陳奕杉，湯巧玲

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

五運(yùn)六氣理論將自然氣候與人體生命現(xiàn)象統(tǒng)一起來(lái)，用以解釋人在不同氣候模式中臟腑的生理病理變化，探討了氣象變化對(duì)人體健康與疾病的影響，體現(xiàn)了中醫(yī)天人相應(yīng)的思想，是臨床治病用藥的重要參考依據(jù)［1-2］。明代著名醫(yī)家王肯堂所著的《醫(yī)學(xué)窮源集》收錄了壬子、癸丑、甲寅、乙卯、辛亥等14年的運(yùn)氣醫(yī)案，共計(jì)112例醫(yī)案。這些醫(yī)案蘊(yùn)藏的運(yùn)氣學(xué)術(shù)思想對(duì)中醫(yī)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。咳嗽作為臨床常見病，同時(shí)病變發(fā)生發(fā)展又受氣候影響明顯，與五運(yùn)六氣的關(guān)系密切。因此，筆者希望通過(guò)分析其中的咳嗽病案來(lái)挖掘王

肯堂運(yùn)氣學(xué)術(shù)思想的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以期為五運(yùn)六氣的現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 《醫(yī)學(xué)窮源集》中涉及運(yùn)氣的相關(guān)醫(yī)案。

1.2 研究方法 以《醫(yī)學(xué)窮源集》為研究對(duì)象，結(jié)合手工檢索和電子檢索，以“咳”“嗽”為關(guān)鍵詞逐一檢索，收集相關(guān)醫(yī)案。然后利用Office Excel 2010軟件建立咳嗽運(yùn)氣醫(yī)案的數(shù)據(jù)庫(kù)，包括編號(hào)、患者姓名、年齡、時(shí)間、季節(jié)、癥狀、干支運(yùn)氣、辨證論治過(guò)程、病機(jī)、病位、治法、方藥組成。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)案的年份特點(diǎn)、辨證論治經(jīng)驗(yàn)、用藥經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 其中帶有關(guān)鍵字“咳”“嗽”的醫(yī)案共計(jì)13個(gè)，按運(yùn)氣年份順序排列見表1。

表1 《醫(yī)學(xué)窮源集》中涉及咳嗽病的年份

2.2 病案分析

2.2.1 年份運(yùn)氣特點(diǎn) 在醫(yī)案中，各個(gè)年份的歲運(yùn)特點(diǎn)分布沒(méi)有明顯差異；特殊年份如天符、太乙天符沒(méi)有明顯的分布差異。司天主要集中在少陽(yáng)相火，在泉主要集中在厥陰風(fēng)木，提示咳嗽病的主要病理因素為火、風(fēng)?；鹂勺茻谓?，導(dǎo)致肺失濡養(yǎng)而變生咳嗽。風(fēng)屬木，木強(qiáng)則土憊，肝脾不和，肝脾均可影響氣機(jī)的升降；同時(shí)風(fēng)可煽火忤金，傷及肺臟。時(shí)令方面春季易多發(fā)，其次為秋冬兩季。見表2。功能反弱為強(qiáng)。木強(qiáng)則乘土，肝氣乘脾而病生咳嗽。脾胃為一身氣機(jī)升降的樞紐，“中道既通，則金水相生，運(yùn)行無(wú)阻”。土為金之母，“脾受水谷之氣而上布于肺，脾滯則肺無(wú)所承受而金郁。所以只有土氣既舒，才能生金垣水”。但到了下半年月臨酉戌的時(shí)候，客運(yùn)為太商，太商屬金。又有客氣太陰濕土生扶比合，土生金，則見金氣過(guò)于壅盛。病可見肺氣壅塞而生咳嗽。

表2 《醫(yī)學(xué)窮源集》中涉及咳嗽的各年份運(yùn)氣特點(diǎn)

