,經(jīng)微導(dǎo)管或常規(guī)導(dǎo)管緩慢注入。每注入阿替普酶約5 mg，則通過造影管或?qū)б龑?dǎo)管造影，了解閉塞血管再通情況，如再通后終止治療。阿替普酶最大用量為20 mg。兩組所有病例均于治療前控制血壓至180/100 mmHg(1 mmHg=133 Pa)以下，治療后根據(jù)病情選擇擴(kuò)容、抗血小板、抗凝、腦保護(hù)劑治療，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、腎功能及凝血功能[3]。

1.3 效果評定

采用1996年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行判定:基本痊愈者為較溶栓前相比評分減少91%～100%;顯著進(jìn)步者為評分減少46%～90%；進(jìn)步者為評分減少18%～45%；無變化者為評分減少<17%；惡化者評分增加>18%；死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用Wilcoxon秩和檢驗方法進(jìn)行組間對比,包括動脈溶栓與靜脈溶栓在3 h內(nèi)、3～6 h的比較，大血管病變動脈溶栓與靜脈溶栓的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

不同溶栓方法的療效結(jié)果見表1～2。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，組內(nèi)比較溶栓前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)病至溶栓時間3～6 h，動脈溶栓與靜脈溶栓的比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大血管病變動脈溶栓與靜脈溶栓的比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，對于發(fā)病在3 h內(nèi)的急性腦梗超早期死患者，動脈溶栓的療效與靜脈溶栓比較無明顯差異;但對于發(fā)病時間3～6 h的急性腦梗超早期死患者,動脈溶栓的療效優(yōu)于靜脈溶栓。同時大血管病變動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓。

表 1 動脈溶栓療效觀察結(jié)果(例)

表 2 靜脈溶栓療效觀察結(jié)果(例)

3 討 論

本項研究中，組內(nèi)比較，溶栓前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。卒中介入治療實驗同樣也證實了靜脈和動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的安全性和可行性[4]。兩組溶栓后到出院時的NIHSS評分進(jìn)行分析，動脈溶栓組與靜脈溶栓組相比差異無顯著性(均P>0.05)，與文獻(xiàn)報道一致[5-6]。原因為雖然靜脈溶栓局部藥物濃度低，閉塞的血管開通率低于動脈溶栓，但全身靜脈溶栓能使溶栓藥物持續(xù)地激活纖溶酶，降低纖維蛋白原，使機(jī)體處于低凝狀態(tài)，對改善側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)梗死后再灌注更為有利。動脈溶栓能通過血管造影了解閉塞血管部位、程度，再通后有無狹窄，且用藥劑量小，局部濃度高，血管再通率高[7]。但動脈溶栓要做備皮、導(dǎo)尿、碘過敏實驗等術(shù)前準(zhǔn)備，還要先做腦血管造影,確定病變血管，才能選擇動脈溶栓或區(qū)域性動脈溶栓。這樣就抵消了動脈溶栓直接用藥物接觸血栓、血栓局部藥物濃度高、閉塞的血管開通率高的優(yōu)點。因此，到患者出院時二者總體上效果無差異。對于急性腦梗死超早期死患者，發(fā)病在3 h以內(nèi)的患者，動脈溶栓的療效與靜脈溶栓比較無明顯差異。原因可能是在3 h之內(nèi)，由于靜脈溶栓簡單、易行、快捷，相對有效安全，短時間到達(dá)大腦，故溶栓超早期效果也能達(dá)到動脈溶栓的效果。發(fā)病至溶栓時間3～6 h，動脈溶栓與靜脈溶栓的比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，動脈溶栓的療效優(yōu)于靜脈溶栓。這是因為血栓時間形成較長，據(jù)WANG等[8]研究顯示，腦動脈血流中斷持續(xù)10～15 min神經(jīng)細(xì)胞就會發(fā)生不可逆性損害而出現(xiàn)腦梗死，時間越長，腦組織壞死就越嚴(yán)重，血栓就越難溶解。選擇動脈溶栓是導(dǎo)絲通過血栓部位，導(dǎo)管在血栓內(nèi)有機(jī)械溶栓作用。相比之下，靜脈溶栓藥物到達(dá)血栓部位的量也較動脈溶栓到達(dá)血栓部位的量小。故發(fā)病至溶栓時間3～6 h，動脈溶栓較靜脈溶栓效果好。MENG等[9]的研究表明治療急性缺血性腦血管的主要方法是早期溶栓，再通閉塞血管，使局部受損區(qū)域血液重新再灌注，迅速恢復(fù)受影響的神經(jīng)功能。大血管病變動脈溶栓與靜脈溶栓的比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，大血管病變動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓，靜脈溶栓對腦動脈主干閉塞僅有30%～40%的再通率[10]。本組研究顯示大血管動脈溶栓總有效率80.9%，靜脈溶栓總有效率38.7%，與LEE等[11]的研究結(jié)果類似。原因可能是大血管閉塞后，隨著時間延長，血栓逐漸延長，血栓負(fù)荷逐漸加大，藥物很難溶開。而動脈溶栓有機(jī)械開通作用，血管嚴(yán)重狹窄時，必要時可采取球囊擴(kuò)張、支架輔助治療。最近開展的動靜脈聯(lián)合溶栓，支架取栓可能效果更好。2012年的一項薈萃分析結(jié)果也表明，對于急性缺血性腦卒中患者，聯(lián)合溶栓療效優(yōu)于單一的靜脈或動脈溶栓，而安全性相似[12-13]。有研究結(jié)果支持支架機(jī)械取栓的優(yōu)勢[14-15]。作者也做過一些病例，正在總結(jié)，期待聯(lián)合溶栓和支架取栓有更好的療效，造福廣大患者。

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