一、引 言

自中華人民共和國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)已經(jīng)建立了較為完善的三級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障全國(guó)人民享有基本醫(yī)療服務(wù)的公平可及。而在縣域?qū)用?，隨著不斷改革發(fā)展，現(xiàn)階段已基本形成以縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?？h級(jí)公立醫(yī)院是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，除了擔(dān)負(fù)著縣域內(nèi)的基本醫(yī)療任務(wù)，還承擔(dān)著對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)支持和培訓(xùn)指導(dǎo)的責(zé)任，其醫(yī)療水平的提高對(duì)于我國(guó)縣域居民來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。2015年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》明確指出：“2015年全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。2017年，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓公眾就地就醫(yī)?！雹俳刂?016年10月底，全國(guó)公立醫(yī)院總數(shù)達(dá)12786個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.9萬(wàn)個(gè)。與往年同期相比，全國(guó)公立醫(yī)院減少451個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加4130個(gè)。②

在我國(guó)“新醫(yī)改”實(shí)施的過(guò)程中，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院公益性的解讀一直存在不同的觀點(diǎn)。王虎峰認(rèn)為準(zhǔn)公共產(chǎn)品有兩種供給路徑，即政府購(gòu)買和政府舉辦。［1］(P84-89)蔡江南認(rèn)為，公益性的本質(zhì)內(nèi)涵是基于醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的可分?jǐn)偤统惺艿募膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)的供給和籌資雙方“共擔(dān)且平攤”疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)公益性的唯一正確途徑。［2］(P1-7)李玲認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性，是通過(guò)公立醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)的行為和目標(biāo)與政府所設(shè)立的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任的差異程度來(lái)度量的。公立醫(yī)院要提高自身公益性的程度，除了需要滿足非營(yíng)利醫(yī)院所具有的基本要求之外，還應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)政府制定的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任要求。［3］(P7-11)國(guó)外關(guān)于公立醫(yī)院公益性的研究，主要集中于政府或公益組織為沒有保險(xiǎn)的社會(huì)人群開展低費(fèi)或免費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目。［4］(P401-423)Gertler認(rèn)為，政府建立公立醫(yī)療體系能夠確保醫(yī)療服務(wù)的普及性。［5］(P717-732)Stuart通過(guò)對(duì)Christopher Gunn提出的市場(chǎng)補(bǔ)償機(jī)制相關(guān)理論進(jìn)行整理后認(rèn)為，非營(yíng)利組織與資源領(lǐng)域的行為動(dòng)機(jī)是為社會(huì)公眾或會(huì)員提供普遍性的服務(wù)，而政府部門的行為動(dòng)機(jī)則是提供公共物品。［6］(P665-666)在公立醫(yī)院通過(guò)多元治理方式維護(hù)公益性方面，Hundert從公共財(cái)政入手研究了醫(yī)院治理情況，他認(rèn)為必要的財(cái)政支持可以滿足醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)需要并且維持醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的公益性。［7］(P63-66)

縣級(jí)公立醫(yī)院的主要功能是為縣域居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，能夠有效確保公益性對(duì)于深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革來(lái)說(shuō)尤為重要。現(xiàn)階段，我國(guó)已經(jīng)逐步進(jìn)入公立醫(yī)療改革的“深水區(qū)”，如何更好地總結(jié)改革初期的經(jīng)驗(yàn)成果是深化公立醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。江西省于都縣作為全國(guó)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，其近年改革試點(diǎn)的內(nèi)容和效果對(duì)推動(dòng)全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院深化改革具有借鑒意義，故本文選取于都縣人民醫(yī)院作為典型案例進(jìn)行研究。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)