在辨證論治的過(guò)程中，王肯堂分析的重點(diǎn)主要在客氣和客運(yùn)?？瓦\(yùn)主要涉及太羽、少角、太徵、太商。太羽屬水，可導(dǎo)致脾土濕滯；少角屬木，可助木運(yùn)不及之年反弱為強(qiáng)，導(dǎo)致肝氣乘脾，并可煽火忤金；太徵屬火，可灼傷肺陰；太商屬金，金氣過(guò)于壅盛則氣機(jī)不暢?？蜌庵饕婕瓣?yáng)明燥金、厥陰風(fēng)木、少陽(yáng)相火、少陰君火。這與通過(guò)分析年份的運(yùn)氣特點(diǎn)得出的病理因素相一致，其中燥金可導(dǎo)致肺氣壅盛，還可燥火合并傷及肺津。所以通過(guò)病案分析，咳嗽的主要病理因素還是火。

如己未年清明前三日，當(dāng)年的中運(yùn)為土運(yùn)不及，木兼土化，即脾胃虛弱，肝膽輕而侮之。此時(shí)正值客運(yùn)太商，客氣少陰君火。太商屬于陽(yáng)明燥土，燥火合并，又因?yàn)樵陆緦儇赎?，君火主令，所以可見移熱于手厥陰心包?jīng)。清明后十日，月建辰土與客運(yùn)太商可合為陽(yáng)明燥土生火邪，故陽(yáng)明少陰二火相爍，病可見火爍肺金而生咳嗽。

2.2.2 疾病分析模式 在醫(yī)案中，王肯堂是以五行生克關(guān)系為基礎(chǔ)，通過(guò)分析當(dāng)時(shí)的中運(yùn)、客氣、客運(yùn)、月建的相互作用關(guān)系來(lái)判斷當(dāng)時(shí)的運(yùn)氣對(duì)咳嗽病的發(fā)生發(fā)展的影響，即其分析疾病的運(yùn)氣模式是“中運(yùn)-客運(yùn)-客氣-月建”，客氣可能為當(dāng)時(shí)的左右間氣或者主上下半年的司天在泉之氣。王肯堂通過(guò)該4項(xiàng)因子分析運(yùn)氣如何影響臟腑的生理病理狀態(tài)?？人圆〉闹饕∥辉诜?，但由于肝、脾、腎3臟受運(yùn)氣影響而改變其功能，進(jìn)而犯及肺臟，導(dǎo)致宣降失常，變生咳嗽。在辨證過(guò)程中首先用中運(yùn)定性一整年的相關(guān)臟腑功能的太過(guò)還是不及，然后結(jié)合客運(yùn)和客氣進(jìn)一步判斷特定時(shí)間段的臟腑的功能改變，中間可結(jié)合月建分析臟腑病位。

如丁巳年為木運(yùn)不及，提示肝膽功能不足。驚蟄前六日，客氣為陽(yáng)明燥金，本應(yīng)為燥金伐木，但由于上半年厥陰風(fēng)木司天，又恰逢客運(yùn)少角(屬木)，所以原本不足的肝膽

表3 《醫(yī)學(xué)窮源集》中分析咳嗽病的影響因子分布

2.2.3 治法方藥特點(diǎn) 王肯堂主要運(yùn)用五運(yùn)六氣理論分析疾病的病因病機(jī)，治法方藥中亦有其特點(diǎn)。在咳嗽病上，王肯堂除常規(guī)治療手段如宣肺行氣，化痰止咳外，還認(rèn)為當(dāng)重視金水相生，通過(guò)肺、腎的母子關(guān)系來(lái)滋養(yǎng)肺陰、腎陰；桂枝、砂仁一類藥可使肺腎相交、導(dǎo)氣歸腎；少陰之味屬腎，可“壯水以制火”，如海螵蛸佐以杜仲。同時(shí)，王肯堂還認(rèn)為當(dāng)結(jié)合運(yùn)氣特點(diǎn)采取相應(yīng)的治療手段來(lái)提高療效或者防止病變，在咳嗽病上主要防止土滯導(dǎo)致氣機(jī)不暢，乙卯年小滿后九日，患者病肺火爍金。當(dāng)時(shí)客運(yùn)太羽屬水，合于太陰濕土主事，提示脾臟易積濕生熱，所以不容忽略“濕土”的病理變化。故用降香以舒理脾氣，用山萸肉以滋養(yǎng)陰津，稱之為“甲己化土”。

