曾昭洋 ，胡文斌，魏學(xué)玲，張 華，張本忠 ，王嘉圖，田艷瑛，張興璐

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2蘭州市城關(guān)區(qū)疾病控制中心；3蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；4甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；5青海仁濟(jì)醫(yī)院

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(Primary osteoporosis POP)好發(fā)于中老年人群，是中老年人常見病、多發(fā)病、慢性病。近年來，隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)一步加?。?-2］，POP的患病率將越來越高，由POP引發(fā)的脆性骨折嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量［3］。故防治POP的發(fā)生已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)之一?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》中說:“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”即是說疾病的最好治療方法是預(yù)防。中醫(yī)“治未病”思想應(yīng)作為POP防治體系的指導(dǎo)思想［4］。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)作為“治未病”思想的重要方法和手段，在預(yù)防疾病當(dāng)中起著很重要的作用［5］。筆者通過調(diào)查蘭州市城關(guān)區(qū)POP中老年人群的中醫(yī)體質(zhì)類型分布特點(diǎn)，探討POP好發(fā)的體質(zhì)類型，從而為預(yù)防POP的發(fā)生提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年7月至2015年12月在蘭州市城關(guān)區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，由蘭州市城關(guān)區(qū)疾病控制中心綜合管理和應(yīng)急辦辦公室組織，采取多階段整群分層隨機(jī)抽樣，將城關(guān)區(qū)所屬18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心75家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按地理方位“東、西、南、北、中”劃分為5個(gè)群區(qū)，再分別從每個(gè)群區(qū)中隨機(jī)抽取1個(gè)服務(wù)站，然后從該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)人員信息采集系統(tǒng)中隨機(jī)抽取前500名登記的年齡≥50歲的社區(qū)人員，所得調(diào)查對(duì)象2 500人，對(duì)他們進(jìn)行問卷調(diào)查。共收回有效問卷2 450份。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)能進(jìn)行語言溝通，對(duì)答自如，意識(shí)清楚者；2)居住在蘭州市城關(guān)區(qū)10年以上者；3)50歲以上社區(qū)人員；4)漢族；5)疾病不影響行走者；6)無職業(yè)積聚性者；7)簽署調(diào)查對(duì)象知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)長(zhǎng)期臥床者；2)1型糖尿病患者；3)甲狀腺或甲狀旁腺功能異常者；4)胃大部切除術(shù)者；5)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；6)嚴(yán)重肝腎功能不全者；7)長(zhǎng)期服用影響骨代謝藥物者；8)白血病者。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共1 957人，其中男867人，女1090人；年齡 50～91歲，平均年齡(67.96±8.863)歲。

1.4 方法 將調(diào)查對(duì)象的性別、身高、體質(zhì)量、出生日期、絕經(jīng)年齡輸入計(jì)算機(jī)中，采用IIb(93/42/CEE)型DPX-L雙能X線骨密度儀(美國(guó)Lunar公司)，測(cè)定前后位的腰椎(L2-L4)、左股骨頸(Neck)、左Ward′s三角區(qū)和左股骨粗隆(G.T.)的骨密度值，并算出T值。每日測(cè)量前須進(jìn)行儀器質(zhì)量檢測(cè)校正。以訪談式與問卷調(diào)查相結(jié)合的方式對(duì)符合納入人群采取一對(duì)一的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥影響因素及中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問卷填寫。對(duì)所有參與調(diào)查的具有中醫(yī)背景的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以減少由調(diào)查員帶來的誤差，確保資料一致性和真實(shí)性。

1.5 T值的計(jì)算方法及中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)(OCCGS)標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究參考的骨峰值標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)人腰椎骨密度值(機(jī)標(biāo))，女性骨峰值為(1.138±0.099)g/cm2，位于 30～40 歲年齡段；Neck 骨密度值(機(jī)標(biāo))，女性骨峰值為(0.875±0.123)g/cm2，位于 30～40 歲年齡段；Ward′s三角區(qū)骨密度值(機(jī)標(biāo))，女性骨峰值為(0.798±0.124)g/cm2，位于 30～40 歲年齡段；G.T.密度值(機(jī)標(biāo))，女性骨峰值為(0.716±0.090)g/cm2，位于 30～40歲年齡段。其測(cè)出的骨密度，參照此數(shù)據(jù)庫，利用公式：①