（一）設(shè)計(jì)原理

不同于一般的服務(wù)行業(yè)，縣級(jí)公立醫(yī)院是提供治療服務(wù)的主體，是以公益性為核心，滿足廣大人民的就醫(yī)愿望并保障他們的平等醫(yī)療權(quán)和健康權(quán)。［8］(P3-13)相較于市級(jí)和省級(jí)公立醫(yī)院而言，縣級(jí)公立醫(yī)院所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任和基礎(chǔ)醫(yī)療任務(wù)更加艱巨。因此，在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)社會(huì)責(zé)任、社會(huì)效益和社會(huì)公平，控制醫(yī)療支出，改善服務(wù)態(tài)度，提高廣大公眾的滿意度?！爸魏貌?、少花錢、社會(huì)活動(dòng)積極、職工愛崗敬業(yè)、社會(huì)信譽(yù)度高”,是建立縣級(jí)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)體系的指導(dǎo)思想。在設(shè)計(jì)公益性評(píng)價(jià)體系時(shí)，為保障評(píng)價(jià)體系的合理性和可行性，應(yīng)遵循以下三點(diǎn)原則。

1.科學(xué)選取評(píng)價(jià)指標(biāo)。設(shè)置縣級(jí)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，既要注重社會(huì)利益，還要兼顧醫(yī)院的診療質(zhì)量、診療效率等因素；既要關(guān)注直接的顯性效益，又要考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)的隱形效益；盡可能全面考慮影響公益性評(píng)價(jià)的因素，參照利益相關(guān)者理論，從患者、醫(yī)務(wù)工作者、政府等相關(guān)者角度全面選擇公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.體現(xiàn)評(píng)價(jià)體系的導(dǎo)向性和代表性?？h級(jí)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)工作應(yīng)該具有一定的導(dǎo)向性，通過(guò)評(píng)價(jià)體系的有效性不斷提升醫(yī)院的公益性水平和運(yùn)營(yíng)效率。選取的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)具有較強(qiáng)的代表性，貼近我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院管理的實(shí)際狀況，能直接反映縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性水平。

3.保證評(píng)價(jià)體系的系統(tǒng)完整性和可比性?？杀刃灾傅氖强梢赃M(jìn)行不同醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)程度之間的橫向比較，以及同一醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)程度在不同階段的縱向比較。公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)體系要盡可能涵蓋醫(yī)院工作的全過(guò)程，以便在評(píng)價(jià)過(guò)程中能保證客觀公正地評(píng)價(jià)醫(yī)院整體工作。

（二）考核指標(biāo)設(shè)定

本文在通過(guò)大量的文獻(xiàn)整理和分析之后，將縣級(jí)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)分為內(nèi)部公益性評(píng)價(jià)和外部公益性評(píng)價(jià)兩部分，具體從診療質(zhì)量、診療效率，醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療活動(dòng)和滿意度這五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1.內(nèi)部指標(biāo)。診療質(zhì)量是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量的核心指標(biāo)，傳統(tǒng)診療質(zhì)量是以診斷是否正確、治療是否有效等指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)的?？h級(jí)公立醫(yī)院診療質(zhì)量直接影響患者的生命安全和身心健康，是縣級(jí)公立醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，同時(shí)也是改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平、落實(shí)醫(yī)療惠民政策及體現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)和前提。診療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：住院病歷甲級(jí)率，能夠真實(shí)地反映一所醫(yī)院的管理水平、診療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和工作態(tài)度，是評(píng)價(jià)縣級(jí)公立醫(yī)院診療質(zhì)量的首要指標(biāo)；門診、住院處方合格率，是對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的重要內(nèi)容，可直接反映醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)檢查和用藥的規(guī)范性；大型設(shè)備運(yùn)行完好率，是反映縣級(jí)公立醫(yī)院設(shè)備技術(shù)狀況和設(shè)備管理工作水平的重要指標(biāo)，完好率越高說(shuō)明醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性越高，醫(yī)院患者能夠得到及時(shí)診斷、及時(shí)救治的幾率越高；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率；急危重病人搶救成功率。這五項(xiàng)指標(biāo)，可以從醫(yī)療、護(hù)理、院感、設(shè)備等多角度反映醫(yī)院的內(nèi)科、外科、急診、醫(yī)技等多方面的質(zhì)量與安全管理水平。

