陳 艷 陳少芬 陳思思 鄭永克

老年人腎小球生理性濾過率降低，再加上其慢性基礎(chǔ)疾病多，使用很多藥物時(shí)均需考慮腎功能。對該人群的腎功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估具有重要臨床意義。我們對270例80歲以上的高齡糖尿病患者腎功能進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對 象 選擇2013年12月—2015年12月在我院住院的高齡糖尿病老年患者270例，男127例，女 143例，年齡 80～98歲，平均（83.17±3.08）歲。選擇同期來我院健康體檢≥80歲非糖尿病老年人100名為對照組，男69名，女31名，年齡80～92歲，平均（83.02±2.71）歲。

1.2 診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并急性心力衰竭、急性腎衰竭等疾病，以eGFR＜60mL/min·1.73m-2定義為腎功能下降組。尿蛋白肌酐比（ACR）≥30mg/g為ACR異常，微量白蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)：30mg/g≤ACR＜300mg/g，大量白蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)：尿ACR≥300mg/g。

1.3 方 法 （1）收集基本信息：性別、年齡、病史資料等由專業(yè)人員采集；（2）標(biāo)本采集和選取方法：空腹采血，檢測空腹血糖、尿素氮、肌酐等；收集晨尿檢測尿常規(guī)、尿腎功能系列。用EKD-CPI公式方程估算eGFR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析及Logistic多元回歸分析對eGFR與各指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性和危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料與檢測指標(biāo)比較 高齡糖尿病組患者平均 eGFR（53.83±24.86）mL/min·1.73m-2，性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腎功能下降151例（55.9%），尿蛋白肌酐比異常191例（70.7%）。在正常蛋白尿（79例）、微量白蛋白尿（106例）、大量白蛋白尿（85例）患者中，腎功能下降比率分別為：38%、46.2%、84.7%。腎功能下降者組尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（SUA）、尿常規(guī)蛋白異常率、尿蛋白肌酐比（ACR）異常率均高于腎功能正常組，但糖化血紅蛋白（HbA1c）偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表 1。

與非糖尿病組比較，糖尿病組患者高血壓、冠心病、腦血管疾病患病率均偏高，尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HBA1c）、eGFR、尿常規(guī)蛋白異常率高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。見表 1。

2.2 eGFR與各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，糖尿病腎功能異常組eGFR與收縮壓（SBP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（SUA）、總膽固醇（TC）、同型半胱氨酸（Hcy）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表 2。

2.3 腎功能下降危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以eGFR 是否＜60（mL·min-1·1.73m-2）為因變量，排除年齡、性別、BMI的影響，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病程、收縮壓、尿素氮、高尿酸血癥、高膽固醇血癥是腎功能下降的危險(xiǎn)因素，而舒張壓升高是保護(hù)因素。見表3。

表1 兩組研究對象臨床資料與檢測指標(biāo)比較

表2 eGFR與各項(xiàng)指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

2003年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素10年回顧性調(diào)查分析腎病的患病率為33.6%[1]。本研究中高齡糖尿病患者腎功能下降占55.9%，尿蛋白肌酐比異常占70.7%，提示隨著年齡增長，糖尿病患者腎功能異常率明顯升高。

臨床常用肌酐評估腎功能，但老年患者由于肌肉減少等原因，可能出現(xiàn)所謂的“肌酐盲區(qū)”[2]。本研究顯示，eGFR＜60（mL·min-1·1.73m-2）時(shí)，高齡糖尿病患者血肌酐異常占76.8%，如果單純根據(jù)血肌酐來評估腎功能，容易出現(xiàn)漏診。eGFR是目前評估腎功能的重要指標(biāo)之一[3-4]，但很多糖尿病患者腎小球?yàn)V過率早期處于高濾過狀態(tài)，所以eGFR不能準(zhǔn)確反映其早期腎臟損害。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎功能下降組（151例）中，有80.1%患者存在微量或大量白蛋白尿（ACR≥30mg/g），但在糖尿病微量白蛋白尿組（106 例）中 eGFR＜60（mL·min-1·1.73m-2）僅占46.2%，提示評估腎功能時(shí)尿蛋白肌酐比更敏感，與既往研究[5]一致。

表3 腎功能下降危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

本研究糖尿病組中高血壓患病率為82.2%，其腎功能下降占58.6%，而非糖尿病組中高血壓患病率為44%，其中腎功能下降僅31.8%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示高血壓可能是糖尿病患者慢性腎臟疾病發(fā)生率增高的重要原因。Logistic回歸分析中提示舒張壓升高是保護(hù)因素，這與國內(nèi)外研究[6-7]結(jié)果一致。糖尿病腎功能異常組中高血壓收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg的患者占46.4%，對于這類老年患者的血壓控制和腎功能的保護(hù)，對臨床工作者是一個(gè)挑戰(zhàn)。

高血糖和高HbA1c可以多方面促進(jìn)糖尿病腎病的發(fā)生[8]，影響腎功能。糖尿病腎功能異常組的Spearman分析中eGFR與FPG、HbA1c呈正相關(guān)，這與既往研究結(jié)果[9]不一致。不過也有研究考慮可能與CKD3-4期患者胰島素使用比例較高有關(guān)[5]，同時(shí)不排除腎功能不全導(dǎo)致對血糖的調(diào)控能力下降、對降糖藥物代謝等產(chǎn)生影響[10]。

由于本研究為橫斷面研究，未收集到老年患者持續(xù)3個(gè)月的腎功能信息，未能對慢性腎臟病作出診斷，但僅依據(jù)此次eGFR水平推斷，高齡糖尿病患者腎功能異常率偏高，與病程、收縮壓、高尿酸等多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，需要引起重視。普及糖尿病腎功能的早期篩查（eGFR與ACR的聯(lián)合篩查），控制患者血壓、尿酸等影響因素，可以延緩腎功能損害進(jìn)展，對節(jié)約醫(yī)療資源，延長壽命都具有重要意義。

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