黃 捷 李 寧 吳可人 徐 濤 金 法 閻九亮

膽囊結(jié)石是常見多發(fā)病，除膽囊切除術(shù)外，國內(nèi)對保膽取石的探索已有數(shù)十年。隨著腹腔鏡、膽道鏡的普及和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，早期的開放保膽取石術(shù)以及腹腔鏡輔助保膽術(shù)式已逐漸被完全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡的保膽取石術(shù)式取代，保膽取石術(shù)式包括常規(guī)腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)及黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽術(shù)式[1]，筆者比較兩種術(shù)式療效和對術(shù)后膽囊功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2013年1月—2016年6月收治膽囊結(jié)石行保膽手術(shù)患者63例，以行黏膜反轉(zhuǎn)法保膽手術(shù)24例為觀察組，男9例，女15例；年齡24～45歲，平均33.7歲；以行常規(guī)腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)39例為對照組，男14例，女25例；年齡27～47歲，平均36.7歲。兩組患者年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 以2009年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會公布的內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石（息肉）技術(shù)規(guī)范[2]為基礎(chǔ)，為保障手術(shù)效果，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，我中心進(jìn)一步限制手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石數(shù)不超過3枚；（2）膽囊收縮功能良好（術(shù)前證實(shí)膽囊最大收縮率＞30%）；（3）膽囊大小基本正常，膽囊壁厚度＜3mm；（4）不合并膽囊息肉樣變或膽管結(jié)石；（5）年齡不超過50歲；（6）排除患有嚴(yán)重心肺肝腎疾病、凝血功能障礙、腹部手術(shù)史、胰腺炎等不適合采取腹腔鏡保膽手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備包括三大常規(guī)、胸部CT、心電圖、肝腎功能、凝血功能、膽囊收縮功能試驗(yàn)等，必要時行腹部CT或MRCP、ERCP檢查。

2 方 法

觀察組行腹腔鏡下黏膜反轉(zhuǎn)法保膽術(shù)式患者平臥位，全麻后于臍孔穿刺建立氣腹。經(jīng)臍下切口穿刺置入腹腔鏡，探查后決定行保膽手術(shù)。常規(guī)三孔法置入相應(yīng)器械，縱行切開膽囊體部約2cm，必要時可適當(dāng)延長切口（見封二圖1），用無損傷鉗將黏膜面自膽囊底部、體部、壺腹部逐段反轉(zhuǎn)暴露膽囊黏膜面，沖洗并去除結(jié)石（見封二圖2）。操作時為防止有細(xì)小泥沙樣結(jié)石流入膽總管，可用無損傷鉗夾閉膽囊管。膽道鏡探查無遺留結(jié)石，觀察膽囊管內(nèi)口通暢后，4-0倒刺線連續(xù)縫合膽囊（見封二圖3），必要時放置腹腔引流管。

對照組行常規(guī)腹腔鏡膽道雙鏡聯(lián)合保膽術(shù)麻醉、體位同黏膜反轉(zhuǎn)法，三孔法建立氣腹并置入器械，在膽囊底部用空針穿刺減壓后，直針懸吊膽囊，從腹壁穿出固定。切開膽囊底部，切口長度依結(jié)石的大小而定，在右肋緣下的操作孔置入膽道鏡及網(wǎng)籃取石，處理細(xì)小結(jié)石時用無損傷鉗夾閉膽囊管后生理鹽水沖洗膽囊去除結(jié)石，4-0倒刺線連續(xù)縫合膽囊壁，確認(rèn)無膽漏、出血后將標(biāo)本袋取出，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管。

觀察指標(biāo)[3]：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況等。術(shù)后門診定期復(fù)查肝膽B(tài)超，術(shù)后6個月復(fù)查膽囊收縮功能試驗(yàn)，膽囊容積=π·（長徑×寬徑×橫徑）/6，膽囊收縮率=（空腹膽囊容積-脂餐后最小膽囊容積）/空腹膽囊容積×100%，膽囊收縮率＞50%提示膽囊收縮功能良好，30%＜膽囊收縮率＜50%提示膽囊收縮功能尚可，膽囊收縮率＜30%提示膽囊收縮功能異常。在隨訪過程中對患者的治療效果以及其相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行記錄，并根據(jù)患者出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥對其進(jìn)行相應(yīng)的治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)比較用采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對資料t檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：手術(shù)成功，臨床癥狀消失，無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥；有效：手術(shù)成功，臨床癥狀基本消失，僅出現(xiàn)輕微并發(fā)癥；無效：手術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