診療效率?？h級(jí)公立醫(yī)院診療效率在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中具體體現(xiàn)為“診療快、判讀快、康復(fù)快”。在保障診療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，診療效率的提升可以減少不必要的醫(yī)療資源消耗，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效解決廣大患者“看病難”的問(wèn)題。縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：平均住院日，是指一定時(shí)期內(nèi)每一位出院患者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，是指在一定時(shí)期內(nèi)每張床位的病人出院人數(shù)；臨床路徑完成率，臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用；服務(wù)窗口等候時(shí)間，反映了醫(yī)療布局和流程的優(yōu)劣；急診科留觀時(shí)間，可反映醫(yī)院急診工作水平，是醫(yī)院急診工作的重要指標(biāo)。門診、住院和急診是患者就診的三種主要方式，以上五項(xiàng)服務(wù)效率指標(biāo)，即從門診、住院和急診三個(gè)角度評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)效率。

醫(yī)療費(fèi)用。“看病貴”是公眾反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題之一，設(shè)立縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)指標(biāo)是縣域內(nèi)患者所表達(dá)的公益性要求?？h級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，會(huì)使縣域內(nèi)居民診療成本上升，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，并最終降低縣域內(nèi)居民就醫(yī)能力。因此，須設(shè)立合適的控制醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，主要包括：次均門診、住院費(fèi)用，低廉的醫(yī)療費(fèi)用可以提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，是醫(yī)院公益性最根本的表現(xiàn)；藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例，若過(guò)高則說(shuō)明縣級(jí)公立醫(yī)院存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良現(xiàn)象，不利于公益性的體現(xiàn)。

2.外部指標(biāo)。社會(huì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)?？h級(jí)公立醫(yī)院通過(guò)積極開展和參與各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，拓展其公益性外延，能較好地體現(xiàn)其自身的公益性。對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的社會(huì)醫(yī)療公益性進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，通常選擇以下幾個(gè)方面作為切入點(diǎn)：支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成效。目前，我國(guó)的大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等這一類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著服務(wù)能力不足的缺陷，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)開展與縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的廣泛協(xié)作，指導(dǎo)幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平。參與或舉辦公益醫(yī)療活動(dòng)次數(shù)。縣級(jí)公立醫(yī)院要積極承擔(dān)作為我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的主要任務(wù)，完成公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通情況。目前，我國(guó)大多數(shù)患者選擇集中在少數(shù)大醫(yī)院就診，導(dǎo)致縣域衛(wèi)生資源無(wú)法得到充分利用。因此，必須大力實(shí)施縣域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療資源互通，最大限度發(fā)揮有限醫(yī)療資源的效力。

縣級(jí)公立醫(yī)院滿意度。深化醫(yī)療改革的目的就是回歸公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性［9］(P3-10)，縣級(jí)公立醫(yī)院整體滿意度的變化直接反映出醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院整體滿意度的評(píng)價(jià)分析，通常從以下三個(gè)方面入手：患者滿意度，從患者角度展開對(duì)其進(jìn)行公益性的相關(guān)評(píng)價(jià)，將對(duì)確定縣級(jí)公立醫(yī)院公益性水平有著重要的參考價(jià)值；醫(yī)務(wù)人員滿意度，包括管理的科學(xué)性、工作崗位的環(huán)境、員工的實(shí)際待遇、員工自身發(fā)展及其實(shí)現(xiàn)程度等事關(guān)員工幸福感的重要方面；社會(huì)滿意度，是除患者、職工以外的利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)院行為和發(fā)展的滿意程度。

目前，于都縣公立醫(yī)院尚未涉及醫(yī)務(wù)人員滿意度和社會(huì)滿意度兩方面的具體評(píng)價(jià)，故本文在案例分析階段只選用患者滿意度作為醫(yī)院滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析。