計(jì)算T值，以腰椎和髖部T值中的最小值作為診斷依據(jù)，盡可能避免骨質(zhì)疏松的漏診［6］。OCCGS(標(biāo)準(zhǔn)差)診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)：T值≥1.0 SD為正常，T值在-1.0 SD～-2.0 SD為骨量減少，T值≤-2.0 SD為骨質(zhì)疏松［7］。

1.6 中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn) 采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年實(shí)施的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)(ZYYXH/T157-2009)［8］，把其轉(zhuǎn)化為電子化格式，輸入我院體檢中心DS01-A舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)進(jìn)行舌象、面象、脈象等信息采集。該標(biāo)準(zhǔn)分為9種基本體質(zhì)類型，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。體質(zhì)問卷調(diào)查表根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)的量表制定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采集后錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，骨密度檢測(cè)結(jié)果用檢出率表示；中醫(yī)體質(zhì)類型組間分布應(yīng)用構(gòu)成比表示；定量資料采用(s)表示，組間比較采用單因素ANOVA方差分析；因變量骨質(zhì)疏松賦值：Y=1為骨質(zhì)疏松，Y=0為非骨質(zhì)疏松；自變量體質(zhì)類型賦值：是=1，否=0。采用容忍度(TOL)指標(biāo)進(jìn)行自變量共線性診斷，剔除具有嚴(yán)重共線性的自變量(Forward，F(xiàn) 的概率≤0.05，TOL≤0.1)。采用 logistic回歸分析篩選骨質(zhì)疏松的影響因素，逐步法進(jìn)行自變量篩選(α進(jìn)=0.05，α出=0.10)，并進(jìn)行相對(duì)危險(xiǎn)度比值比(OR)分析；年齡應(yīng)用中位數(shù)及(s)表示；P(雙側(cè))＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 由公式①計(jì)算及OCCGS(SD)判定后得知：1 957人中POP的檢出率為25.7%(502人)，非骨質(zhì)疏松組有1 455人。其中POP人群中男性241人，女性261人，年齡55～91歲，平均年齡(72.95±7.186)歲。POP人群的髖部骨密度值在各年齡段均偏低，且隨著年齡的增加則隨之減少，腰椎的骨密度無明顯差異。見表1。POP人群中男性的髖部骨密度值在各年齡段均偏低，但腰椎及髖部的骨密度均無明顯差異。見表2。POP人群中女性的髖部及腰椎的骨密度值在各年齡段均偏低，但腰椎及髖部的骨密度均無明顯差異，即各年齡段之間的骨密度無明顯差異。見表3。

表3 女性骨質(zhì)疏松人群各年齡段不同部位的骨密度均值表(s) g/cm2

表3 女性骨質(zhì)疏松人群各年齡段不同部位的骨密度均值表(s) g/cm2

注：＊表示與50～59歲組比較，P＜0.05；☆表示與50～59歲組比較，P＜0.01；○表示年齡段后一組與前一組比較，P＜0.05；△表示年齡段后一組與前一組比較，P＜0.01

年齡 Neck Ward G.T. L2 L3 L4 50～59 歲 0.63±0.059 0.47±0.066 0.47±0.081 0.78±0.09 0.76±0.119 0.7±0.054 60～59 歲 0.60±0.094 0.42±0.136 0.44±0.096 0.75±0.13 0.79±0.145 0.75±0.188 70～59 歲 0.55±0.086 0.37±0.096 0.40±0.101 0.72±0.143 0.75±0.136 0.79±0.131≥80歲 0.52±0.133 0.32±0.127 0.38±0.134 0.72±0.103 0.78±0.131 0.8±0.116 F 2.079 2.57 1.108 0.288 0.279 0.638 P 0.112 0.062 0.353 0.834 0.84 0.593

表1 502例骨質(zhì)疏松人群的骨密度均數(shù)表(s) g/cm2

表1 502例骨質(zhì)疏松人群的骨密度均數(shù)表(s) g/cm2

注：＊表示與50～59歲組比較，P＜0.05；☆表示與50～59歲組比較，P＜0.01；○表示年齡段后一組與前一組比較，P＜0.05；△表示年齡段后一組與前一組比較，P＜0.01

年齡 Neck Ward G.T. L2 L3 L4 50～59歲 0.6±0.072 0.4±0.077 0.44±0.053 0.84±0.11 0.86±0.154 0.85±0.163 60～69歲 0.6±0.084 0.41±0.124 0.47±0.105 0.78±0.123 0.82±0.143 0.8±0.175 70～79歲 0.54±0.096☆ 0.36±0.114 0.42±0.1○ 0.76±0.144 0.79±0.144 0.83±0.151≥80歲 0.54±0.112 0.32±0.1 0.42±0.124 0.78±0.137 0.82±0.14 0.87±0.149

