梁月, 柴云

截至2014年末,我國(guó)65周歲及以上人口數(shù)為13 755萬(wàn)人,占我國(guó)總?cè)藬?shù)10.1%,總量位居世界首位[1]。目前,我國(guó)已有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)37 623個(gè),養(yǎng)老院床位266.2萬(wàn)張,僅占65歲以上老年人口的1.9%,較發(fā)達(dá)國(guó)家5%～7%的比率明顯落后。截止2013年,十堰市65歲及以上的人口為285 256人,占該市總?cè)丝诘?.54%,生活失能與半失能老年人達(dá)3萬(wàn)多人[2],占老人總數(shù)的10.51%。該市(6縣1市)養(yǎng)老院床位數(shù)共3 450張,占老年人口的1.2%。我國(guó)目前普遍實(shí)行三種養(yǎng)老方式:家庭養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老及社區(qū)養(yǎng)老[3]。《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》明確指出:積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合,推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展[4]。目前十堰市區(qū)養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊,醫(yī)療資源分配不均。而深化醫(yī)療服務(wù)在養(yǎng)老院的發(fā)展對(duì)于促進(jìn)十堰市養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展十分重要。本研究深入了解養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀,為健全養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)體系提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣選擇4家具代表性養(yǎng)老院(1家私立養(yǎng)老院,1家高收費(fèi)養(yǎng)老院,1家低收費(fèi)養(yǎng)老院,1家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院)進(jìn)行調(diào)查。在15日內(nèi)向被調(diào)查養(yǎng)老院60歲以上人群隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。納入標(biāo)準(zhǔn):被調(diào)查者精神正常,溝通無(wú)障礙,并愿意配合調(diào)查。共調(diào)查187人。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法、個(gè)人深度訪談法進(jìn)行研究。問(wèn)卷調(diào)查是針對(duì)4家養(yǎng)老院老年人面對(duì)面調(diào)查,涉及選擇養(yǎng)老方式、養(yǎng)老觀念、入住養(yǎng)老院原因、養(yǎng)老院衛(wèi)生醫(yī)療硬件需求、醫(yī)療護(hù)理人員素質(zhì)要求、對(duì)建立醫(yī)療型養(yǎng)老院的意向、醫(yī)保參與率、異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)障礙以及對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的改進(jìn)意見(jiàn)。問(wèn)卷經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家組修訂,修訂后對(duì)問(wèn)卷效度進(jìn)行評(píng)價(jià),SCVI值為0.76;進(jìn)行預(yù)調(diào)查,測(cè)得Cronhach’sα系數(shù)為0.732,即本問(wèn)卷具有較好的信效度。問(wèn)卷發(fā)放共計(jì)187份,回收185份,問(wèn)卷可利用率為98.9%。并向被調(diào)查的4家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、工作人員進(jìn)行訪談。訪談內(nèi)容包括養(yǎng)老院基本情況、醫(yī)療服務(wù)情況、醫(yī)保接軌情況。

1.3 質(zhì)量控制方法

本研究嚴(yán)格進(jìn)行各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,以保證樣本質(zhì)量的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。在樣本單位統(tǒng)一指定兩位管理者和工作人員為質(zhì)控員,進(jìn)行目標(biāo)人群的篩選和調(diào)查實(shí)施的監(jiān)控。具體實(shí)施步驟分為培訓(xùn)調(diào)查員、指定質(zhì)控員、實(shí)施調(diào)查、樣本匯總、一級(jí)審核、二級(jí)復(fù)核、數(shù)據(jù)分析、評(píng)價(jià)總結(jié)等。調(diào)查員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)統(tǒng)一培訓(xùn),采用統(tǒng)一的引導(dǎo)語(yǔ),指導(dǎo)老年人填寫(xiě)問(wèn)卷并當(dāng)場(chǎng)回收,當(dāng)天復(fù)核。由審核組進(jìn)行審核校閱,對(duì)錯(cuò)誤問(wèn)卷及時(shí)清點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分析方法包括卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸模型,對(duì)養(yǎng)老院老人醫(yī)療服務(wù)選擇影響因素進(jìn)行分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)基本現(xiàn)狀

本次研究調(diào)查了4家具有代表性養(yǎng)老院,1家養(yǎng)老院工資為財(cái)政支出,其余為自收自支。調(diào)查對(duì)象中,罹患慢性病老年人占75.3%,其中偏癱的老人占29.2%、老年癡呆占28.0%、糖尿病占24.0%、高血壓占40.0%,醫(yī)保參保率為98.38%。4家養(yǎng)老院都進(jìn)行定期體檢,2家建立健康檔案和康復(fù)治療,1家具備心理疏導(dǎo)能力,所有養(yǎng)老院均未與醫(yī)保接軌,均無(wú)擁有急救設(shè)備、B超、康復(fù)器械等醫(yī)療設(shè)備。4家養(yǎng)老院的基本情況見(jiàn)表1。