（三）評(píng)價(jià)體系模型

本文選用TOPSIS法作為縣級(jí)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)體系的基本方法，TOPSIS法的全稱為 “逼近于理想值的排序方法”，是一種適用于根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)、對(duì)多個(gè)方案進(jìn)行比較選擇的分析方法。［10］(P839-841)

1.評(píng)價(jià)指標(biāo)的等級(jí)劃分。在構(gòu)建評(píng)價(jià)體系模型之前，首先對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的等級(jí)進(jìn)行劃分。按照我國(guó)衛(wèi)生行政部門對(duì)等級(jí)綜合醫(yī)院考核評(píng)審的有關(guān)規(guī)定，并依照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳印發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2015年版）實(shí)施細(xì)則》③（以下簡(jiǎn)稱《二級(jí)細(xì)則》），初步設(shè)立了主要指標(biāo)的等級(jí)劃分。在同于都縣衛(wèi)生管理部門領(lǐng)導(dǎo)和于都縣人民醫(yī)院科室主要負(fù)責(zé)人座談?dòng)懻撝髮⒂绊懣h級(jí)公立醫(yī)院公益性的各項(xiàng)指標(biāo)按照五個(gè)等級(jí)進(jìn)行了劃分，分別為A、B、C、D和E表示從好到差，具體內(nèi)容如表1和表2所示。④

表1 內(nèi)部公益性指標(biāo)評(píng)價(jià)等級(jí)劃分

表2 滿意度指標(biāo)評(píng)價(jià)等級(jí)劃分

2.基于TOPSIS法的數(shù)學(xué)評(píng)價(jià)模型。TOPSIS法的基本思路是定義決策問(wèn)題的最優(yōu)理想方案和最劣理想方案，然后通過(guò)對(duì)目標(biāo)方案與最優(yōu)、最劣理想方案之間的比較，找到距離最優(yōu)理想方案最近的方案。在TOPSIS法中，選擇采用相對(duì)接近測(cè)度對(duì)方案之間的距離進(jìn)行度量。設(shè)決策問(wèn)題有m個(gè)目標(biāo)Yb=(b=1,2,…,m)，n個(gè)可行方案Xa=(Xa1,Xa2,…,Xam)(a=1,2,…,n)，該問(wèn)題的規(guī)范化加權(quán)目標(biāo)的最優(yōu)理想方案是X+，其中則任意可行方案Xa與最優(yōu)理想方案X+之間的距離為：

其中，Xab為目標(biāo)b對(duì)可行方案a的規(guī)范化加權(quán)值。同理，設(shè)為問(wèn)題的規(guī)范化加權(quán)目標(biāo)的最劣理想方案，則任意可行方案Xa與最劣理想方案X-之間的距離為：

通過(guò)式(1)和式(2)可以得出，可行方案a對(duì)于最優(yōu)理想方案X+的相對(duì)接近度Va定義為：

若Xa是最優(yōu)理想方案，則相應(yīng)的Va=1；若Xa是最劣理想方案，則相應(yīng)的Va=0。對(duì)Va進(jìn)行排序，可以求出可行方案中的最優(yōu)方案?；趯?duì)可行方案與最優(yōu)、最劣理想方案間距離的度量結(jié)果，TOPSIS法計(jì)算步驟如下。

首先，基于決策矩陣G可以構(gòu)成規(guī)范化的決策矩陣X′，其基礎(chǔ)元素為X′ab，且有

式中，Yab由決策矩陣給出。

其次，構(gòu)造規(guī)范化的加權(quán)決策矩陣X，其權(quán)重規(guī)格化值為Xab。

Zb為第b個(gè)目標(biāo)的權(quán)重。根據(jù)權(quán)重規(guī)格化值Xab確定最優(yōu)理想方案和最劣理想方案。如果決策矩陣X中元素Xab值越大表示方案越好，則

