鄭菁, 胡春平, 王冠平, 謝金柱, 胡銀環(huán)

“以患者為中心”的概念是1955年由Balint[1]教授首次提出的,他認(rèn)為診治疾病過(guò)程中應(yīng)該了解患者的生活特點(diǎn)與社會(huì)環(huán)境以及疾病產(chǎn)生的過(guò)程。2001年,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的一份報(bào)告指出,“以患者為中心”是指提供能夠代表和尊重個(gè)體患者的偏好、需要和價(jià)值的醫(yī)療服務(wù),并且能確保是由患者的價(jià)值觀引導(dǎo)著所有的臨床決策[2]。我國(guó)于2005年開(kāi)展“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng),并取得了不錯(cuò)的成效。隨著2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行,該活動(dòng)得以繼續(xù)深入開(kāi)展。然而國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)以患者為中心的研究較少,因此本文旨在揭示“以患者為中心”研究的發(fā)展軌跡、研究熱點(diǎn)及前沿,為國(guó)內(nèi)學(xué)者把握該領(lǐng)域的研究方向提供幫助。

1 資料與方法

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于web of science引文數(shù)據(jù)庫(kù),檢索策略為“主題=(“patient centredness”or“patient centred”)and文獻(xiàn)類型-(article or review)”,時(shí)間范圍設(shè)定為所有年份,共檢索出2 034條記錄,檢索時(shí)間為2015年5月6日。研究方法主要利用citespaceⅢ可視化軟件對(duì)檢索數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的文獻(xiàn)計(jì)量和可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 演進(jìn)路徑結(jié)果分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入citespaceⅢ,時(shí)間分區(qū)從1997—2014年,每?jī)赡暌粋€(gè)分區(qū)。術(shù)語(yǔ)來(lái)源(ter m source)設(shè)為標(biāo)題(title)、摘要(abstract)、主題詞(author key words)、關(guān)鍵詞(key words plus),節(jié)點(diǎn)類型選擇“cited reference”,選擇尋徑(pathfinder)算法共探測(cè)出“以患者為中心”研究領(lǐng)域的7篇關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 “以患者為中心”研究的7篇關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)

按照時(shí)間順序分析這7篇關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn),即可梳理出以患者為中心領(lǐng)域研究的演進(jìn)路徑。

Engel[3]提出了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)這一全新的模式,他認(rèn)為在理解疾病的決定因素,以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式,醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。這個(gè)全新的模式為以患者為中心領(lǐng)域的研究提供了理論基礎(chǔ)。

Greenfiel d等[4]通過(guò)鼓勵(lì)患者是否利用自己的信息與醫(yī)生一起做出決策為控制變量、得出干預(yù)措施是可行的結(jié)論。他指出這種干預(yù)可以改變糖尿病患者的行為,控制他們的血糖,并且能夠改善機(jī)體功能。

Stewart[5]認(rèn)為有效的醫(yī)患溝通能夠促進(jìn)健康,但這些有效的醫(yī)患溝通比較容易受到醫(yī)學(xué)教育課程發(fā)展和患者教育項(xiàng)目的影響,他提出今后的研究重點(diǎn)應(yīng)該是改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目,為以患者為中心的實(shí)施提供條件。

Roter等[6]通過(guò)對(duì)醫(yī)患之間在診療過(guò)程中的溝通方式進(jìn)行回顧性的分析,得到五種溝通類型,即狹義的生物醫(yī)學(xué)模式、廣義的生物醫(yī)學(xué)模式、生物心理社會(huì)模式、社會(huì)心理模式和以患者為中心的模式。這五種模式的提出為以患者為中心的溝通方式奠定了基礎(chǔ)。

Mead等[7]提出了以患者為中心的五個(gè)概念維度:生物心理社會(huì)學(xué)的視角、視患者為完整個(gè)體人、共同決策與共擔(dān)責(zé)任、患者積極配合治療、視醫(yī)生為完整個(gè)體人。文中還提到測(cè)量以患者為中心的兩種主要方法:自我報(bào)告手段和外部觀察法。

Little等[8]為了測(cè)量患者對(duì)以患者為中心的期望及效果,運(yùn)用五個(gè)維度:溝通與伙伴關(guān)系、個(gè)人關(guān)系、健康促進(jìn)、積極的態(tài)度和影響患者生活來(lái)闡述支持度、滿意度和情緒負(fù)擔(dān)在以患者為中心中的關(guān)系,并利用因子分析法確定主導(dǎo)患者偏好的三個(gè)因素,即溝通、醫(yī)患關(guān)系和健康促進(jìn)[9],鼓勵(lì)醫(yī)生用以患者為中心的樂(lè)觀態(tài)度來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)。

2#危巖體(W2)分布于1#危巖體上部，危巖體高10～12 m，寬60.0～75.5 m，厚4～6 m，體積約6 435.0 m3，危巖體前緣陡直臨空，局部呈凹腔狀，主要受兩組裂隙和層面切割。切割成的單體危巖呈塊體狀，其南側(cè)為垂直臨空面，巖體表面橫豎向構(gòu)造節(jié)理裂隙發(fā)育，主要受三組裂隙和層面切割，節(jié)理密度為6～10條/10米，節(jié)理切割深度2.0～3.5 m。切割成的單體危巖呈塊體狀，其東、西、南三側(cè)為垂直臨空面，上部為風(fēng)化碎塊石，下部為片麻巖；節(jié)理裂隙多松弛張開(kāi)、外傾，局部已貫通。危巖體頂部堆積有風(fēng)化碎塊石。

