劉麗娟, 黃鵬飛

隨著人口老齡化不斷加快,慢性病患病率不斷增加[1-2]。慢性病管理已成為世界衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題[3-5]。糖尿病是影響我國(guó)居民健康的主要慢性病之一,如果不對(duì)其進(jìn)行有效管理,其嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。糖尿病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)管理的慢性病之一,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)糖尿病患者的管理質(zhì)量會(huì)影響患者的自我管理行為及血糖控制水平[3]。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理質(zhì)量非常重要,本研究將從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理情況的整體角度,對(duì)北京市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者的血壓、血糖和血脂控制水平進(jìn)行研究,以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者的健康管理水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以北京市32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者整體情況為研究對(duì)象,采用分層抽樣的方法,中心城區(qū)選擇朝陽(yáng)區(qū),非中心城區(qū)選擇門頭溝區(qū)。從朝陽(yáng)區(qū)44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),對(duì)門頭溝區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共12家進(jìn)行研究;對(duì)32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)知情人(糖尿病患者相關(guān)管理人員)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的方法,問(wèn)卷內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者總數(shù);在所管理的糖尿病患者過(guò)去12個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)中,最近一次的餐前靜脈血漿血糖或餐前毛細(xì)血管全血血糖控制在4.4～6.1 mmol/L的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在4.4～8.0 mmol/L的患者或餐后毛細(xì)血管全血血糖控制在5.4～9.0 mmol/L[6]的患者數(shù)量;最近一次的血壓≤140/90 mm Hg[6]的患者數(shù)量;最近一次的血壓≤150/90 mmHg的患者數(shù)量[7];之前12個(gè)月的血脂監(jiān)測(cè)中,最近一次的總膽固醇≤5 mmol/L的患者數(shù)量[7]。

1.3 質(zhì)量控制

本課題組在正式調(diào)查前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查,參與調(diào)查的調(diào)查員熟悉北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

利用SPSS 13.0進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析,采用一般描述性統(tǒng)計(jì)方法,分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者血糖控制情況、血壓控制情況及血脂控制情況。采用Pearson相關(guān)分析,研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者血糖控制與血壓和血脂控制的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者血糖控制情況

這32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者共46 916人。這32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者在之前12個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)中,最近一次的血糖控制理想(餐前靜脈血漿血糖或餐前毛細(xì)血管全血血糖控制在4.4～6.1 mmol/L、餐后靜脈血漿血糖控制在4.4～8.0 mmol/L或餐后毛細(xì)血管全血血糖控制在5.4～9.0 mmol/L)的患者有20 621人(44.0%)。血糖控制理想的患者所占百分比＜50%的機(jī)構(gòu)有15個(gè),在調(diào)查的32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中占46.9%;血糖控制理想的患者所占百分比≥50%的機(jī)構(gòu)有17個(gè),占53.1%。見(jiàn)表1。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者血壓控制情況

這32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者在之前12個(gè)月的血壓監(jiān)測(cè)中,最近一次的血壓≤140/90 mmHg的患者所占百分比＜50%的機(jī)構(gòu)有6個(gè),占18.8%;最近一次的血壓≤140/90 mm Hg的患者所占百分比≥50%的機(jī)構(gòu)有26個(gè),占81.2%;最近一次的血壓≤150/90 mmHg的患者所占百分比＜53%的機(jī)構(gòu)有3個(gè),占9.4%;最近一次的血壓≤150/90 mmHg的患者所占百分比≥93%的機(jī)構(gòu)有13個(gè),占40.6%。見(jiàn)表1。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者血脂控制情況

這32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者在之前12個(gè)月的血脂監(jiān)測(cè)中,最近一次的總膽固醇≤5 mmol/L的患者所占百分比＜40%的機(jī)構(gòu)有5個(gè),占15.6%;最近一次的總膽固醇≤5 mmol/L的患者所占百分比≥75%的機(jī)構(gòu)有5個(gè),占15.6%。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者血糖、血壓、血脂控制情況 n,%

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者血糖與血壓和血脂控制的關(guān)系

采用Pearson相關(guān)分析,研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者血糖控制與血壓和血脂控制的關(guān)系,結(jié)果顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者中,血糖控制理想的糖尿病患者數(shù)量與血脂控制較好的糖尿病患者數(shù)量、血壓控制較好的糖尿病患者數(shù)量呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 血糖控制理想者與血壓、血脂控制較好者的相關(guān)分析