再次，計(jì)算每個(gè)目標(biāo)方案與最優(yōu)和最劣理想方案的距離J+和J-。

最后，按式(3)計(jì)算可行方案對(duì)最優(yōu)理想方案的相對(duì)接近度，并依照大小排序，找出目標(biāo)方案中的最優(yōu)方案。利用TOPSIS法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其結(jié)果能精確反映各評(píng)價(jià)方案之間的差距，可得出良好的可比性評(píng)價(jià)排序結(jié)果。

三、公益性評(píng)價(jià)

于都縣地處江西省贛州市東部，2014年被選為全國(guó)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，按照“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。近年來(lái)，于都縣在縣域公立醫(yī)療方面的改革情況突出，獲得了省、市乃至國(guó)家有關(guān)部門的高度關(guān)注。2017年，于都縣代表江西省迎接了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的考評(píng)，以全省第一全國(guó)第五的成績(jī)被評(píng)為“全國(guó)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣”。

（一）內(nèi)部公益性評(píng)價(jià)

本文依照縣級(jí)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)于都縣人民醫(yī)院近三年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了收集和整理，具體數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 于都縣人民醫(yī)院內(nèi)部公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)

依照我國(guó)公立醫(yī)院《二級(jí)細(xì)則》中的有關(guān)說(shuō)明，并結(jié)合表1和表2可知：住院病歷甲級(jí)率、門診（住院）處方合格率、急危重病人搶救成功率、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率、大型設(shè)備運(yùn)行完好率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、臨床路徑完成率這七個(gè)指標(biāo)的數(shù)值越高越好，我們將其稱為高優(yōu)指標(biāo)；其余六項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值越低越好，則稱之為低優(yōu)指標(biāo)。在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析之前，我們需通過(guò)倒數(shù)法或差值法將低優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，平均住院日、服務(wù)窗口等候時(shí)間、急診科留觀時(shí)間、次均住院費(fèi)用和次均門診費(fèi)用采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)化，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例采用差值法轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化之后數(shù)據(jù)見表4。

表4 轉(zhuǎn)化指標(biāo)值

根據(jù)表4數(shù)據(jù)，利用式(4)進(jìn)行歸一化處理，得歸一化矩陣值，如表5所示。具體計(jì)算方式以住院病歷甲級(jí)率為例，2016年住院病歷甲級(jí)率歸一化值由公式(4)可得：

通過(guò)數(shù)據(jù)分析可知，由公式(6)和(7)可得出最優(yōu)理想方案和最劣理想方案：

通過(guò)式(8)、式(9)和式(1)、式(2)計(jì)算各年度與最優(yōu)理想方案間的距離，具體數(shù)據(jù)見表6。具體計(jì)算方式以2016年數(shù)據(jù)為例，與最優(yōu)理想方案X+之間的距離用J+表示，與最劣理想方案X-之間的距離用J-表示。

表5 歸一化矩陣值

通過(guò)2016年的J+和J-由公式 （3）可以計(jì)算出2016年與最優(yōu)理想方案的相對(duì)接近程度為：剩余年次數(shù)據(jù)以此類推。

表6 指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對(duì)接近程度及排序結(jié)果

從表6的排序結(jié)果可以看出，于都縣人民醫(yī)院內(nèi)部公益性評(píng)價(jià)結(jié)果以2016年為最佳，2014年為最劣。通過(guò)對(duì)其內(nèi)部公益性分析可以看出，隨著改革力度的逐年增加，于都縣人民醫(yī)院內(nèi)部公益性得到了有效改善和發(fā)揮，其在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率方面均有了較大的提升和改進(jìn)，有力控制了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)。

（二）外部公益性評(píng)價(jià)

本文主要從于都縣人民醫(yī)院的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)情況和滿意度兩個(gè)方面進(jìn)行分析。本文從支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成效、參與或舉辦公益醫(yī)療活動(dòng)次數(shù)以及上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通情況三個(gè)方面，對(duì)于都縣人民醫(yī)院的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行度量和分析，具體數(shù)據(jù)如表7所示。

