林仁欽， 林建華

近年來，由于起病隱匿及延誤診斷的原因，累及3個(gè)或3個(gè)以上椎體的多節(jié)段脊柱結(jié)核逐漸變多。對(duì)于脊柱結(jié)核，特別是多節(jié)段脊柱結(jié)核因其病灶累及范圍較廣、椎體破壞數(shù)目多、脊柱的穩(wěn)定性差，常常導(dǎo)致患者截癱、脊柱畸形等嚴(yán)重后遺癥，外科治療仍存在爭(zhēng)議，既往較多的報(bào)道是前路、前后聯(lián)合入路，現(xiàn)后路結(jié)核病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定的手術(shù)療法越來越多地應(yīng)用于臨床。筆者回顧性分析2008年3月—2012年10月收治的19例多節(jié)段脊柱結(jié)核患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1對(duì)象 脊柱結(jié)核患者623例，19例(3.05%)多節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者納入研究。其中，男性16例，女性3例，年齡(37.68±15.40)歲(21～76歲)；病程(15.18±12.46)月(0.5～48月)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后診斷性穿刺活檢，術(shù)前四聯(lián)用藥(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗結(jié)核4～6周。完善檢查，明確病灶范圍、脊髓受壓等情況，采用Rajasekaran法測(cè)量脊柱結(jié)核后凸畸形角[1]。

1.2.2操作 俯臥位，做后正中切口，C臂監(jiān)視下置入椎弓根螺釘，相對(duì)正常側(cè)安裝內(nèi)固定棒，擰緊螺帽臨時(shí)固定，再行椎管減壓及病灶清除，必要時(shí)切斷相應(yīng)的肋間神經(jīng)根，仔細(xì)結(jié)扎避免腦脊液漏，對(duì)16例脊髓受壓者先行椎管側(cè)方減壓，咬除硬膜囊前方的致壓物，完成椎管前方減壓；同法處理另一側(cè)及其他節(jié)段。后修整出植骨槽，取大小長(zhǎng)度合適條狀自體骨嵌入，檢查植骨塊穩(wěn)定，安裝內(nèi)固定棒，擰緊螺帽，行撐開或加壓緩慢矯正后凸畸形。沖洗術(shù)野，嚴(yán)格止血，置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4結(jié)果

1.4.1手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間(210+37) min(170～340 min)。出血量(1 150+663) mL(250～3 000 mL)。

1.4.2臨床療效 臨床療效采用Kirkaldy-Willis改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[2]，優(yōu)10例，良7例，可2例，優(yōu)良率89.5%。術(shù)前血沉(44.26±20.94) mm/h，術(shù)后(25.37±11.51) mm/h，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.460，P=0.001)。術(shù)后6月血沉(10.42±2.93) mm/h，基本恢復(fù)至正常。所有患者均隨訪，時(shí)間9～36月，平均22.4月，結(jié)核未見復(fù)發(fā)。

1.4.3神經(jīng)功能改善情況 術(shù)前患者神經(jīng)功能ASIA分級(jí)[3]為A級(jí)1例、B級(jí)2例、C級(jí)4例、D級(jí)9例、E級(jí)3例，而術(shù)后為B級(jí)1例、C級(jí)1例、D級(jí)4例、E級(jí)13例，與術(shù)前比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.107，P=0.002)。術(shù)后半年內(nèi)多數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。

1.4.4植骨融合 19例均達(dá)到骨性融合，Bridwen植骨融合分級(jí)[4]Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)4例。術(shù)后后凸畸形較術(shù)前改善，術(shù)前后凸角為(29.48±6.04)°，術(shù)后為(16.45±5.2)°，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.543，P=0.001)，末次隨訪角度丟失平均<2°。

1.5典型病例 62歲女性，多節(jié)段胸腰椎結(jié)核，抗結(jié)核后行“后路病灶清除+內(nèi)固定植骨融合術(shù)”(圖1)。

2 討 論

多節(jié)段脊柱結(jié)核發(fā)病率低，病程一般較長(zhǎng)，中毒癥狀相對(duì)重，致殘率較高，治療棘手。中心節(jié)段的椎體常有廣泛性破壞，有死骨碎片、大量冷膿腫及后凸畸形，易侵及椎管。遠(yuǎn)處椎體一般前緣蟲蝕樣改變，椎間盤無明顯破壞，為膿腫長(zhǎng)時(shí)間浸潤(rùn)所致，一般不侵及椎管[5-6]。

脊柱結(jié)核手術(shù)目的是病灶徹底清除、神經(jīng)減壓、畸形矯正、重建脊柱穩(wěn)定。對(duì)于入路的選擇，還未得到學(xué)者們的共識(shí)。張西峰等報(bào)道通過一期后路手術(shù)治療胸椎多椎體結(jié)核取得較好療效，認(rèn)為該術(shù)式是一種較為理想的手術(shù)方式[7-8]。通過本組的隨訪，筆者也認(rèn)為后入路是治療多節(jié)段胸腰椎結(jié)核的一種可行術(shù)式。手術(shù)應(yīng)盡量清除病灶，對(duì)破壞較輕的椎體可以在病灶清除后保留殘余椎體，暴露出正常的骨質(zhì)，徹底根治的同時(shí)，為植骨和內(nèi)固定提供基礎(chǔ)，讓植骨的跨度減小，內(nèi)固定更堅(jiān)固牢靠，保證植骨塊的優(yōu)良融合，減少結(jié)核復(fù)發(fā)[9-10]。

A～C:T8-T12椎體破壞、后凸角40.66°；D:術(shù)后1周內(nèi)固定在位，后凸角27.67°；E:術(shù)后6月內(nèi)固定在位，后凸角28.11°；F:術(shù)后12月內(nèi)固定在位，后凸角29.49°.圖1 多節(jié)段胸腰椎結(jié)核的典型病例Fig 1 Typical case for multi segmental thoracic and lumbar tuberculosis

骨性融合是最終目的，而穩(wěn)定性的重建是早期骨性融合的前提；當(dāng)椎體破壞嚴(yán)重，作為基床備用亞健康或健康骨組織難以保留時(shí)，可進(jìn)行跨長(zhǎng)節(jié)段植骨。植骨槽修整成雙凹面，植入力度要適宜，不可強(qiáng)求矯正后凸，松緊適中，以穩(wěn)定為目標(biāo)，以防神經(jīng)損傷[10]。

為提高植骨融合率，內(nèi)固定更多地被運(yùn)用于手術(shù)當(dāng)中。結(jié)核菌相對(duì)其他細(xì)菌對(duì)鈦的粘附能力弱，產(chǎn)生的生物膜薄，有利于抗結(jié)核藥物滲透殺滅結(jié)核菌，本研究為脊柱結(jié)核中內(nèi)固定的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。多節(jié)段胸腰椎結(jié)核病灶清除后殘椎的椎體常較小，難容納2枚內(nèi)固定釘，對(duì)于一側(cè)破壞超過2/3以上的病椎者，一般不宜置釘，可在好的椎體或殘椎上置釘，避免釘棒跨越幅度過大，以降低杠桿作用引起釘棒松動(dòng)可能[9]。

本研究為回顧性病例分析，循證等級(jí)不高，樣本量偏小(僅19例)，隨訪時(shí)間較短(平均隨訪22.4月)，有待進(jìn)一步的前瞻性實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)甚至是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究及增加病例量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，才能得出更有說服力和科學(xué)性的結(jié)論。