吳成偉, 李國紅, 陳洪濤

截止2013年年底,我國年滿60歲的人口數(shù)量已達2.02億,占總人口的14.9%。根據(jù)國際標準,一個國家年滿60歲或65歲以上的老年人口在總人口數(shù)量超過10%或7%,即視作老齡化國家。高齡人口的數(shù)量在不斷增加的同時,家庭結構的變化、社會加速發(fā)展和慢性疾病占有的較高比例,給老年護理服務帶來了前所未有的挑戰(zhàn)[1]。建設一個以原居養(yǎng)老(ageing in place)、養(yǎng)老主流化和提高效益與效率為原則的服務體系,為老年人創(chuàng)造一個美滿的晚年生活,已十分迫切和重要。原居養(yǎng)老的原則是指老人希望在自己熟悉的環(huán)境(家、社區(qū))終老,一切的服務和設施必須以滿足這個意愿為主,養(yǎng)老主流化是創(chuàng)造一個為所有人的社會,讓人們感受到老齡化是一個有動力的正能量,而不是一個社會的負擔,并注重提高效益與效率。現(xiàn)行的老年人養(yǎng)老服務方式“居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老”歸為長期護理服務(l ongter mcare,LTC)[2]。本文通過對加拿大、日本、美國和我國香港特別行政區(qū)老年護理服務體制的評閱,了解其在老年護理方面的政策或條例、籌資和支付機制、組織形式和公眾期望,以期為今后我國應對人口老齡化制定老年護理策略和措施提供幫助。

1 評閱模型和內(nèi)容

1.1 評閱模型

本研究主要分析國際老年護理服務規(guī)劃的體制機制,文獻來源于各主要國家和地區(qū)政策文件、政府組織網(wǎng)絡電子公告和論著等。在國家衛(wèi)生資源有限的情況下,長期護理體系的改革通常以問題為導向而沒有注意績效,最后導致結果不理想。因此在部門改革和政策制定過程中,根據(jù)哈佛大學公共衛(wèi)生學院研究健康照料的學者提出的“控制旋鈕”模型[3]:融資、支付、服務組織、規(guī)制和公眾期望,系統(tǒng)全面規(guī)劃長期護理服務體系。這五大“控制旋鈕”的設置解釋了衛(wèi)生系統(tǒng)績效的許多方面,融資決定哪些資源是可用的,支付決定這些資源在什么條件下提供給供應商,服務組織確定服務提供商的種類和它們的內(nèi)部結構,反過來又規(guī)范了這些組織的運行,條例規(guī)定了對這些行為的約束,以及改變民眾對這些組織的期望。改變一個“控制旋鈕”常常會帶來其他“控制旋鈕”的變化,決策者可考慮使用這種相互作用產(chǎn)生互補或加強的政策變化,以不同的方式改變設置來改善系統(tǒng)績效。按照上述模型五大“控制旋鈕”選取針對性強、近期發(fā)表及公開的權威文獻,避免脫離主題、不典型和陳舊的文獻納入。

1.2 評閱內(nèi)容

1.2.1 政策、條例和服務組織加拿大長期護理服務同屬于一般健康服務保險的范圍,長期護理服務的提供主要由省政府負責,服務的可用性、服務人口的數(shù)量、政府提供的資助金額和入住人員承擔的款項依省份而定[4]。全國10個省份中已經(jīng)有5個通過了長期護理的立法,如1978年英屬哥倫比亞省出臺的《持續(xù)照料法案》。原居養(yǎng)老是首要的政策。省政府決定資金的提供,服務范圍、合格性、質量和標準。居家養(yǎng)老服務由非政府組織和/或私人經(jīng)營者提供,大多數(shù)機構養(yǎng)老服務由成人日間照料機構和日間醫(yī)院提供,并由當?shù)匦l(wèi)生當局管理。私人長期護理提供商需經(jīng)過評估才能進入體系。

圖1 老年護理服務體系“控制旋鈕”模型

日本于1932年頒布《養(yǎng)老設施建設的生活保護法案》,在1963年設立《老年人福利法案》,1982年頒布《老年人衛(wèi)生和醫(yī)療服務法案》,要求老年人共同支付照料服務的費用。2000年4月,政府宣布實施長期照料保險(LTCI)或國民健康保險。日本長期照料是綜合性的社區(qū)照料體系,注重就地照料和社區(qū)照料[5]。長期照料保險服務經(jīng)營者包括本地政府、半公共福利組織和盈利性私人公司,在長期照料保險方案下,允許盈利性組織經(jīng)營居家養(yǎng)老照料服務,但機構養(yǎng)老照料服務只能由長期照料保險方案內(nèi)的非盈利機構提供。長期照料評估結果決定長期照料保險是否符合資格,服務的評估對于提供服務的合格性尤為重要。