表7 社會(huì)醫(yī)療服務(wù)情況評(píng)價(jià)指標(biāo)具體數(shù)據(jù)

對(duì)滿意度的評(píng)價(jià)，本文著重從患者滿意度方面進(jìn)行分析。對(duì)患者滿意度進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，可以有效度量醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和工作效率，對(duì)于科學(xué)評(píng)價(jià)縣級(jí)公立醫(yī)院公益性水平具有重要的參考價(jià)值，具體數(shù)據(jù)見表8。

根據(jù)表7和表8數(shù)據(jù)，利用式(4)進(jìn)行歸一化處理，得歸一化矩陣值，如表9所示。具體計(jì)算方式以支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)為例，2016年支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)歸一化值由式(4)可得：

表8 于都縣人民醫(yī)院各科室患者滿意度數(shù)據(jù)（%）

表9 歸一化矩陣值

通過(guò)數(shù)據(jù)分析可知，由式(7)和式(8)可得出最優(yōu)理想方案和最劣理想方案：

通過(guò)式(10)、式(11)和式(1)、式(2)計(jì)算各年度與最優(yōu)理想方案和最劣理想方案之間的距離，具體數(shù)據(jù)見表10。具體計(jì)算方式以2014年數(shù)據(jù)為例，與最優(yōu)理想方案X+之間的距離用表示J+，與最劣理想方案X-之間的距離用J-表示。

通過(guò)2014年的J+和J-由公式 (3)可以計(jì)算出2014年與最優(yōu)理想方案的相對(duì)接近程度為：剩余年次數(shù)據(jù)以此類推。

從表10的排序結(jié)果可以看出，于都縣人民醫(yī)院外部公益性評(píng)價(jià)結(jié)果以2016年為最佳，2014年為最劣。在表7中，于都縣人民醫(yī)院2014—2016年度社會(huì)醫(yī)療服務(wù)情況三項(xiàng)指標(biāo)都呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)展勢(shì)頭良好。而在表8中，2014—2016年度于都縣人民醫(yī)院各科室患者滿意度卻呈現(xiàn)出不一樣的變化。雖然于都縣人民醫(yī)院在外部公益性整體分析上呈逐年上升趨勢(shì)，但是單從住院患者對(duì)臨床科室滿意度和住院、門急診患者對(duì)醫(yī)院整體滿意度來(lái)看，2016年較之2015年有所下降。這說(shuō)明在深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革的過(guò)程中，在外部公益性整體提高的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)注重患者滿意度的整體提高，改善患者的就診體驗(yàn)和提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

表10 指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對(duì)接近程度及排序結(jié)果

四、結(jié)論與建議

本文選用2014年國(guó)家設(shè)立的第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院——江西省贛州市于都縣人民醫(yī)院作為典型案例，通過(guò)對(duì)其內(nèi)部和外部公益性實(shí)施效果進(jìn)行分析，探索我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院在深化改革的過(guò)程中醫(yī)院公益性“回歸”的階段性成果。從整體上看，于都縣人民醫(yī)院內(nèi)部和外部公益性程度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率均有所提高，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用也有所降低。通過(guò)對(duì)于都縣人民醫(yī)院外部公益性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析可知，雖然于都縣人民醫(yī)院的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)情況逐年改善，但是醫(yī)院各科室滿意度變化不一，住院患者對(duì)臨床科室滿意度和住院、門急診患者對(duì)醫(yī)院整體滿意度2016年較2015年均有所下降。于都縣人民醫(yī)院作為我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院之一，其改革成果以及改革中存在的問(wèn)題具有一定的代表性。為深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，解決老百姓“看病難、吃藥貴”的頑癥，提出以下建議。

