1.河南省開(kāi)封市兒童醫(yī)院心內(nèi)科

2.河南省開(kāi)封市兒童醫(yī)院新生兒科(河南 開(kāi)封 475000)

廉 婕1 王雪芹2 王鵬飛1

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是指胚胎發(fā)育時(shí)期受病毒、環(huán)境、藥物或輻射等因素影響，導(dǎo)致的心臟和大血管異常發(fā)育[1]。新生兒中0.5～1%患有CHD，是小兒常見(jiàn)先天性畸形疾病之一[2]。CHD以手術(shù)治療或經(jīng)導(dǎo)管介入治療為主，術(shù)前準(zhǔn)確診斷有助于制定治療方案，使手術(shù)成功率提高，并發(fā)癥發(fā)生率減少[3]。CHD影像學(xué)診斷方法較多，例如MRI、心導(dǎo)管造影、CT、超聲心動(dòng)圖等[4]。本研究回顧分析兒童CHD經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocar-diography，TTE)、雙源螺旋CT(dual-source computed tomography，DSCT)診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果，探討TTE、DSCT在兒童CHD術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年7月～2016年7月我院收治的70例CHD患兒病歷資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性38例，女性32例，年齡5個(gè)月～10歲，平均(3.28±1.26)歲。主動(dòng)脈縮窄28例，法洛四聯(lián)癥18例，右室雙出口7例，肺靜脈異位引流6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例，室間隔缺損伴主動(dòng)脈弓畸形、肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損、肺動(dòng)脈起源異常伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、右旋心、單心室、冠狀動(dòng)脈起源異常、肺動(dòng)脈狹窄伴房間隔缺損各1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)術(shù)前均行DSCT和TTE檢查；(3)監(jiān)護(hù)人自愿簽署病人知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過(guò)12歲者；(2)不愿配合研究者。

1.2 方法TTE檢查方法：采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀(PhiliPsIE33型)檢查，探頭頻率3.0～5.0MHz。常規(guī)掃描左心室長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸、胸骨上窩、心尖四腔心等部位，若常規(guī)切面顯示不清，可嘗試采用其他切面掃描。

DSCT檢查方法：采用DSCT掃描儀(Somatom Definition)檢查。對(duì)于難以配合檢查或年齡＜8歲患兒，掃描前0.5h口服靜推苯巴比妥鈉3～4mg/kg或10%水合氯醛0.4～0.6mk/kg鎮(zhèn)靜，然后進(jìn)行掃面。對(duì)于配合性強(qiáng)或年齡≥8歲患兒，掃面前訓(xùn)練屏氣，然后屏氣掃描。所有患者DSCT掃描前，心率范圍在70～134次/分。在胸部先行平掃，從胸廓入口掃描至膈下2cm左右處，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度0.6mm×64mm，螺距0.3～0.5，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s/圈，管電壓12OkV,管電流70mAs,掃描時(shí)間5-8s。然后從外周靜脈注入歐乃派克350mgI/ml行增強(qiáng)掃描，注射速率和計(jì)量根據(jù)患兒體重、年齡、病情適當(dāng)調(diào)整，劑量1.5ml/kg，速率0.5～4.5ml/s，增強(qiáng)掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度0.6mm×64mm，螺距0.3～0.5，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s/圈，管電壓12OkV，管電流180mAs。掃描完畢后，重建的原始數(shù)據(jù)圖像經(jīng)圖像工作站進(jìn)行后處理，包括最大密度投影、容積再現(xiàn)、多平面重組、薄層最大密度投影等，篩選質(zhì)量較好圖片進(jìn)行分析。

