侯 平, 張俊榕
結直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一,其中8%~20%的患者以急性結直腸梗阻作為首發(fā)癥狀。梗阻性左半結腸癌是急性結腸梗阻的主要病因,發(fā)病率約為58%~80%[1-2]。因此類患者多合并腸道菌群移位、感染性休克、膿毒血癥,嚴重影響患者的預后[3]。急診手術聯(lián)合術中腸道灌洗(emergency surgery, ES)和腸道金屬支架置入后擇期手術(self-expandable metal stent, SEMS)已成為治療梗阻性左半結腸癌的主要手段,由于缺乏有效的預后預測模型,其適應證仍有爭議[4-5]。
最新的研究表明,炎癥是腫瘤形成的誘因[6],外周血中中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)、間接中性粒細胞/淋巴細胞比值(derived neutrophil lymphocyte ratio, dNLR)、血小板/淋巴細胞比值(platelet lymphocyte ratio,PLR)、淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte monocyte ratio,LMR)已廣泛用于腎癌、食管癌、膠質母細胞瘤等腫瘤預后的預測[7]。目前NLR,PLR已被用于結腸癌患者術后化療預后的預測[8]。本研究擬探討術前外周血中NLR,dNLR,PLR,LMR對梗阻性左半結腸癌預后的預測價值。
1.1對象 收集2010年1月—2014年12月收治的梗阻性左半結腸癌病例資料,共納入88例梗阻性左半結腸癌患者,其中SEMS患者41例,ES患者47例。2組患者在年齡、性別、ASA分級、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、pTNM分期、腫瘤位置、腫瘤大小及CEA的表達量等參數(shù)均可比,差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)術前CT影像學確診為急性結腸梗阻;(2)患者均行根治性左半結腸癌切除術,術后均經(jīng)病理證實,且病理資料完整;(3)術前1周內有進行血常規(guī)檢查,且數(shù)據(jù)完整。排除標準:(1)術前進行新輔助治療,如放療和化療;(2)患者合并其他腫瘤,其他嚴重的心、肺、肝、腎疾病,高血壓和糖尿病等疾病,不能耐受手術;(3)以消化道穿孔為首發(fā)診斷,或有急性腹膜炎。
1.2方法 詳細記錄患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小等臨床病理參數(shù),收集所有患者在手術前1周內的血常規(guī)報告單、包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)和單核細胞計數(shù)絕對值,并按照公式計算:
NLR=中性粒細胞計數(shù)絕對值/淋巴細胞計數(shù)絕對值
dNLR=(白細胞計數(shù)絕對值-中性粒細胞計數(shù)絕對值)/淋巴細胞計數(shù)絕對值
PLR=血小板計數(shù)絕對值/淋巴細胞計數(shù)絕對值
LMR=淋巴細胞計數(shù)絕對值/單核細胞計數(shù)絕對值
術后對患者進行隨訪,3年內每3月隨訪1次,第4年后每半年隨訪1次。生存終點為腫瘤相關死亡,隨訪截至2017年12月1日。ES患者術中先行腫瘤近端腸管切開并置入腔鏡保護套,同時行闌尾切除,經(jīng)闌尾斷端置入導尿管,術中順行全結腸灌洗,直至引流液澄清后,行I期吻合。SEMS患者入院后先在腸鏡引導下行腸道金屬支架置入術,術后7~10 d完善術前準備,擇期行根治性左半結腸切除術,具體術式詳見文獻[9]。
1.3統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗,等級資料采用χ2檢驗;ES患者與SEMS患者3年無瘤生存率的比較采用Kaplan-Meier生存分析,并繪制生存曲線。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)計算NLR,dNLR,PLR和LMR預測梗阻性左半結腸癌患者3年無瘤生存率的最佳分界點。受試者工作特征曲線面積(the area under the ROC curve,AUC)接近或低于0.50者,因預測效能低,不做進一步分析。單因素和多因素 Cox回歸分析影響ES和SEMS患者預后的因素。P<0.05為差別具有統(tǒng)計學意義。