3.2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量與術(shù)后住院時間無明顯差異（P＞0.05），見表1。

3.3 兩組患者療效比較及隨訪情況 兩組患者術(shù)中均取盡結(jié)石，完成保膽手術(shù)，無術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)膽囊切除等情況，觀察組1例膽囊周圍積液，量少，未行特殊處理。兩組患者均無膽道出血、膽瘺、腹腔積液等情況出現(xiàn)。術(shù)后隨訪最短半年，最長2年，隨訪過程中觀察組發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有膽泥沉積2例，給予口服熊去氧膽酸片及消炎利膽片治療，膽泥沉積無進(jìn)展。對照組發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)膽泥沉積2例，出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)1例，仍在密切隨訪。其余病人隨訪過程中均無脂肪瀉、反流性食管炎、膽汁反流性胃炎等相關(guān)不良反應(yīng)。觀察組有效率100%，對照組有效率97.44%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。對照組患者術(shù)前膽囊體積偏小、黏膜翻轉(zhuǎn)意義不大，予行常規(guī)手術(shù)。觀察組術(shù)后6個月膽囊收縮率較術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.534，P＜0.05），但膽囊收縮率均＞30%，對照組手術(shù)前后膽囊收縮率無顯著差異（Z=1.168，P＞0.05），見表 3。術(shù)后 6 個月兩組空腹膽囊容積、手術(shù)前后最小膽囊容積及膽囊收縮率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表1 兩組膽囊結(jié)石患者術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)比較（x±s）

表2 兩組膽囊結(jié)石患者療效比較[例（%）]

表3 兩組膽囊結(jié)石治療前后膽囊收縮率比較（%，

表3 兩組膽囊結(jié)石治療前后膽囊收縮率比較（%，

組別觀察組對照組例數(shù)24 39術(shù)前44.2±7.2 42.6±6.9術(shù)后6個月40.5±6.2 42.3±6.9 t值2.534 0.171 P值＜0.05＞0.05

4 討論

膽囊切除術(shù)療效確切，安全可靠是治療膽囊結(jié)石的主要方法，但是膽囊切除術(shù)后膽汁由膽囊儲存、濃縮后間歇性排出變?yōu)槌掷m(xù)性排出和潴留在十二指腸內(nèi)，并可返流入胃內(nèi)引起膽汁反流性胃炎[5]，同時合并餐后上腹脹、消化不良、大便次數(shù)增多、脂肪瀉等不良反應(yīng)。其他術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)包括膽囊切除術(shù)后綜合征、Oddi括約肌功能障礙綜合征等[6-7]。部分患者機(jī)體的功能雖可代償并適應(yīng)，癥狀可能在術(shù)后數(shù)月內(nèi)自行緩解，但部分癥狀可能無明顯緩解，需要進(jìn)一步治療[8]。國內(nèi)報(bào)道顯示新式保膽取石手術(shù)效果良好，結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%～7%，已接近正常人群膽囊結(jié)石發(fā)病率[9]。然而早期國內(nèi)開展的開腹保膽取石、腹腔鏡輔助保膽取石手術(shù)，由于技術(shù)不成熟導(dǎo)致術(shù)中結(jié)石殘留或膽囊黏膜損傷[10]，普遍認(rèn)為結(jié)石復(fù)發(fā)率高于正常人群。同時國內(nèi)缺少高質(zhì)量隨機(jī)對照研究和前瞻性研究，各中心保膽指征、手術(shù)方式不一，循證依據(jù)不強(qiáng)，也增加了保膽取石的爭議。