表1 養(yǎng)老院基本情況

2.2 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究對(duì)養(yǎng)老院老人基本情況、對(duì)養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求及對(duì)醫(yī)保養(yǎng)老金的看法等問(wèn)題進(jìn)行了問(wèn)卷及訪談?wù){(diào)查。對(duì)養(yǎng)老院醫(yī)療配備需求的調(diào)查顯示,72.45%的人希望配備醫(yī)生,73.47%的人希望配備醫(yī)療保健室。54.10%的人群期望是專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員,36.80%的人群期望護(hù)理人員進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)。

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),31.9%的人認(rèn)為養(yǎng)老保險(xiǎn)不能維持其老年生活。35.7%的人認(rèn)為單位企業(yè)的性質(zhì)差異給養(yǎng)老保險(xiǎn)帶來(lái)了不公平現(xiàn)象。21.1%的人認(rèn)為養(yǎng)老保險(xiǎn)自付比例太高無(wú)法承擔(dān)。還有人反映某些企業(yè)單位存在還未給員工購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老保險(xiǎn)的現(xiàn)象,占11.3%。見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況 n,%

2.3 養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素分析

2.3.1 養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)需求的單因素分析根據(jù)養(yǎng)老院老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)需求高低進(jìn)行分類(lèi)(以需要專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員服務(wù)為高,以需要受過(guò)短期培訓(xùn)、家政人員或無(wú)要求人員為較低)。不同的性別、年齡、月收入、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式的老人對(duì)養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)需求選擇的高低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3.2 養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)需求的Logistic回歸分析對(duì)老年人養(yǎng)老院醫(yī)療(護(hù)理)服務(wù)人員素質(zhì)高低需求的影響因素進(jìn)行賦值,賦值情況見(jiàn)表4。以養(yǎng)老院老人對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)需求高低(以需要專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員服務(wù)為高,以需要受過(guò)短期培訓(xùn)、家政人員或無(wú)要求人員為較低)為因變量,對(duì)影響?zhàn)B老院醫(yī)療(護(hù)理)服務(wù)人員素質(zhì)需求的相關(guān)因素建立Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,年齡、月收入、文化程度是老年人對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)人員素質(zhì)需求的保護(hù)因素,醫(yī)療費(fèi)用支付方式、養(yǎng)老觀念是老年人對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)人員素質(zhì)需求的消極因素。見(jiàn)表5。

表3 調(diào)查對(duì)象對(duì)養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)需求的單因素分析 n(%)

表4 調(diào)查對(duì)象對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)人員素質(zhì)需求的Logistic回歸分析賦值

表5 調(diào)查對(duì)象對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)人員素質(zhì)需求的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 加強(qiáng)養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)建設(shè),養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保付費(fèi)

被調(diào)查養(yǎng)老院中,醫(yī)療配備條件低的私立養(yǎng)老院床位使用率92%,而條件較為好且價(jià)格高的養(yǎng)老院床位使用率為20%,這極大地造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。政府應(yīng)加大對(duì)養(yǎng)老院規(guī)劃的管理主動(dòng)性,制定合理的醫(yī)療分配計(jì)劃,并明確規(guī)定養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。在制定詳細(xì)合理的規(guī)章制度時(shí),建議引入第三方評(píng)價(jià)體系[5]定期進(jìn)行測(cè)評(píng)。建議政府盡快完善和落實(shí)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才的支持政策,促進(jìn)護(hù)理人才到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)[6]?？赏ㄟ^(guò)本文分析結(jié)果進(jìn)行養(yǎng)老院規(guī)劃、人才分配及聯(lián)合幾家不同收費(fèi)層次養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引進(jìn)專(zhuān)門(mén)醫(yī)療人員等途徑,來(lái)改善養(yǎng)老院的醫(yī)療軟實(shí)力。服務(wù)必須涵蓋定期身體檢查、建立健康檔案、疾病康復(fù)服務(wù)、定期考核等。長(zhǎng)期以來(lái)養(yǎng)老與醫(yī)療分屬不同機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立自成體系,造成“養(yǎng)老院不能看醫(yī),醫(yī)院里不能養(yǎng)老”的局面[7]。從本研究結(jié)果顯示,養(yǎng)老院罹患慢性病老年人占75.3%,學(xué)者代亞麗等[8]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的研究發(fā)現(xiàn),老年人患慢性病達(dá)90.14%且對(duì)醫(yī)療需求較高,與本研究結(jié)果基本一致。由Logistic回歸分析顯示,經(jīng)濟(jì)收入水平越高,年齡越大、文化程度高的老年人對(duì)醫(yī)療設(shè)備服務(wù)要求更高。而在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式,享有公費(fèi)醫(yī)療的老年人選擇較高的醫(yī)療服務(wù)需求,而享有社保商?；蛘摺白约夯蛴H人支付”的調(diào)查對(duì)象則選擇較低的醫(yī)療服務(wù)需求,從側(cè)面反映出老年人經(jīng)濟(jì)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)需求產(chǎn)生影響。同時(shí)建議將養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,特別是護(hù)理服務(wù)費(fèi)用提高并納入醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制,擴(kuò)大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?？ǚ秶?。