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部公益性

在我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)中，“看病難、吃藥貴”的主要原因在于不完善的醫(yī)療體系、不合理的醫(yī)療資源配置以及過(guò)高的診療價(jià)格和較低的服務(wù)質(zhì)量。于都縣人民醫(yī)院自2014年成為我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院至今，其整體公益性雖有所提高，但距離最優(yōu)值仍有一定的差距，例如其2016年內(nèi)部公益性雖為最優(yōu)，但與最優(yōu)值接近度僅為67.78%。從于都縣人民醫(yī)院2014—2016年度內(nèi)部公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)中還可以發(fā)現(xiàn)，在整體公益性上升的情況下，于都縣人民醫(yī)院的門診、住院次均費(fèi)用雖逐年下降，但依舊處于評(píng)價(jià)等級(jí)中的最低等級(jí)，由此可以看出我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用高的問(wèn)題依舊存在。因此，要保證縣級(jí)公立醫(yī)院改革健康發(fā)展，關(guān)鍵是要確?？h級(jí)公立醫(yī)院公益性的有效實(shí)施。首先，縣域內(nèi)公立醫(yī)療體系布局應(yīng)當(dāng)科學(xué)有效，使老百姓“看得上病”；其次，縣域內(nèi)醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格設(shè)計(jì)必須合理，使老百姓“看得起病”；最后，縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)要高，使老百姓“看得好病”。

（二）提升縣級(jí)公立醫(yī)院患者滿意度

縣級(jí)公立醫(yī)院患者滿意度體現(xiàn)了患者生命價(jià)值和幸福指數(shù)受到尊重的程度。在深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革的過(guò)程中，我們不能僅僅強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)的提升，更應(yīng)當(dāng)注重患者對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院滿意度的評(píng)價(jià)。在對(duì)于都縣人民醫(yī)院外部公益性的評(píng)價(jià)分析中發(fā)現(xiàn)，在外部公益性逐年上升的情況下，于都縣人民醫(yī)院2016年患者滿意度較2015年卻有所下降。同時(shí)，在對(duì)于都縣人民醫(yī)院滿意度調(diào)研過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院并未針對(duì)患者之外的社會(huì)群體進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括：醫(yī)務(wù)人員滿意度以及社會(huì)滿意度。科學(xué)的評(píng)價(jià)和分析各個(gè)社會(huì)群體對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行的滿意度，可以更加有效深化縣級(jí)公立醫(yī)院體制改革，確保公益性的改善和提升。因此，應(yīng)加大力度完善縣級(jí)公立醫(yī)院的滿意度評(píng)價(jià)體系，提升患者、醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)對(duì)醫(yī)院的滿意度，降低不必要的醫(yī)療資源投入。

（三）構(gòu)建科學(xué)有效的公益性評(píng)價(jià)體系

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院在公益性評(píng)價(jià)方面尚缺乏一種科學(xué)且可量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院公益性的評(píng)價(jià)帶有較大的主觀性和片面性。通過(guò)本文的分析可以看出，設(shè)立科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)縣級(jí)公立醫(yī)院公益性指標(biāo)的增減情況，為接下來(lái)的改革指明方向和重點(diǎn)?？茖W(xué)的評(píng)價(jià)體系還要能夠?qū)⒖h級(jí)公立醫(yī)院改革的成效直觀地展現(xiàn)在社會(huì)公眾面前，在接受公眾監(jiān)督的同時(shí)也能讓公眾看到醫(yī)院改革的成果，從而獲得社會(huì)公眾更多的理解和支持。

注釋:

①具體內(nèi)容參見國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā) 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)［2015］33號(hào)）。

②數(shù)據(jù)源自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心《2016年10月底全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)》，http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201612/6300bd3cfa6148adb2b15a76dfdf4b48.shtml。

③由于我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院大多數(shù)為二級(jí)甲等醫(yī)院，故本文選用《二級(jí)細(xì)則》作為評(píng)價(jià)指標(biāo)等級(jí)劃分的主要依據(jù)。

④縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部公益性和外部公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)的等級(jí)劃分?jǐn)?shù)據(jù)，主要參照衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2015年版）實(shí)施細(xì)則》，并匯同于都衛(wèi)生管理部門和縣人民醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)商討后制定。

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