2.1一般資料 ES組和SEMS組患者的造口率比較,差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。進一步對2組患者3年無瘤生存率分析發(fā)現(xiàn),ES組和SEMS組3年無瘤生存時間為(27.82±1.88)和(28.40±1.91)月,差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05,圖1)。
2.2術前外周血中NLR,dNLR,PLR,LMR的比較 ES組術前、SEMS組支架置入前、后的外周血中NLR,dNLR,PLR,LMR的平均值見表2。SEMS患者支架置入前患者外周血中NLR,PLR的平均值明顯高于SEMS術前的平均值,差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ES組術前外周血中NLR的平均值明顯高于SEMS組,差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,圖2,表2)。
2.3ROC曲線分析患者NLR,dNLR,PLR,LMR
圖1 Kaplan-Meier生存分析比較ES患者及SEMS患者術后3年無瘤生存率Fig 1 Kaplan-Meier survival analysis of 3-year disease free survival between ES and SEMS group
的最佳分界點 本研究所有入組患者的NLR,dNLR的AUC分別為0.541,0.569。NLR的最佳分界點為2.90,dNLR的最佳分界點為1.84;在ES患者中NLR,dNLR的AUC分別為0.570,0.632。NLR的最佳分界點為19.57,dNLR的最佳分界點為1.58;SEMS患者支架置入前外周血中PLR,LMR的AUC分別為0.526,0.711。PLR的最佳分界點為190.10,LMR的最佳分界點為1.34;SEMS患者支架置入后擇期手術術前外周血中NLR,dNLR,PLR,LMR的AUC均接近或小于0.50,均不能有效預測預后(表3)。
2.4影響ES患者預后相關因素的Cox單因素及多因素回歸分析 通過Cox單因素分析發(fā)現(xiàn),CEA的表達量、腫瘤大小、NLR的比值是影響ES患者術后無瘤生存率的獨立危險因素。CEA表達量≥5 ng/nL的患者腫瘤復發(fā)率明顯增高(P<0.05),腫瘤直徑≥6.5 cm更易發(fā)生腫瘤復發(fā)(P<0.05),術前外周血NLR≥19.57患者的無瘤生存率明顯低于NLR<19.57患者(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn),術前外周血中NLR≥19.57是影響ES患者術后3年無瘤生存率的獨立危險因素(HR=7.412,95%CI=1.874~29.314)(圖3A,表4)。
2.5影響SEMS患者預后相關因素的Cox單因素及多因素回歸分析 通過Cox單因素分析發(fā)現(xiàn),腫瘤浸潤深度是影響ES患者術后無瘤生存率的危險因素(P=0.035,圖3B),而性別、年齡、CEA表達量、腫瘤大小、PLR比值、LMR比值、腫瘤位置、ASA分級均與患者術后3年無瘤生存率無關。Cox多因素分析發(fā)現(xiàn),隨著腫瘤浸潤深度的增加,SEMS患者術后3年無瘤生存率明顯降低(P=0.002,HR=10.837,95%CI=2.377~49.401,表5)。
表1 梗阻性左半結直腸癌患者臨床病理特征
表中數(shù)據(jù)除例數(shù)、腫瘤直徑和3年無瘤生存率時間外,余為n(%). ES:急診手術組; SEMS:腸道金屬支架置入后擇期手術組.
表2 術前2組患者外周血中NLR,dNLR,PLR及LMR的比較
ES:急診手術患者術前7天內外周血; SEMS-P1:SEMS患者支架置入前7天內外周血; SEMS-P2:SEMS患者支架置入后擇期手術術前7天內外周血; NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值;dNLR:間接中性粒細胞/淋巴細胞比值;PLR:血小板/淋巴細胞計數(shù)絕對值;LMR:淋巴細胞/單核細胞比值.
NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值;dNLR:間接中性粒細胞/淋巴細胞比值;PLR:血小板/淋巴細胞比值;LMR:淋巴細胞/單核細胞比值. A:所有患者的NLR,dNLR,PLR和LMR的ROC曲線; B:ES患者術前的NLR,dNLR,PLR和LMR的ROC曲線; C:SEMS患者支架置入前的NLR,dNLR,PLR和LMR的ROC曲線; D:SEMS患者支架置入后擇期手術術前的NLR,dNLR,PLR和LMR的ROC曲線.圖2 ROC曲線分析不同組間NLR,dNLR,PLR和LMR預測梗阻性左半結腸癌術后3年無瘤生存率Fig 2 Different ROC curve of NLR, dNLR, PLR, and LMR on the prediction of 3-year disease free survival for obstructive left-side colorectal cancers
表3 2組患者NLR,dNLR,PLR和LMR預測生存的最佳分界點、曲線下面積及95%可信區(qū)間
ES:急診手術患者術前7天內外周血; SEMS-P1:SEMS患者支架置入前7天內外周血; SEMS-P2:SEMS患者支架置入后擇期手術術前7天內外周血; NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值;dNLR:間接中性粒細胞/淋巴細胞比值;PLR:血小板/淋巴細胞計數(shù)絕對值;LMR:淋巴細胞/單核細胞比值.
NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值; T:腫瘤浸潤深度; ES:急診手術聯(lián)合術中腸道灌洗組;SEMS:腸道金屬支架置入后擇期手術組. A:ES患者NLR ≥19.57對術后3年無瘤生存率的Kaplan-Meier生存分析; B:SEMS患者T4對術后3年無瘤生存率的Kaplan-Meier生存分析.圖3 Kaplan-Meier生存分析ES患者及SEMS患者影響預后的獨立危險預測術后3年無瘤生存率Fig 3 Kaplan-Meier survival analysis of independent risk factors on 3-year disease free survival between ES and SEMS group
表4 對影響ES患者無瘤生存率的因素進行Cox回歸單因素、多因素分析
ES:急診手術聯(lián)合術中腸道灌洗組; NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值; dNLR:間接中性粒細胞/淋巴細胞比值.
表5 對影響SEMS患者術后3年無瘤生存率的因素進行Cox回歸單因素、多因素分析
SEMS:腸道金屬支架置入后擇期手術組;PLR:血小板/淋巴細胞計數(shù)絕對值;LMR:淋巴細胞/單核細胞比值.
梗阻性左半結腸癌因常合并急性閉袢性梗阻,腸腔內容物急劇增加,定植菌大量繁殖、移位、易誘發(fā)腹腔感染,感染性休克。隨著腸腔極度擴張,腸壁缺血加重,易合并腸壁壞疽,穿孔,是最常見的急腹癥之一[3]。目前梗阻性左半結腸癌的治療主要以手術為主,包括ES和SEMS。ES因手術時間長,機械牽拉易造成副損傷,加之急診狀態(tài)下腫瘤完整切除原則常被忽略,已逐漸被SEMS所取代。然而腸道金屬支架的機械牽拉又可能引起腫瘤細胞的血液播散,增加術后局部腫瘤復發(fā)率,亦是困擾SEMS推廣的關鍵[10]。本研究發(fā)現(xiàn),SEMS患者的3年無瘤生存時間與ES患者比較,差別無統(tǒng)計學意義,提示腸道金屬支架的使用并不一定會加劇局部腫瘤復發(fā)。由于缺乏有效的評估梗阻性左半結腸癌患者預后的預測模型,目前二者的適應證仍待商榷。