表2 男性骨質(zhì)疏松人群各年齡段不同部位的骨密度均值表(s) g/cm2

表2 男性骨質(zhì)疏松人群各年齡段不同部位的骨密度均值表(s) g/cm2

注：＊表示與50～59歲組比較，P＜0.05；☆表示與50～59歲組比較，P＜0.01；○表示年齡段后一組與前一組比較，P＜0.05；△表示年齡段后一組與前一組比較，P＜0.01

年齡 Neck Ward G.T. L2 L3 L4 50～59歲 0.59±0.08 0.37±0.062 0.42±0.041 0.86±0.118 0.91±0.156 0.91±0.154 60～69歲 0.6±0.067 0.39±0.104 0.52±0.104 0.83±0.098 0.87±0.13 0.88±0.117 70～79歲 0.54±0.106○ 0.36±0.13 0.44±0.098○ 0.79±0.138 0.83±0.144 0.86±0.162≥80歲 0.56±0.084 0.32±0.058 0.46±0.104 0.85±0.144 0.87±0.143 0.94±0.152 F 1.618 0.579 2.399 0.755 0.653 0.808 P 0.195 0.631 0.077 0.524 0.585 0.495

2.2 人群體質(zhì)類型分布及構(gòu)成比 在骨質(zhì)疏松組里陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)所占比例較多；非骨質(zhì)疏松組平和質(zhì)和濕熱質(zhì)所占比例較多。見表4。

2.3 中醫(yī)體質(zhì)類型與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Logi st i c分析 首先進(jìn)行共線性診斷，TOL＞0.1的自變量有3個(gè)，即平和質(zhì)、濕熱質(zhì)和特稟質(zhì)，說明此3種體質(zhì)與其他變量存在共線性，故予以剔除。見表5。

2.4 6種體質(zhì)質(zhì)量Logi st i c分析 剔除平和質(zhì)、濕熱質(zhì)和特稟質(zhì)之后，把其余6種體質(zhì)變量納入模型中進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果顯示這6種體質(zhì)變量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且皆為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，根據(jù)OR值排序，由大到小分別為氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)與痰濕質(zhì)，可見氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)與陰虛質(zhì)對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的影響較大。見表6。

表4 2組人群體質(zhì)類型分布及構(gòu)成比

表5 自變量共線性診斷

表6 6種體質(zhì)變量Logi st i c分析結(jié)果

3 討論

“治未病”思想首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要有2種含義：未病先防和既病防變［9］?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》說：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”表明治療疾病最好的方法是預(yù)防?！端貑枴ぐ苏衩髡撈吩疲骸吧瞎ぞ绕涿妊俊鹿ぞ绕湟殉?，救其已敗?！奔膊〖热灰呀?jīng)發(fā)生，理當(dāng)及時(shí)盡早予以治療，不可拖延，以防疾病加重和傳變。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究人類各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理、病理特點(diǎn)并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門學(xué)說［10］。此學(xué)說認(rèn)為體質(zhì)與人體健康具有內(nèi)在聯(lián)系［11］。其在一定程度上可以決定人體對(duì)某些致病因素的易感性及其在病變過程中的傾向性，故體質(zhì)辨識(shí)作為“治未病”思想的工具，通過辨識(shí)不同的偏頗體質(zhì)，選擇相應(yīng)的治療、飲食、作息等調(diào)理方法，可對(duì)個(gè)人進(jìn)行因人制宜的干預(yù)［12］。骨質(zhì)疏松癥是中老年人多發(fā)病，是一種與多因素相關(guān)的復(fù)雜性疾病，其發(fā)生和發(fā)展與環(huán)境、飲食、運(yùn)動(dòng)、年齡、內(nèi)分泌和多種微量元素等有關(guān)［2，7，13］。2015 版《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)》指出骨質(zhì)疏松癥因其發(fā)病緩慢、癥狀不明顯，多不能引起人們足夠重視。若出現(xiàn)骨折，可嚴(yán)重影響健康，甚至致殘、致死。因此，預(yù)防是關(guān)鍵［14］。當(dāng)了解到骨質(zhì)疏松患者的危險(xiǎn)體質(zhì)類型后，就可利用人體體質(zhì)的可調(diào)性［15］，通過藥物、飲食、情志等方面的調(diào)節(jié)糾偏扶正，防止骨密度降低的發(fā)生，從根本上降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率，達(dá)到防治骨質(zhì)疏松癥的目的。