2.2 研究熱點(diǎn)結(jié)果分析

研究熱點(diǎn)是在某一時(shí)間段內(nèi),有內(nèi)在聯(lián)系的、數(shù)量相對(duì)較多的一組論文所探討的科學(xué)問(wèn)題或?qū)ｎ}[10]?？衫梦墨I(xiàn)共引-名詞短語(yǔ)混合網(wǎng)絡(luò)圖譜展示以患者為中心領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

術(shù)語(yǔ)來(lái)源(ter m source)設(shè)為標(biāo)題(title)、摘要(abstract)、主題詞(aut hor key wor ds)、關(guān)鍵詞(keywor ds pl us),節(jié)點(diǎn)類型選擇“cited reference”和“noun phrase”,選擇尋徑(pathfinder)算法得到高頻名詞術(shù)語(yǔ)。由表2可知,以患者為中心領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)有7個(gè)。

2.2.1 以患者為中心的概念其中出現(xiàn)頻次最高的熱點(diǎn)詞為patient-centred care,說(shuō)明“patient-centred”這一表述在學(xué)術(shù)界被普遍認(rèn)可,且對(duì)以患者為中心的概念研究也極其重視。

2.2.2 測(cè)量工具與方法測(cè)量以患者為中心的研究方法包括對(duì)照實(shí)驗(yàn)、專題小組討論和半結(jié)構(gòu)式訪談,對(duì)數(shù)據(jù)的收集和對(duì)象的納入也有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 初級(jí)保健以患者為中心的研究大多數(shù)是從研究初級(jí)保健開(kāi)始的,一般是從全科醫(yī)生和患者之間的關(guān)系進(jìn)行分析。

2.2.4 醫(yī)療衛(wèi)生人員醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)學(xué)教育對(duì)以患者為中心理念的落實(shí)至關(guān)重要。有研究表明,當(dāng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中面臨時(shí)間壓力、疲憊和缺乏自我效能時(shí),對(duì)以患者為中心的關(guān)注就會(huì)減少[11]。

2.2.5 患者體驗(yàn)以患者為中心的最終目的是為了讓患者有較好的就醫(yī)體驗(yàn),這就要求醫(yī)療服務(wù)提供者站在患者的角度提供醫(yī)療服務(wù)。

2.2.7 醫(yī)患溝通大量調(diào)查結(jié)果顯示,醫(yī)生與患者的溝通方式、技巧影響著患者對(duì)以患者為中心的感知。

2.3 研究前沿結(jié)果分析

陳超美等[12]認(rèn)為,使用突現(xiàn)主題術(shù)語(yǔ)要比使用出現(xiàn)頻次最高的主題詞更適合探測(cè)學(xué)科發(fā)展的新興趨勢(shì)和突然變化。在CitespaceⅢ中,選擇“burst ter m”術(shù)語(yǔ)類型,利用突現(xiàn)詞探測(cè)(burst detection)算法與技術(shù),從大量的術(shù)語(yǔ)與關(guān)鍵詞中提取出18個(gè)專業(yè)突現(xiàn)詞。見(jiàn)表3。

表2 出現(xiàn)頻次≥40的28個(gè)名詞術(shù)語(yǔ)

表3 “以患者為中心”研究領(lǐng)域18個(gè)突現(xiàn)詞

從表3可知,“全科醫(yī)療”的突現(xiàn)值最高且是早期主要的研究前沿,說(shuō)明在“以患者為中心”的理念宣傳最初是在提供全科醫(yī)療時(shí)進(jìn)行的。進(jìn)入21世紀(jì),學(xué)者們圍繞以患者為中心的概念進(jìn)行深入的研究,其中以Mead等[7]學(xué)者為代表,對(duì)以患者為中心的概念框架作了詳細(xì)的研究。目前的研究前沿術(shù)語(yǔ)為“自我管理”和“不孕不育”,說(shuō)明“以患者為中心”在提高生活質(zhì)量和慢性疾病管理方面研究得更深入。

3 討論

通過(guò)上述研究可以得出,7篇關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)很好地展示了以患者為中心領(lǐng)域研究的演進(jìn)路徑:從新的“社會(huì)-生物-心理”醫(yī)學(xué)模式的提出到醫(yī)患之間共同做決策的研究,再到以患者為中心概念及維度測(cè)量的研究。影響以患者為中心的因素研究隨著溝通、健康促進(jìn)、醫(yī)患關(guān)系等因素的加入而不斷地豐富和深入。

以患者為中心領(lǐng)域的7個(gè)研究熱點(diǎn)包括以患者為中心的概念、測(cè)量工具與方法、初級(jí)保健、醫(yī)療衛(wèi)生人員、患者體驗(yàn)、以患者為中心的結(jié)果、醫(yī)患溝通的研究,說(shuō)明以患者為中心的研究重點(diǎn)關(guān)注基層醫(yī)療服務(wù)的供給,關(guān)注醫(yī)務(wù)人員與患者之間的微觀互動(dòng)。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),“以患者為中心”的研究正不斷付諸實(shí)踐,為我國(guó)開(kāi)展分級(jí)診療,促進(jìn)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診提供了借鑒和方向。以患者為中心領(lǐng)域的研究前沿突顯出未來(lái)的發(fā)展方向,即全科醫(yī)療、以患者為中心的概念、生活質(zhì)量、醫(yī)療衛(wèi)生人員、醫(yī)患關(guān)系和溝通、測(cè)量方法、教育和健康危險(xiǎn)因素的研究,除了繼續(xù)探索以患者為中心的內(nèi)涵外,還應(yīng)重點(diǎn)探索方法學(xué)的研究以及患者的健康管理方面的研究。

本研究的不足之處是citespace軟件不能對(duì)同義詞進(jìn)行合并,如本文的pri mar y care和pri mar ycare的直譯是相同的,所以在處理這類詞時(shí)效果不佳。因此,本文在詞頻統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)有些同義詞進(jìn)行了人工合并。

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