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行分析診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)，納入第3個(gè)人討論出最終診斷結(jié)果。將術(shù)前TTE和DSCT診斷結(jié)果分別與手術(shù)診斷結(jié)果比較，統(tǒng)計(jì)兩種診斷方法的準(zhǔn)確性。靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陰性+假陽(yáng)性+真陰性)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)差異性分析用SPSS 20.0軟件分析，TTE和DSCT診斷靈敏度和準(zhǔn)確度用n(%)表示，并行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TTE、DSCT以及手術(shù)診斷結(jié)果70例患兒手術(shù)病理診斷結(jié)果顯示，各類(lèi)心臟和大血管類(lèi)畸形共計(jì)176處，TTE檢出156例，總體檢出率為88.64%；DSCT檢出146例，總體檢出率為82.95%。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.33，P＞0.05)。

2.2 TTE、DSCT對(duì)心臟部分畸形診斷比較176處畸形中，心臟部分畸形共93處，包括室間隔缺損、房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等。TTE檢出90處，漏診3處，靈敏度為96.77%，準(zhǔn)確度為98.30%；DSCT檢出64例，漏診29處，靈敏度為68.82%，準(zhǔn)確度為83.52%。TTE對(duì)心臟部分畸形診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均顯著高于DSCT診斷(χ2=25.51，P＜0.05；χ2=23.24，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 TTE、DSCT對(duì)心臟部分畸形診斷比較

2.3 TTE、DSCT對(duì)心臟-大血管連接部分畸形診斷比較176處畸形中，心臟-大血管連接部分畸形30處，包括肺靜脈異位連接、右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、主動(dòng)脈騎跨等。TTE、DSCT均全部檢出，靈敏度和準(zhǔn)確度均為100.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 TTE、DSCT對(duì)大血管部分畸形診斷比較176處畸形中，大血管部分畸形53處，包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、肺動(dòng)脈閉鎖、主動(dòng)脈縮窄、肺靜脈梗阻、右位主動(dòng)脈弓、頭臂靜脈走形異常等。TTE檢出36例，漏診18例，誤診1例，靈敏度為66.04%，準(zhǔn)確度為89.20%；DSCT檢出52例，漏診1例，靈敏度為98.11%，準(zhǔn)確度為99.43%。TTE對(duì)大血管部分畸形診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均顯著低于DSCT診斷(χ2=18.53，P＜0.05；χ2=16.18，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.5 相關(guān)TTE、DSCT影像圖片資料見(jiàn)圖1-4。

表2 TTE、DSCT對(duì)大血管部分畸形診斷比較

3 討 論

圖1 超聲顯示主動(dòng)脈縮窄（主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸）；圖2 DSCT三維成像顯示主動(dòng)脈縮窄以及右鎖骨下動(dòng)脈離斷；圖3 超聲顯示主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)心端為盲端；圖4 DSCT三維成像顯示主動(dòng)脈弓于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)處中斷，動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈相延續(xù)。

TTE是CHD術(shù)前診斷常用影像學(xué)方法，檢查方便、無(wú)輻射、價(jià)格低廉，且可多切面實(shí)時(shí)二維成像，但觀察會(huì)受胸骨、肺臟影響，心外大血管畸形顯像較差，盡管經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可明顯提高CHD診斷準(zhǔn)確率，但難以克服心外大血管畸形診斷的不足[6-7]。

DSCT具有兩套探測(cè)器和X線球管，通過(guò)半掃描重組算法和Z軸飛焦點(diǎn)掃描技術(shù)，時(shí)間分別率可達(dá)到83ms，空間分辨率可達(dá)到0.4mm，且根據(jù)患者心率變化，進(jìn)床速度和螺距會(huì)及時(shí)調(diào)整，隨心率增加，螺距增大，掃描速度加快，成像時(shí)間縮短，圖片質(zhì)量不受心率干擾。此外，DSCT還具有更為先進(jìn)的過(guò)濾技術(shù)，不僅避免心導(dǎo)管創(chuàng)傷性檢查引發(fā)的并發(fā)癥，還可減少患者掃描過(guò)程中輻射劑量[8]。可見(jiàn)DSCT作為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，為心率不齊或高心率患者提高了很大便利。