由表1-3可以看出，POP人群的髖部及腰椎的骨密度較正常的峰值骨量均偏低，總體來說，髖部比腰椎骨量丟失更加明顯，隨著年齡的增加則隨之減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腰椎的骨密度隨年齡的變化丟失量無明顯差異。男性骨量呈現(xiàn)這種變化較女性明顯。

由表4-6可以看出，氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)與痰濕質(zhì)是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，這6種體質(zhì)的人發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的概率較平和質(zhì)和濕熱質(zhì)的人要大，其中氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)的危險(xiǎn)度是排名前三位的體質(zhì)類型。特稟質(zhì)因其所調(diào)查到的人群較少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故予以剔除。姜博等［16］對(duì)中醫(yī)體質(zhì)類型與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和血瘀質(zhì)的人群患骨質(zhì)疏松癥有較高的危險(xiǎn)性。王朋潔等［17］研究發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)為絕經(jīng)后骨密度降低的危險(xiǎn)因素。

當(dāng)今社會(huì)，人們面對(duì)生活中各方面的壓力，長(zhǎng)期的過度勞力勞神，耗損機(jī)體氣血《素問·舉痛論篇》所說的：“勞則氣耗”。久之則元?dú)獠蛔?，即可見到氣短懶言、容易疲乏、易出汗等表現(xiàn)，若不予以干預(yù)，日久則損及腎陽腎氣，氣虛進(jìn)一步發(fā)展成陽虛，陽氣不足可見畏冷，手足不溫，喜熱飲食等表現(xiàn)，元陰元陽同源，元陽虛衰無力促進(jìn)損傷元陰，最終腎陰腎陽皆虧。即《素問·陰陽類論篇第七十九篇》曰:“陽氣不能制陰，陰陽并絕”。陰液虧少即可見口燥咽干、手足心熱、腰膝疼痛、酸軟無力、形體消瘦等表現(xiàn)。此次研究的調(diào)查對(duì)象年齡在50～91歲，中位數(shù)為68歲，POP人群年齡的平均值為74歲，此時(shí)機(jī)體已經(jīng)開始衰老，腎氣不足，故此次調(diào)查結(jié)果陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)的人群所占比例較多。在這種快節(jié)奏的工作生活當(dāng)中常常會(huì)遇到不順利的事，情緒易于波動(dòng)，若疏解不當(dāng)則情志易于憂郁，容易發(fā)生氣機(jī)瘀滯，以神情抑郁，煩悶不樂、郁郁寡歡等為表現(xiàn)，又因“氣為血之帥，血為氣之母”，氣機(jī)不暢而致血液瘀滯，表現(xiàn)為痛有定處、筋肉攣縮等。如今，人們物質(zhì)水平日益提高，飲食結(jié)構(gòu)大大改變，肥胖之人到處可見，而且肥胖是很多疾病的高危因素［18-19］。中醫(yī)認(rèn)為多食肥甘厚味者多生痰濕，以津液運(yùn)行不暢、痰濕凝聚為特點(diǎn)，平素可見形體肥胖、腹部肥滿、多汗且黏、痰多等痰濕表現(xiàn)。肥胖一定程度上是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，但是若是過于肥胖則可能增加脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)［20］。故在此次調(diào)查當(dāng)中，痰濕質(zhì)是6種危險(xiǎn)體質(zhì)中對(duì)POP影響最小的體質(zhì)類型。

通過運(yùn)用體質(zhì)辨識(shí)判定人們的體質(zhì)特點(diǎn)，未病先防，早期干預(yù)。氣郁質(zhì)者應(yīng)多食黃花菜、合歡花、海帶、玫瑰花等具有解郁理氣、醒神疏情作用的食物，多參加群體性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；陽虛質(zhì)者應(yīng)多食牛羊肉、雞肉、桂圓等溫陽之品，多曬太陽，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；血瘀質(zhì)者應(yīng)多食山楂、玫瑰花、人參、三七粉等行氣活血的食物，多參加各種運(yùn)動(dòng)；氣虛質(zhì)者應(yīng)多食白扁豆、雞肉、黨參等益氣健脾的食物，多練習(xí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中的太極拳、氣功等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；痰濕質(zhì)者飲食應(yīng)清淡，可多食青菜、冬瓜等，運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持［15］。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在骨質(zhì)疏松癥“未病先防”中有一定應(yīng)用價(jià)值。

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