表4 兩組手術(shù)患者治療前后膽囊收縮功能的比較（x±s）

本研究應(yīng)用黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽術(shù)式，將目前普遍采用的膽囊底部切口改在體部延膽囊長軸切開，將黏膜面自膽囊底部、體部向膽囊床翻轉(zhuǎn)，逐段暴露膽囊黏膜面，傾倒結(jié)石并探查黏膜情況，縮短膽道鏡操作時間，減少膽道鏡下沖洗液量及腹盆腔積液風(fēng)險(xiǎn)，解決了膽囊腔內(nèi)止血困難的弊端。膽囊床不做處理，膽囊體部切開后向膽囊床方向翻轉(zhuǎn)黏膜，對于一些膽囊體積較小的患者，僅能將膽囊底部、體部部分黏膜向外翻轉(zhuǎn)，此時結(jié)合膽道鏡探查。膽囊黏膜組織脆弱，翻轉(zhuǎn)時應(yīng)盡可能使用無損傷抓鉗，輕柔操作，避免黏膜損傷出血?？紤]使用編織線可能因縫線內(nèi)細(xì)菌定殖、膽泥附著誘發(fā)結(jié)石，本研究選擇4-0單股倒刺線連續(xù)縫合膽囊，總體縫合效果較理想，同時明顯縮短了縫合時間?？p合膽囊時針距不宜太大，必要時可連續(xù)縫合2層?？p線完全吸收一般需要3～6個月，故術(shù)后6個月復(fù)查膽囊收縮功能。兩組患者膽囊收縮功能均恢復(fù)到正常水平，初步表明改膽囊體部切開及適當(dāng)延長切口并未明顯影響術(shù)后膽囊收縮功能的恢復(fù)，但是否影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)仍需進(jìn)一步觀察。

保膽取石的目的是為了獲得更好的療效，提高生活質(zhì)量，但現(xiàn)階段仍不能取代膽囊切除術(shù)。張寶善等[11]通過對14家醫(yī)院1520例行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的報(bào)道，用膽道鏡取盡結(jié)石，不用鉗夾、刮匙等方法，手術(shù)方式與本研究非黏膜反轉(zhuǎn)手術(shù)組相似，不同醫(yī)院結(jié)石復(fù)發(fā)率在2%～10%，明顯高于本研究，但該研究納入標(biāo)準(zhǔn)未詳細(xì)提及，可能保膽指征較本研究放寬。王偉等[4]對比了完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)和腹腔鏡輔助保膽取石手術(shù)術(shù)后膽囊收縮功能情況，兩種術(shù)式術(shù)后3個月膽囊收縮功能基本回復(fù)術(shù)前水平，術(shù)后12個月膽囊收縮率較術(shù)前均明顯改善?？赡苡捎诒Ｄ懼刚饔兴煌狙芯績煞N術(shù)式患者術(shù)前膽囊收縮率差異不大，術(shù)后6個月復(fù)查，觀察組膽囊收縮功能較術(shù)前有所下降，但均在正常范圍，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。關(guān)于改變膽囊切開位置是否影響膽囊收縮功能，仍值得進(jìn)一步隨訪觀察。

［1］吳可人，李寧，葉志鵬，等.黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽手術(shù)近期療效分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2016，22（2）：166-167．

［2］中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會行業(yè)公布內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石（息肉）技術(shù)規(guī)范膽囊結(jié)石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（4）：后插頁 7-后插頁 8.

［3］宋濤，高曉軍，朱珊，等.超聲膽囊收縮功能在保膽手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（8）：117-119.

［4］王偉，梁先春，謝俊，等.不同保膽取石術(shù)術(shù)后膽囊功能變化對比研究［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2015，（6）：70-73.

［5］孫誠誼，朱海濤.膽囊功能的新認(rèn)識［J］.世界華人消化雜志，2012，20（33）：3181-3185．

［6］王愛娜.膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（2）：373-374．

［7］朱佳杰，于博文，李鵬，等.膽囊切除術(shù)后綜合征的研究進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2015，31（10）：1730-1734．

［8］翁堅(jiān)軍，關(guān)亞萍，朱峰.膽囊切除術(shù)后患者膽道Ⅲ型Oddi括約肌功能障礙的治療［J］.中華肝膽外科雜志，2016，22（1）：37-39．

［9］榮萬水，吳建華，曾慶敏，等.膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石患者術(shù)后排便功能的影響［J］.中國普通外科雜志，2013，22（2）：183-187．

［10］張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論與Langenbuch理論［J］.中國醫(yī)刊，2007，42（5）：322-325．

［11］張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2009，3（1）：39-41．