3.2 加大對(duì)養(yǎng)老院的財(cái)政投入,解決養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)收不抵支現(xiàn)象

國(guó)家衛(wèi)計(jì)局調(diào)查報(bào)告指出,我國(guó)60歲以上老人慢性疾病發(fā)病率為53.9%,且人均患有1～2種疾病[9]。十堰地區(qū)地處經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)山區(qū)及老年人的收入不高,限制了其可選擇養(yǎng)老院的層次,政府和機(jī)構(gòu)在建設(shè)養(yǎng)老院時(shí)可根據(jù)本文研究結(jié)果,對(duì)養(yǎng)老院的定位定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理規(guī)劃。世界老齡化加劇,世界各國(guó)采用的現(xiàn)收現(xiàn)付養(yǎng)老保險(xiǎn)模式已經(jīng)發(fā)生問(wèn)題,可持續(xù)性危機(jī)與代際不公平問(wèn)題嚴(yán)重影響了養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)人民生活的幫助[10]。我國(guó)半數(shù)省份城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象[11]。本文調(diào)查結(jié)果顯示32.4%的被調(diào)查者的收入在420元以下,養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)較低。在養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)缺乏問(wèn)題日趨嚴(yán)重的情況下,需要采用“藏富于民”,鼓勵(lì)老百姓參與投資,提高老百姓的收入來(lái)解決養(yǎng)老問(wèn)題,減少財(cái)政負(fù)擔(dān)。對(duì)已經(jīng)有采用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老計(jì)劃的人,提供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基金來(lái)保證將來(lái)進(jìn)入養(yǎng)老院的生活水平。

3.3 鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)型養(yǎng)老院發(fā)展,注重心理人文關(guān)懷

超過(guò)50%的調(diào)查對(duì)象明確提出建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療保健室及配備醫(yī)生。在人口“六化”現(xiàn)象日趨嚴(yán)重的背景下,走“醫(yī)養(yǎng)融合”之路成為中國(guó)養(yǎng)老模式的必然選擇?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式主要涵蓋服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)傳遞方式和管理機(jī)制五個(gè)方面的要素[12]。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療需求滿足,建議不僅考慮到醫(yī)務(wù)人員的配備、場(chǎng)所、設(shè)備,還需要考量醫(yī)療提供程度、現(xiàn)實(shí)社會(huì)已經(jīng)提供的類(lèi)似機(jī)構(gòu)是否存在,如何養(yǎng)老與醫(yī)療結(jié)合。本文認(rèn)為大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)急醫(yī)療技術(shù)方面條件更成熟,建議養(yǎng)老院與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合為主要形式,利用大型醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)完善養(yǎng)老院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未能完全得到政府支持,護(hù)理人員的素質(zhì)不高。民營(yíng)機(jī)構(gòu)金額有限且尋求回報(bào),商業(yè)性和盈利性是其最大的特點(diǎn)[13]。當(dāng)入住率低影響了收益,便會(huì)造成醫(yī)療配備投資有限。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的老年人缺乏興趣愛(ài)好和體育鍛煉,情緒狀態(tài)比較差,生活幸福感指數(shù)比較低[14]。調(diào)查中21.1%的人群希望養(yǎng)老院進(jìn)行心理疏導(dǎo),可見(jiàn)老年人十分注重心靈慰藉,希望養(yǎng)老院能解決他們老年生活中的心理問(wèn)題。隨著社會(huì)化養(yǎng)老的發(fā)展,傳統(tǒng)居家養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變,越來(lái)越多的老年人和家屬選擇在有專(zhuān)業(yè)護(hù)理,有專(zhuān)門(mén)娛樂(lè)設(shè)施及活動(dòng)空間的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[14]。本研究訪談中發(fā)現(xiàn),只有2家養(yǎng)老院建立了健康檔案和康復(fù)治療,1家具備心理疏導(dǎo)能力。建議在發(fā)展養(yǎng)老院的同時(shí)應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的心理健康室,豐富老年人的娛樂(lè)和解決心理問(wèn)題。

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