為向老年人提供綜合服務,舊美國法案于1965年制定,作為聯(lián)邦政府的總體政策框架并設立一些新項目,包括居家和社區(qū)照護(home and community-based services,HCBS)、社區(qū)第一選擇、錢跟人走等方案[6]。聯(lián)邦政府制定《養(yǎng)老院改革法案》,確保養(yǎng)老院的入住人員能夠獲得高質量的照料服務,制定了“全國認證照料機構人員照料和權利的最低標準”的規(guī)定。國家長期護理專員資源中心(National Long-Ter m Care Ombuds man Resource Center,NORC)與州和地區(qū)專員合作,提供有關長期照料的信息,包括長期照料服務的質量[7]。美國大部分長期護理服務都是由私人的和具有盈利性質的經(jīng)營商提供。

我國香港地區(qū)老年長期護理政策主要根據(jù)3個原則實施:促進“居家養(yǎng)老為主,機構養(yǎng)老為輔”;促進有資助社區(qū)養(yǎng)老服務的連續(xù);向有需要的老年人提供幫助。政府制定安老院條例和其附屬規(guī)定,根據(jù)授權定期檢查安老院的服務質量,要求運營機構聘用注冊的健康工作人員,對有照顧需求的老年人提供服務[8-10]。政府通過設立中心和安老院的社區(qū)服務實現(xiàn)“原居養(yǎng)老”,包括提供67個日間照料中心、24個改善安老院和社區(qū)照料服務團隊、60個綜合安老院服務團隊和安老院幫助與照料團隊。對長期護理服務需求的合格性,需通過標準化照顧需求評估機制進行評估,提供長期護理服務的勞動力需先通過培訓和教育并進行注冊,服務質量的監(jiān)控主要通過自主和服務協(xié)議來完成,使得經(jīng)營者遵守服務質量標準(ser vice quality standar d,SQS)[11]。

1.2.2 籌資和支付加拿大的長期護理是一個雙層體系:公共和私人,由省級政府管理,公共資金占長期護理資金的83%。安大略省和亞伯特省基于加權的居住天數(shù)選用病人照料資金模式,根據(jù)病例組合指數(shù)(case-mix index,CMI),確定員工、供應品和設備的資助金額[12]。加拿大政府已經(jīng)采取發(fā)行資本債券等措施資助長期護理設施的建設。除安大略省外,大部分長期護理床位由公共資金資助設置。長期護理服務共同支付在加拿大很普遍,即個人和政府共同分擔。對于政府資助的養(yǎng)老院,入住人員分擔住宿和食品的費用,政府支付照料費用; 對于居家和社區(qū)養(yǎng)老,獲得服務的個人將根據(jù)其收入共同支付費用;低收入的老年人能夠免費獲得服務。

2000年4月,日本宣布實施長期照料保險(LTCI)或國民健康保險,包括福利和衛(wèi)生體系,構成繼養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險后社會保障體系的第三個支柱[13]。LTCI通過稅款(45%)、個人繳費金額(45%)和共同支付(10%)獲得資金支持。稅款中的一半來自國稅(25%),另一半由市和縣稅收承擔。社會繳款部分包括優(yōu)先保險(21%)和第二保險人(29%)。在LTCI體系下,年滿40歲的人士均符合LTCI計劃的要求,LTCI包括兩個類別的保險:年滿65歲的人士是優(yōu)先保險,40～64歲的人士是附加險[14]。優(yōu)先保險根據(jù)其收入支付保險費,附加險中的LTCI保險費構成醫(yī)療保健和健康保險的一部分,由個人被保險人、雇主和政府共同支付。

美國大部分長期護理服務提供商都是私人、盈利性質的經(jīng)營商。老年照料服務經(jīng)營者擁有住宅和照料不動產(chǎn),并且按照有償經(jīng)營的方式經(jīng)營,以及從金融機構獲得資金支持或融資,資金來源包括債務、股權和租賃資本[15-17]。美國衛(wèi)生和人類服務部管理的醫(yī)療保險和醫(yī)療救助是長期護理服務的主要資金來源,支付養(yǎng)老費用途徑包括:醫(yī)療救助(43%),現(xiàn)款支付(28%),醫(yī)療保險(18%),長期護理保險和醫(yī)療補充保險(7%)以及其他政府項目(4%)。盡管美國長期護理服務提供商都是私人、盈利性質的經(jīng)營商,政府撥款仍然是長期護理服務費用中的主要來源,其所占比例大約為60%。

