應 一

腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、病死率及致殘 率的疾病，其中有70%～80%患者致殘，不同程度的喪失獨立生活能力及工作能力，10%患者重殘，生活上需要完全依賴他人的幫助[1]。而肌張力增高是腦卒中最常見的并發(fā)癥，它在很大程度上影響了肢體功能的恢復，甚至患者的日常生活質(zhì)量。目前西醫(yī)對腦卒中后肌張力增高尚無有效的治療方法[2]。有效抑制肌張力增高是治療的關(guān)鍵，筆者采用針刺結(jié)合Bobath療法治療腦卒中后肌張力增高，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年1月浙江省仙居縣人民醫(yī)院康復醫(yī)學科治療的腦卒中后肌張力增高患者56例，按隨機數(shù)字表法分為治療組28例，男 12例，女 16例；年齡 40～75歲，平均（58.6±12.5）歲；病程 14～35 天，平均（23.8±6.2）天；對照組28例，男17例，女 11例；年齡42～80歲，平均（60.8±9.1）歲，病程 15～36 天，平均（23.7±5.9）天。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 全部病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定標準[3]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中首次發(fā)作；（2）患側(cè)Brunnstrom分級[4]均在Ⅱ～Ⅳ期，患側(cè)肌張力評定采用改良Ashworth分級標準[5]均≥I級；（3）首次發(fā)病者，不合并有精神或認知障礙，可以良好配合；（4）年齡在40～80歲之間；（5）生命體征穩(wěn)定，能接受針刺及Bobath療法治療；（6）患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）病情危重或急性期病情未穩(wěn)定；（2）年齡＜40歲或＞80 歲的患者；（3）合并嚴重心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌疾病與精神疾病患者；（4）非腦血管疾病導致的肌張力增高患者；（5）患者及家屬不能按計劃配合治療的患者。

2 方法

2.1 治療方法兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、改善腦功能、保護腦細胞、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)等。治療組同時予針刺結(jié)合Bobath療法。（1）針刺治療。取穴：以拮抗肌群穴位為主。上肢穴位：臂臑、手三里、外關(guān)、合谷、后溪穴；下肢穴位:委中、承山、承扶、殷門、飛揚、昆侖、懸鐘穴。操作方法：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，穴位常規(guī)消毒后，選用華佗牌0.3mm×40mm一次性針灸針，進針深度以達到肌肉層為宜，每穴得氣后采用捻轉(zhuǎn)瀉法，留針期間行同樣手法1次，共留針30min，每天針刺1次，每周5次，休息2天，2周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。（2）Bobath療法。針刺治療結(jié)束后休息30min進行訓練。①良肢位擺放；②床上被動和主動活動；③體位轉(zhuǎn)移訓練，從臥位到坐位再到立位體位轉(zhuǎn)移及床到輪椅的轉(zhuǎn)移訓練；④坐立位平衡訓練；⑤步態(tài)及上下臺階訓練（肌力達3級以上可進行步態(tài)訓練）；⑥支具和輔助步行器的應用訓練。以訓練拮抗肌為主，打破痙攣模式，誘發(fā)分離運動，提高運動功能。每天1次，每周5次，休息2天，2周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。對照組單純應用Bobath療法，操作方法同治療組。每天1次，每周5次，休息2天，2周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

2.2 觀察指標 肌張力評定采用改良Ashworth痙攣評定量表[5]，日常生活能力評定采用巴氏指數(shù)（ADL-Barthel）分級法[6]。在治療前、治療 8 周后分別對兩組受試者進行Ashworth、Barthel指數(shù)評定，針刺治療、康復訓練和康復評定三分離，均由專業(yè)人員負責操作。根據(jù)指數(shù)變化對比判定療效分析。

2.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標準[5]顯效：治療后痙攣級別下降1.5級以上；有效：治療后痙攣級別下降1級；無效：痙攣級別無改變。

3.2 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組腦卒中患者臨床療效比較[例（%）]

3.3 兩組治療前后Ashworth評級比較 兩組治療前Ashworth評級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者Ashworth評級與治療前比較均有明顯提高（P＜0.05），治療后，治療組Ashworth評級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組腦卒中患者治療前后Ashworth評定比較（例）

3.4 兩組ADL-Barthel指數(shù)比較 治療前兩組ADL-Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組ADL-Barthel指數(shù)均改善，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組腦卒中患者治療前后ADL-Barthel指數(shù)比較（分，x±s）

4 討論

高位神經(jīng)中樞對運動主要為抑制性調(diào)節(jié)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，低級中樞失去抑制，導致原始的姿勢反射更夸張[7]。臨床表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌痙攣模式。過度增高的肌張力得不到有效控制，就會影響分離運動的出現(xiàn)及向正常運動模式的轉(zhuǎn)換，從而影響患者的康復進程[8]。因而解決肌張力增高，協(xié)調(diào)肌張力平衡，成為康復的重要環(huán)節(jié)。

Bobath技術(shù)是由英國物理治療師Berta Bobath和她的丈夫Karel Bobath醫(yī)師共同開創(chuàng)的用于腦卒中為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者康復治療的一種方法[9]。這是現(xiàn)代康復醫(yī)學中的一種促通技術(shù)，是針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的功能、運動和姿勢控制障礙的患者進行逐案評價與治療的一種問題解決方法[10]。Bobath康復訓練主要通過強化正常運動模式，使中風患者偏癱側(cè)肢體關(guān)節(jié)主動和被動活動進一步擴大，抑制痙攣和糾正錯誤運動模式，持續(xù)訓練使已經(jīng)破壞的反射進一步重建，從而引出基本運動模式以及肢體正常姿勢，促進患者部分喪失的運動功能建立[11]。Bobath療法通過訓練拮抗肌，打破共同運動模式，促進分離運動，從而降低肌張力，提高生活質(zhì)量。

中醫(yī)認為，腦卒中后肌張力增高屬于“筋病”“痙證”范疇，陰陽失衡是本病的病機。雖病在腦，但反應在筋脈[12]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”故陽氣與肌張力關(guān)系緊密。遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”原則，本次選穴臂臑、手三里、合谷、外關(guān)、后溪為手三陽經(jīng)經(jīng)穴，可壯陽氣，舒經(jīng)活絡。委中、承山、殷門、飛揚、昆侖屬于足太陽膀胱經(jīng)穴，強刺激可激發(fā)人體陽經(jīng)經(jīng)氣，達到柔筋止痛的功效，懸鐘穴為足少陽膽經(jīng)穴，八會穴之髓會，走筋走髓，具有活血舒筋脈之功。足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位，具有補中益氣之功?，F(xiàn)代研究認為，針刺拮抗肌腧穴，通過傳入神經(jīng)傳至脊髓，啟動牽引反射興奮收縮拮抗肌，同時減少痙攣肌收縮，降低亢進的肌張力，緩解肌痙攣，提高大腦皮層對下運動神經(jīng)元源的支配，協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡，使上肢屈肌、下肢伸肌受抑制，從而有利于正常運動模式的建立[13-14]。

綜上所述，兩組患者與治療前相比，肌張力與日常生活能力均明顯改善，針刺結(jié)合Bobath療法明顯優(yōu)于單純Bobath療法（P＜0.05），說明針刺結(jié)合 Bobath療法對腦卒中后肌張力增高是有效、可行的一種方法。

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