表4 《醫(yī)學(xué)窮源集》中咳嗽病主要治法用藥分?jǐn)?shù)頻率分布

3 討論

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》載：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣?！边\(yùn)氣學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的重要組成部分，近年來(lái)中醫(yī)界運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)分析病因病機(jī)，指導(dǎo)臨床也顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此，筆者希望通過(guò)整理分析《醫(yī)學(xué)窮源集》中關(guān)于咳嗽的醫(yī)案中的年份、病機(jī)、治法、方藥等相關(guān)內(nèi)容，挖掘王肯堂運(yùn)氣學(xué)術(shù)思想的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以期為五運(yùn)六氣的現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供參考。主要有以下發(fā)現(xiàn)：

從運(yùn)氣的角度分析，司天主要集中在少陽(yáng)相火；客氣主要為厥陰風(fēng)木。提示咳嗽病的主要病理因素為風(fēng)、火?！端貑?wèn)·至真要大論篇》載：“少陰司天，熱淫所盛……寒熱咳喘?！被馂闊嶂畼O，熱為火之漸，火熱可乘于肺金導(dǎo)致肺失清肅，宣降失常，肺氣上逆作咳嗽［3］。風(fēng)屬木，木強(qiáng)則土憊，肝脾不和，肝脾均可影響氣機(jī)的升降；同時(shí)風(fēng)可煽火忤金，傷及肺津。同時(shí)年份的運(yùn)氣特點(diǎn)也與前期研究代表性醫(yī)案類著作建立運(yùn)氣醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)分析得出的運(yùn)氣特征相一致［4-7］。說(shuō)明臨床上確實(shí)要時(shí)刻注意具有火運(yùn)特征的年份，防止變生疾病。

從疾病的特征來(lái)看，運(yùn)氣在內(nèi)傷咳嗽中主要通過(guò)影響臟腑的生理病理狀態(tài)改變其功能進(jìn)而影響疾病。同時(shí)通過(guò)下一個(gè)時(shí)間段的變化提示治則治法上要采取相應(yīng)的手段防止變生他病。用藥上則根據(jù)病因病機(jī)進(jìn)行施治。臨床上的分析思路可以按照“中運(yùn)—客運(yùn)—客氣—月建”的模式［5］，以五行生克制化和臟腑生理功能為基礎(chǔ)進(jìn)行分析。時(shí)刻注意可以導(dǎo)致邪火犯肺、肝脾不調(diào)的客運(yùn)客氣。用藥除常規(guī)治療外，記得根據(jù)運(yùn)氣的變化提前用藥預(yù)防病變。如甲辰年立夏日患咳嗽，該年土運(yùn)太過(guò)，適值客運(yùn)少商和客氣陽(yáng)明燥金，月建巳火。可能提示脾土火郁壅滯，加之肺金壅盛不暢，所以治療上可以開火導(dǎo)郁，舒達(dá)清解。藥可用歸尾、紅花、石菖蒲、連翹、蘇梗、木香、沙參、麥冬、黃芩、黃柏一類。

本文以咳嗽病為例對(duì)王肯堂的運(yùn)氣醫(yī)案進(jìn)行整理分析，對(duì)其運(yùn)氣學(xué)術(shù)思想的臨床應(yīng)用做了初步總結(jié)?？梢娡蹩咸玫倪\(yùn)氣學(xué)術(shù)理論的應(yīng)用對(duì)咳嗽病的發(fā)生發(fā)展、治則治法有重要影響，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得現(xiàn)代中醫(yī)臨床借鑒。但醫(yī)案數(shù)量還是偏少，難免存在疏漏，同時(shí)無(wú)法進(jìn)行大數(shù)據(jù)的更深入、更細(xì)致的探究。期待今后可以擴(kuò)大對(duì)書中其他病種的分析，再進(jìn)行綜合考量，從而更好地認(rèn)識(shí)王肯堂運(yùn)氣學(xué)術(shù)思想在臨床中的應(yīng)用。

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