在我國香港特別行政區(qū),公共資金是長期護理籌資的主要來源,占長期護理金的80%,政府直接或間接資助安老院床位建設,70%私人安老院入住人員受到綜合社會保障救助支付其照料費[18]。長期護理費用一般采取共同支付,社區(qū)照料服務代金券實驗項目允許老年人通過使用代金券獲得滿足自身需求的社區(qū)照料服務,政府通過家庭經(jīng)濟情況調(diào)查以評估代金券持有人的家庭收入并確定共同支付水平。

1.2.3 公眾期望行業(yè)觀察者認為,在他們年老并且需要機構養(yǎng)老時,加拿大政府應提供照料服務。大多數(shù)長期護理服務由家庭成員或非正式照顧者提供。政府通過輸入海外照顧者和對照顧者給予稅務抵免政策保障非正式照顧者,使其提供長期護理服務。

日本社會的期望是子女,尤其是女性家庭成員負責照料年長的父母。成年人數(shù)量的減少和參加工作婦女數(shù)量的增加促使日本政府引入長期護理保險,但受政府財務的影響,老年人獲得的服務與所需的服務差別較大。

大多數(shù)美國人在作為照顧提供者、照顧接受者或照顧財務提供人等長期護理角色方面有相關經(jīng)驗,但年滿40歲的人士較少在未來為家庭或朋友提供照顧服務做好準備,具有長期護理個人經(jīng)歷的人更多地考慮長期護理的規(guī)劃,而不是在老年時對家庭的依賴。與醫(yī)療保險類似,美國人認為長期護理能夠改善生活質量,并積極支持政府管理的長期護理保險計劃。

研究顯示,盡管我國香港老年人的健康狀態(tài)和“生活自理能力”并不優(yōu)于發(fā)達國家[19],但機構養(yǎng)老率卻遠高于發(fā)達國家,其過度依賴長期護理服務的公共資金,并且公共安老院提供的服務優(yōu)于私人安老院。

2 不同國家長期護理服務規(guī)劃的特點和經(jīng)驗

2.1 政府在提供長期護理服務中的主導作用

盡管大部分國家和地區(qū)有強大的私立機構,但政府仍然有相當重要的職責,政府認識到長期護理對于中等收入的老年人是非常昂貴的,并且有必要向貧困人口提供支持[20-21],積極干預市場盲目導向引起的長期護理服務體系不均衡發(fā)展。

2.2 有明確的養(yǎng)老構想和方向,構建方法系統(tǒng)

政府制定老年護理服務政策的首要目標是實現(xiàn)“原居養(yǎng)老”。認識到長期護理需求者的復雜性,盡力構建社會照料和醫(yī)療保健之間的融合,注重長期護理的連續(xù)性。長期護理服務面向普通人群是不現(xiàn)實的,優(yōu)先向目標受益人、經(jīng)濟困難的老年人和機能受損人士提供服務可行性較好,后續(xù)階段根據(jù)不同的標準增加覆蓋范圍。采用有效的長期護理評估標準,綜合評估老年人的護理需求,并為其提供長期護理服務。

2.3 尋求養(yǎng)老的財務可持續(xù)性

上述研究的國家或地區(qū)均努力建立長期護理服務可持續(xù)的財務機制,達到政府和個人責任的平衡[22]。通過多樣化的融資渠道和成本控制措施實現(xiàn)經(jīng)濟可持續(xù)性,包括融資模式的使用和長期護理服務的定價。

2.4 保證長期護理質量

為保證長期護理服務的質量,所研究的國家或地區(qū)均對長期護理質量有相關規(guī)定,包括長期護理設施建設和運營的各項規(guī)定。公共資金占長期護理支出的大部分,政府可通過服務合同和長期護理項目撥款來促進護理質量的改善。

2.5 發(fā)展養(yǎng)老的伙伴關系,吸引和保留長期護理服務人員

上述國家或地區(qū)均通過正式或非正式的方式支持長期護理照顧者,以減輕他們的壓力,增加對長期護理服務需求者服務的方式,邀請私人機構參與提供長期護理服務建設和經(jīng)營,全面發(fā)展長期護理的伙伴關系。在增加收入、提供培訓和提升機會等常規(guī)方法基礎上,制定更多的措施培養(yǎng)和保留長期護理勞動力。