3 討論

糖尿病是一種各年齡段都有可能患的內(nèi)分泌疾病,有效的控制和監(jiān)測(cè)能夠降低其死亡率和發(fā)病率[8-9]。糖尿病患者的管理,主要是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理團(tuán)隊(duì)完成的[10-11]。本研究對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者管理的整體情況進(jìn)行研究,血糖控制是影響糖尿病管理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。英國(guó)對(duì)簽約醫(yī)生糖尿病管理中血糖控制的績(jī)效評(píng)價(jià)采用的指標(biāo)是:在所有登記的糖尿病患者之前12個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)中,最近一次的糖化血紅蛋白(IFCC-Hb A1 c)≤某一標(biāo)準(zhǔn)的患者所占百分比。IFCC-Hb A1 c的監(jiān)測(cè)成本較高,在國(guó)內(nèi)糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)中較難普及,國(guó)內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)常用的指標(biāo)為餐前靜脈血漿血糖、餐前毛細(xì)血管全血血糖、餐后靜脈血漿血糖或餐后毛細(xì)血管全血血糖。本研究結(jié)果顯示,在這32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的所有糖尿病患者中,血糖控制理想的患者占44.0%。為了解有多少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在其管理的糖尿病患者中,血糖控制理想的患者能夠達(dá)到一半的水平,本研究調(diào)查了這32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者在過(guò)去12個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)中,最近一次的血糖控制理想的患者所占百分比≥50%和＜50%的機(jī)構(gòu)數(shù)量及所占比重。結(jié)果顯示,最近一次的血糖控制理想的患者所占百分比≥50%的機(jī)構(gòu)有17個(gè),占53.1%,最近一次的血糖控制理想的患者所占百分比＜50%的機(jī)構(gòu)有15個(gè),占46.9%。有將近一半機(jī)構(gòu)的血糖控制理想的患者不到1/2,這些機(jī)構(gòu)糖尿病患者的血糖控制水平還有待提升。

糖尿病的管理主要是預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。除血糖對(duì)心血管并發(fā)癥有影響外,血脂、血壓也會(huì)對(duì)它造成影響。所以,糖尿病的控制,應(yīng)該是一個(gè)綜合的控制。因此,對(duì)糖尿病患者,不僅要控制血糖,還要控制血壓和血脂,才能達(dá)到較好的效果。

糖尿病患者降低血壓能夠減少其患大血管和微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。為了解有多少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在其管理的糖尿病患者中,血壓控制較好的患者能夠達(dá)到一半的水平,本研究對(duì)這32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者,最近一次的血壓≤140/90 mm Hg的患者所占百分比＜50%的機(jī)構(gòu)數(shù)量及所占比重進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示,最近一次的血壓≤140/90 mm Hg的患者所占百分比＜50%的機(jī)構(gòu)有6個(gè),占18.8%。英國(guó)對(duì)慢性病的管理實(shí)行績(jī)效支付,簽約醫(yī)生糖尿病管理血壓控制的激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)之一為:在所有登記的糖尿病患者中,最近一次的血壓≤150/90 mmHg的患者所占比重達(dá)到53%為最低激勵(lì)閾值、93%為最高激勵(lì)閾值[7]。本研究結(jié)果顯示,這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者中,最近一次的血壓≤150/90 mmHg的患者所占百分比＜53%的機(jī)構(gòu)有3個(gè)(占9.4%);最近一次的血壓≤150/90 mmHg的患者所占百分比≥93%的機(jī)構(gòu)有13個(gè)(40.6%)。按照英國(guó)的激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn),有9.4%(3個(gè))的機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者的血壓控制沒(méi)有達(dá)到最低激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn),有40.6%(13個(gè))的機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者的血壓控制達(dá)到了最高激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者血壓的控制還需要進(jìn)一步提高。

糖尿病患者的血脂控制也能夠減少其發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)對(duì)簽約醫(yī)生糖尿病管理中血脂控制的激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為:在所有登記的糖尿病患者之前12個(gè)月的血脂監(jiān)測(cè)中,最近一次的總膽固醇≤5 mmol/L的患者占比達(dá)到40%為最低激勵(lì)閾值、75%為最高激勵(lì)閾值[7]。我們的研究結(jié)果顯示:這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的糖尿病患者之前12個(gè)月的血脂監(jiān)測(cè)中,最近一次的總膽固醇≤5 mmol/L的患者所占百分比＜40%的機(jī)構(gòu)有5個(gè),占15.6%;最近一次的總膽固醇≤5 mmol/L的患者所占百分比≥75%的機(jī)構(gòu)有5個(gè),占15.6%。按照英國(guó)的激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn),有15.6%(5個(gè))的機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者的血脂控制沒(méi)有達(dá)到最低激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn),有15.6%(5個(gè))的機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者的血脂控制達(dá)到了最高激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者血脂的控制還需要進(jìn)一步提高。

糖尿病患者的管理,是一個(gè)綜合的管理,除了控制血糖之外,血壓和血脂均需控制。本研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)血糖控制理想的糖尿病患者數(shù)量與血脂控制較好的患者數(shù)量、血壓控制較好的患者數(shù)量呈正相關(guān)。說(shuō)明糖尿病的管理是一個(gè)綜合的管理,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在注重糖尿病患者血糖控制的同時(shí),也應(yīng)注重其血壓和血脂的控制。

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