賈 瀟 ，尤從新 ，顏春魯 ，柴喜平

1天津中醫(yī)藥大學，天津 300000；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅中醫(yī)藥大學

膝骨性關(guān)節(jié)炎 (Knee osteoarthritis，KOA)又稱退行性膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝增生性關(guān)節(jié)病，是以關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變，繼而引起新骨增生為特點的一種關(guān)節(jié)病，多發(fā)于中、老年人，女性多見，是一種常見的骨科疾病。目前治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法很多，主要目的是緩解疼痛、改善功能、控制病變進展、推遲關(guān)節(jié)置換時間［1］。透明質(zhì)酸(HA)作為軟骨基質(zhì)的一種生理成分，對保護和維持關(guān)節(jié)內(nèi)正常結(jié)構(gòu)與功能發(fā)揮重要的作用［2］。中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效可靠且安全性高。近年來，筆者就祛寒逐風合劑、透明質(zhì)酸鈉對陽虛型KOA患者內(nèi)源性透明質(zhì)酸鈉的影響進行了觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年1月至2014年12月在甘肅省中醫(yī)院就診的120例陽虛型KOA患者隨機分為A、B、C3組。A組30例，其中男14例，女16 例；年齡 41～68 歲，平均(55.4±6.7)歲；病程 6個月至8年，平均(3.3±0.9)年。B組30例，其中男 13例，女17例；年齡 42～68歲，平均(56.6±6.2)歲；病程6個月至8年，平均(3.0±1.1)年。C組30例，其中男14例，女16例；年齡42～67歲，平均 (56.2±6.5)歲；病程6個月至8年，平均(3.5±0.7)年。3組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)符合KOA診斷標準者；2)中醫(yī)辨證屬陽虛型者；3)近期未使用其他方式治療或服用激素等藥物者；4)自愿參加研究，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 排除：1)不符合上述納入標準者；2)年齡＞70歲者；3)X線片顯示膝關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而致骨性強直者；4)繼發(fā)性疾病引起者；5)有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷者；6)合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病者；7)過敏體質(zhì)者。

1.4 治療方法 A組：祛寒逐風合劑［藥物組成：附子(先煎)10 g，川烏(先煎)5 g，桂枝 10 g，細辛5 g，川花椒 10 g，防風 10 g，麻黃 10 g，當歸 15 g，牛膝15 g，茯苓10 g。由甘肅省中醫(yī)院制劑室提供］，50 mL/次，3次 /d，口服。B組：透明質(zhì)酸鈉(山東正大福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20051838)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，2 mL/次，1次/周。C組：祛寒逐風合劑50 mL/次，3次/d，口服；透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，2 mL/次，1次/周。3組均連續(xù)治療5周。

1.5 觀察指標 觀察治療前后關(guān)節(jié)滑液和血清中HA水平的變化情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)液HA水平治療前3組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療前后3組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療5周后，3組組間比較，差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。血清HA水平治療前3組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療前后3組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療5周后，A、C組與B組比較，差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組治療前后H A水平比較(s) μmol/L

表1 3組治療前后H A水平比較(s) μmol/L

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)液HA 血清HA治療前 治療后5周 治療前 治療后5周A 組 30 8.33±1.79 9.86±1.13 7.66±1.56 6.68±1.2 B 組 30 8.41±1.83 11.48±1.19 7.71±1.53 7.69±1.59 C 組 30 8.27±1.73 14.68±1.39 7.59±1.55 4.01±1.29

3 討論

KOA是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，屬中醫(yī)學“膝痹病”“骨痹”等范疇，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、活動時有摩擦響聲為特征。中醫(yī)認為本病與年老體弱、長期勞損、外感風寒濕邪有關(guān)?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！保?-4］KOA的病因和發(fā)病機制比較復雜，到現(xiàn)在為止，國內(nèi)外都沒有完全明確。KOA的原發(fā)病變在關(guān)節(jié)軟骨，軟骨組織由軟骨細胞和基質(zhì)組成，而基質(zhì)主要由Ⅱ型膠原和蛋白多糖組成。蛋白多糖占基質(zhì)干重的25%～35%，是基質(zhì)和主要功能成分。HA屬蛋白多糖物質(zhì)，它廣泛存在于細胞外基質(zhì)中，在軟骨中透明質(zhì)酸的濃度不超過硫酸軟骨素的0.5%，但在形成蛋白多糖聚集體中起主要作用。軟骨及關(guān)節(jié)液中的HA主要由滑膜襯里細胞的B型細胞產(chǎn)生［6-9］。通過關(guān)節(jié)腔注射補充外源性透明質(zhì)酸，可提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸的含量，有利于維持關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和功能完整性，起到潤滑、營養(yǎng)和修復關(guān)節(jié)軟骨的作用。研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性透明質(zhì)酸鈉，不僅可以預防病變條件下關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，對已發(fā)生退行性改變的關(guān)節(jié)軟骨也有修復和改善作用。同時，透明質(zhì)酸鈉也能對關(guān)節(jié)軟骨起到減震和潤滑的作用，還具有減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細胞數(shù)量，從而抑制炎性介質(zhì)的釋放和擴散，對關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境起著重要的穩(wěn)定和保護作用［10-14］。它的作用機制可能是：透明質(zhì)酸鈉覆蓋和保護痛覺感受器，減少炎癥介質(zhì)對痛覺感受器的刺激作用，從而達到止痛目的；抑制骨關(guān)節(jié)炎患者滑液中前列腺素E2的合成，減少炎癥細胞的趨化性，減輕疼痛；抑制炎癥復發(fā)，發(fā)揮潤滑作用，減輕疼痛［15-18］；營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進硫酸軟骨素和糖蛋白的合成，同時在軟骨和滑液形成自然屏障，有利于關(guān)節(jié)軟骨修復［19-21］。

祛寒逐風合劑是在1972年甘肅武威發(fā)現(xiàn)的漢代醫(yī)簡中所載“傷寒逐風方”的基礎(chǔ)上化裁而來。方中附子、細辛、花椒均為味辛性溫之品，功在溫經(jīng)祛寒，逐風除濕，通絡止痛，合用以散久蘊之寒濕，通久郁之阻滯。白術(shù)甘溫，補脾益胃，燥濕和中，張元素有“附子以白術(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥”之贊。澤瀉一味，功在利水滲濕消腫，加川芎意在活血通絡。制鱉甲補腎健骨，軟堅散結(jié)。全方共奏溫經(jīng)祛寒、逐風除濕之功［5］。本研究結(jié)果表明，治療后3組患者關(guān)節(jié)滑液中HA均較治療前有明顯升高(P＜0.05)，3組升高幅度C組＞B組＞A組；血清中HA含量A、C2組均較治療前有明顯下降(P＜0.05)，B組基本沒有變化，3組下降幅度C組＞A組＞B組。

綜上所述，祛寒逐風合劑治療陽虛型KOA能升高患者關(guān)節(jié)滑液中HA的含量，降低血清中HA的含量，其中與透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合應用上述作用更加明顯。

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