3 我國老年護理服務存在的問題及啟示

3.1 我國老年護理服務存在的問題

隨著人口政策和老齡化引起的家庭結構變化,使得對于社會化護理體系的需求增大,由老年人的親屬義務完成的家庭養(yǎng)老和護理方式難以為繼,尤其是廣大的農(nóng)村地區(qū),傳統(tǒng)家庭模式難以提供專業(yè)護理。我國政府已做出較明確的規(guī)劃,鼓勵私人資本介入,并澄清政府在其中的職能,但一些地方政府實施積極性低、不到位,社會參與興趣低。護理費用的支付一般由政府和養(yǎng)老服務提供商的承擔,政府承擔的比例受經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化程度影響較大,民辦私營養(yǎng)老機構生存難,提供的照料質量差,缺乏對老年護理服務評估的標準。

3.2 對我國老年護理服務的啟示

3.2.1 長期護理服務提供側重有護理需求的老年人吸收其他國家或地區(qū)“家庭、社區(qū)和養(yǎng)老院”服務的良好做法,并設計提供給有長期護理需求(LTC)的老年人。長期護理與普通老年服務不同,服務對象差異對于養(yǎng)老政策規(guī)劃、服務經(jīng)營、私人投資和公眾期待管理顯得非常重要。政府應確保家庭、社區(qū)和養(yǎng)老院照料的連續(xù)性,并確保在連續(xù)的基礎上提供合適的服務。

3.2.2 整合資源,建立老年人長期照護體系老年人醫(yī)療保健和長期照護體系可從以下幾個方面考慮。老年人的急性醫(yī)療需求主要由醫(yī)療機構提供,包括二級、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心;慢性醫(yī)療需求主要由老年護理或康復機構提供;而對于非急性的慢性醫(yī)療需求的老年人的長期照護,也需要區(qū)分為技術性護理和非技術性護理,技術性護理可以由家庭病床、居家護理和期間照護機構提供,這些機構的服務人員需要經(jīng)過醫(yī)療護理技術的培訓,并和醫(yī)療機構之間保持信息的暢通;非技術性護理可由養(yǎng)老機構、家政服務和日間托老機構提供,而大部分養(yǎng)老院主要提供贍養(yǎng)服務。在資源整合時,需要衛(wèi)生系統(tǒng)和民政以及其他養(yǎng)老服務機構的密切合作,并建立信息共享制度,真正使老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)。

3.2.3 多渠道籌資,合理配置衛(wèi)生資源在目前的國情下,可由商業(yè)保險公司根據(jù)當?shù)氐氖杖胨健⒗夏耆说募膊『妥o理特點,推出商業(yè)性的老年護理保險產(chǎn)品。政府對這類保險業(yè)務應給予稅收上的減免,對相關的護理產(chǎn)業(yè)在市場準入和業(yè)務開辦等方面給予必要的便利和扶持。從長遠看,老年護理保險的保險費應由政府、企業(yè)和個人共同負擔,可擇機推出政府補貼的老年護理保險。老年護理院可以以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為契機,對區(qū)域內(nèi)的老年醫(yī)療機構進行重新調(diào)整、布局,形成聯(lián)系緊密的一個老年區(qū)域醫(yī)療服務網(wǎng)絡,實現(xiàn)醫(yī)院、護理院、家庭病床和養(yǎng)老院等多機構的老年人合理流動,推進多層次的老年醫(yī)療護理服務,以防止衛(wèi)生資源由于配置不合理導致浪費現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2.4 建立健全老年養(yǎng)老需求評估制度建立獨立的考核監(jiān)督指標體系;建立合理的老年養(yǎng)老需求評估制度;組建第三方“老年康復質量評估機構”。

3.2.5 多層次培養(yǎng)老年護理人才醫(yī)科院校目前在護理課程設置和教學內(nèi)容上還沒有充分考慮人口老齡化帶來的護理需求的變化,這是極需解決的問題?？稍诟骷壸o理院校中開設高職、本科甚至是碩士層次的老年護理學課程教學,課程內(nèi)容可包括老年基礎醫(yī)學、老年臨床醫(yī)學、老年心理、老年護理等,以使老年護理專門人才的培養(yǎng)專業(yè)化;還可開設一些短期的培訓班,培訓老年護理員、志愿者、家庭照料者、家政服務人員等;制定老年護理人員有關培訓和管理制度,規(guī)范他們的護理行為,保證護理質量;制定相應政策,提高護理人員的社會地位,穩(wěn)定護理人員隊伍。

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