本研究結(jié)果顯示，TTE對(duì)CHD總體檢出率為88.64%，DSCT對(duì)CHD總體檢出率為82.95%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王曉武[9]等人報(bào)道相似。利用Van Praagh階段分析法將CHD分為心臟部分畸形、心臟-大血管連接部分畸形以及大血管部分畸形。在心臟部分畸形診斷中，TTE診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均顯著高于DSCT診斷，DSCT在瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜狹窄等病變漏診例數(shù)較多，可能因DSCT是斷面靜態(tài)成像，無(wú)法觀察到瓣膜活動(dòng)情況。而TTE可檢測(cè)到血液動(dòng)力學(xué)信息，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示瓣膜活動(dòng)情況[10]。在心臟-大血管連接部分畸形診斷中，TTE、DSCT診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均為100.00%，與呂建利[11]研究報(bào)道一致。在大血管部分畸形診斷中，TTE診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均顯著低于DSCT診斷，TTE在主動(dòng)脈弓離斷和主動(dòng)脈弓縮窄等病變漏診例數(shù)較多，原因可能在于胸骨遮擋、肺氣干擾、患兒頸短等多種因素導(dǎo)致觀察視野小、分辨率低，無(wú)法清晰觀察到主動(dòng)脈弓情況。而DSCT可通過(guò)主動(dòng)脈病變情況全貌或局部顯示，明確主動(dòng)脈弓離斷和主動(dòng)脈弓縮窄部位，同時(shí)還可觀察到室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合等畸形，有助于動(dòng)脈發(fā)育、側(cè)支血管形成的評(píng)估[12]。李維昌[13]在其研究中，采用CT聯(lián)合超聲診斷CHD，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.5%，顯著高于單獨(dú)的CT診斷或超聲診斷，并認(rèn)為兩者聯(lián)合使用，可相互彌補(bǔ)之間的不足，提高心內(nèi)和心外畸形診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，TTE可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)信息，有利于心臟部分畸形診斷，而DSCT可清晰顯示主動(dòng)脈病變情況，有利于心外大血管部分畸形診斷，在術(shù)前先行TTE檢查，再行DSCT檢查可有效減少漏診與誤診，為患兒提供更精確的治療方案，具有重要臨床價(jià)值。

[1]黎潔雯,馮力,張勵(lì)庭.256層螺旋CT在復(fù)雜先天性心臟病中的臨床診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(12):2463-2465.

[2]李香梅,馬依彤.我國(guó)常見(jiàn)先天性心臟病的介入治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(20):3723-3725.

[3]王曉武,張本,袁彬彬,等.雙源64層CT與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在診斷復(fù)雜先天性心臟病中的對(duì)照研究[J].心臟雜志,2012(3):391-394.

[4]楊復(fù)賓,呂海濤.兒童先天性心臟病影像學(xué)檢查及診斷進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,15(5):370-372.

[5]楊思源.小兒心臟病學(xué)[J].2005.

[6]劉云,王光憲,楊華,等.多層螺旋CT血管造影與超聲心動(dòng)圖對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病的診斷價(jià)值[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,27(6):400-402.

[7]劉彥,何中,崔婷婷,等.超聲心動(dòng)圖與CT在兒童復(fù)雜性先天性心臟病中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2016,14(11):54-56.

[8]孫桂芳,劉斌,劉波,等.復(fù)雜先心病DSCT影像表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果對(duì)照分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(3):421-423.

[9]王曉武,張本,袁彬彬,等.雙源64層CT與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在診斷復(fù)雜先天性心臟病中的對(duì)照研究[J].心臟雜志,2012(3):391-394.

[10]簡(jiǎn)穎超,肖香佐,林小琪.雙源CT在小兒復(fù)雜性先天性心臟病診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2014,15(8):82-86.

[11]呂建利.雙源螺旋CT在小兒先天性心臟病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[D].山東大學(xué),2010.

[12]尤國(guó)慶,劉蕾,許禹,等.雙源CT對(duì)1歲以下嬰幼兒復(fù)雜性先天性心臟病的診斷價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(21):3516-3517.

[13]李維昌.超聲聯(lián)合64層CT診斷復(fù)雜先天性心臟病的臨床研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2016,14(10):48-50.