炎癥標志物NLR,dNLR,PLR,LMR已廣泛用于膠質瘤、食管癌、結腸癌的預后預測中[11-12]。研究表明,結腸癌中合并癌性梗阻的患者外周血中NLR明顯增高[13],提示炎癥標記物可用于梗阻性結腸癌的預后預測。中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、單核細胞均是機體免疫系統(tǒng)和腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。腸壁局部炎癥可誘導中性粒細胞浸潤,通過分泌過氧化物、血管內皮生長因子加劇腸壁的損傷,誘導結腸內皮細胞癌變及遠處轉移。同時結直腸癌合并急性梗阻患者多處于免疫抑制狀態(tài),腸壁局部浸潤的CD4+T細胞和CD8+T細胞的免疫能力明顯減弱[14]。血小板亦可通過介導腫瘤細胞免疫逃脫,促進腫瘤細胞粘附與血管上皮,加速腫瘤細胞的遠處轉移[15]。單核細胞是專職抗原提呈細胞如樹突狀細胞和巨噬細胞的前體細胞。腫瘤微環(huán)境中的巨噬細胞可被誘導分化為腫瘤相關巨噬細胞,其可抑制外周單核細胞的浸潤,繼發(fā)腫瘤免疫逃逸[16]。綜上所述,外周血炎癥相關細胞及其比值與腫瘤的預后密切相關。
本研究通過ROC曲線獲取NLR,dNLR,PLR,LMR在所有患者及ES和SEMS分組間的最佳分界點及AUC,采用Kaplan-Meier生存分析和Cox回歸分析影響術后3年無瘤生存率的獨立危險因素。筆者發(fā)現(xiàn),在ES組中外周血中NLR,dNLR,PLR,LMR的平均值與SEMS支架置入前無明顯差別;而ES患者外周血中NLR的平均值明顯高于SEMS患者支架置入后擇期手術術前外周血中NLR的平均值。同時,SEMS患者支架置入前外周血中NLR和PLR的平均值均明顯高于SEMS患者支架置入后擇期手術術前外周血中NLR和PLR的平均值,提示支架置入后,急性結腸梗阻解除,腸腔內容物明顯減少,腸壁水腫消退,腸壁局部炎癥明顯減輕。隨著全身營養(yǎng)情況的改善及積極的術前腸道準備,全身炎癥得到控制,機體免疫力有所恢復。進一步分析發(fā)現(xiàn),ES患者只有NLR,dNLR能有效預測術后3年無瘤生存率,可能與以下原因有關:結腸壁的慢性炎癥誘導中性粒細胞的浸潤,并通過釋放過氧化物,血管內皮生長因子加速腸壁癌變的過程;梗阻性左半結腸癌常合并急性閉袢性腸梗阻,腸壁水腫,極度擴張,使得腸壁常處于急性炎癥狀態(tài)。故ES患者外周血中NLR明顯增高,其最佳分界點為19.57,明顯高于其他文獻中報道的非梗阻性結直腸癌的平均值[11, 13]。筆者還發(fā)現(xiàn),SEMS患者支架置入前外周血中PLR,LMR能有效預測術后3年無瘤生存率,明顯區(qū)別于ES組的預測模型,這可能與ES患者的梗阻程度更重,局部及全身炎癥反應更劇烈有關。ES患者的NLR的平均值高于SEMS患者支架置入前外周血中NLR的平均值。然而,SEMS患者支架置入后擇期手術術前外周血中的NLR,dNLR,PLR,LMR的AUC均接近或低于0.5,說明支架置入后腸壁局部炎癥及患者全身炎癥得到控制,全身免疫力提高,外周血中炎性標志物不再能有效預測術后腫瘤復發(fā)。Cox單因素回歸分析還發(fā)現(xiàn),ES患者CEA的表達量、腫瘤大小、NLR≥19.57是影響3年無瘤生存率的危險因素,只有NLR≥19.57是影響術后3年無瘤生存率的獨立危險因素。相反,影響SEMS患者術后3年無瘤生存率的獨立危險因素只有腫瘤浸潤深度達漿膜層,可能與金屬支架的機械牽張易引起腫瘤進展,局部形成脈管癌栓、微穿孔、淋巴轉移及血液播散有關[17]。
綜上所述,外周血中的NLR,dNLR,PLR和LMR因其檢測方便,價格低廉,易獲取,可常規(guī)作為梗阻性左半結腸癌術后腫瘤復發(fā)的預測指標。由于腸道支架置入后腸壁局部炎癥及全身炎癥得到控制,患者免疫力提高,故外周血的炎性標志物在預測ES患者和SEMS患者術后無瘤生存率的效能不同。外周血中的NLR,dNLR,PLR和LMR不能有效預測SEMS患者的術后無瘤生存率,此類患者應以腫瘤浸潤深度替代,而ES患者若術前外周血中NLR ≥19.57,則術后無瘤生存率明顯降低。針對此類患者術前應有效控制炎癥,改善機體免疫力,或能降低腫瘤復發(fā)的風險。術后更應加強隨訪,盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。本研究為梗阻性左半結腸癌的預后的預測提供了新思路,但由于樣本量有限(88 例),且為單中心,尚不能對NLR,dNLR,PLR和LMR在梗阻性左半結腸癌預后的評估價值下定論,仍有待進一步擴大樣本量,進行多中心、前瞻性的臨床研究確認。同時,若身體合并其他感染性疾病,也會干擾NLR,dNLR,PLR和LMR的預測效能。