李 勇， 黃慧琴， 葉向麗， 黃崢慧， 林挺巖

隨著社會(huì)老齡化，抗菌藥物的濫用、激素及免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用及侵入性治療手段不斷增多[1]，侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)的發(fā)生率正在迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅人類的生命安全。IPA可發(fā)生于多種呼吸系統(tǒng)疾病[2-3]，其中以慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)最為多見(占51%)，嚴(yán)重影響其預(yù)后。在臨床工作中，早期診治IPA可顯著降低COPD患者死亡率。目前主要通過血清半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)檢測(cè)作為協(xié)助診斷IPA的非侵入性檢驗(yàn)方法，敏感性較低。為進(jìn)一步提高診斷效率，本研究分析支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)的GM檢測(cè)在COPD患者合并IPA中的早期診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2015年6月—2016年12月住院的老年COPD患者105例，男性86例，女性19例，年齡(63.2±7.6)歲(55～71歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤或器官移植患者；(2)慢性腎功能不全或糖尿病患者；(3)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者；(4)生命征不穩(wěn)的危重患者；(5)有嚴(yán)重心臟疾患及無(wú)法耐受支氣管鏡檢查。根據(jù)據(jù)歐洲癌癥研究治療組織和真菌研究組(EORTC/MSG)標(biāo)準(zhǔn)[4]，將研究對(duì)象分為確診IPA、臨床診斷IPA、擬診IPA及非IPA組。

1.2方法

1.2.1纖維支氣管鏡檢查 按纖維支氣鏡檢查常規(guī)操作，在目標(biāo)支氣管處注入37 ℃的滅菌生理鹽水2次，每次20～30 mL，行支氣管肺泡灌洗，回收率為30%～50%，外送金域檢驗(yàn)公司采用雙夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)BALF中的GM，檢查當(dāng)日檢測(cè)血清GM。

1.2.2微生物檢測(cè) 患者入院后取合格痰行曲霉菌培養(yǎng)，并通過纖維支氣管鏡檢查，取痰液和BALF標(biāo)本行曲霉菌培養(yǎng)。

1.2.3組織病理學(xué)檢查 對(duì)于患者病變?cè)?～5級(jí)氣管以上者行支氣管鏡下肺組織活檢(transbronchil lung biopsy，TBLB)送檢病理，病變靠近胸膜者可行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢，若上述2種操作方式有困難或無(wú)法得到預(yù)期結(jié)果者可通過外科手術(shù)方法行組織病理學(xué)檢查。

1.2.4療效觀察 選用伊曲康唑靜脈滴注對(duì)病例組進(jìn)行抗曲霉菌治療，第1天 0.2 g q12 h，次日起每天0.2 g。治療第8天復(fù)查血清及BALF中的GM。按照2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，療效判定分為4個(gè)級(jí)別：(1)痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；(2)顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；(3)好轉(zhuǎn)：病情有所好轉(zhuǎn)，但尚不能達(dá)到正?？祻?fù)水平；(4)無(wú)效：病情無(wú)改善或加重。痊愈加顯效合計(jì)為有效，并據(jù)此計(jì)算有效率。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料及血清、BALF的GM檢測(cè)值 105例中，3例確診IPA，12臨床診斷IPA，18例擬診IPA，以上33例作為病例組；72例非IPA作為對(duì)照組。2組患者的性別、年齡、肺功能等比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組血清及BALF中的GM均值顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 病例組與對(duì)照組臨床資料比較

GM：半乳甘露聚糖；BALF：支氣管肺泡灌洗液. 與對(duì)照組比較，☆：P<0.05.

2.2血清、BALF中的GM診斷效率 當(dāng)以GM值≥0.5為界值時(shí)，BALF中的GM檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度及特異度分別為72.1%，96.8%，93.9%和83.3%；而血清GM檢測(cè)分別為65.5%，81.6%，57.6%和86.1%。當(dāng)以GM值≥1.0為界值時(shí)，BALF中的GM的陰性預(yù)測(cè)值及敏感性明顯高于血清GM檢測(cè)(80.9%，48.5%vs69.2%，3%)，二者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度均為100%。ROC曲線分析顯示曲線下面積為0.957。根據(jù)約登指數(shù)所示，當(dāng)以GM值0.6為界值時(shí)，敏感度為90.9%，特異度為87.5%，診斷效率最高，可考慮作為診斷閾值(表2，圖1)。

表2 血清與BAIF GM檢測(cè)不同界值診斷IPA效率

GM：半乳甘露聚糖；BALF：支氣管肺泡灌洗液.

2.3BALF的GM值動(dòng)態(tài)檢測(cè)及預(yù)后評(píng)估 病例組中有30例接受抗曲霉菌治療，入治療組，3例患者拒絕抗真菌治療。治療后第8天復(fù)查血清及BALF的GM檢測(cè)。治療過程中有2例患者在治療7 d內(nèi)死亡，1例于治療后第12天死亡，共28例患者完成實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示，治療組治療后血清及BALF GM均低于治療前，其中BALF中的GM較前有顯著性差異(P<0.05)。治療8 d后評(píng)估臨床療效，8例有效，14例好轉(zhuǎn)，6例無(wú)效。有效病例在治療前的BALF中的GM均值最低(0.817±0.353)，無(wú)效病例均值最高(2.172±1.220)，好轉(zhuǎn)病例均值居中(1.226±0.571)，有效組顯著低于無(wú)效組(P<0.05)。3例死亡病例治療前BALF中的GM值分別為3.26，4.69，4.185，顯著高于病例組均值(1.43±1.04)。

3 討 論

筆者發(fā)現(xiàn)，重癥COPD患者合并IPA發(fā)生率在臨床上不低。由于IPA的臨床表現(xiàn)及肺部影像大多無(wú)特異性，早期診斷困難，未經(jīng)及時(shí)治療的患者病死率可高達(dá)30%～80%[4]。因此，早期診斷COPD合并IPA是提高COPD療效的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的診斷方法如培養(yǎng)、病理組織學(xué)方法等，無(wú)法滿足臨床早期診斷的目的。

GM：半乳甘露聚糖；BALF：支氣管肺泡灌洗液.圖1 BALF中GM檢測(cè)的ROC曲線Fig 1 The receiver operating characteristic(ROC) curve of galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis

GM是曲霉菌細(xì)胞壁上的一個(gè)多糖成分，可隨曲霉菌侵犯人體組織時(shí)釋放入血及包括BALF在內(nèi)的其他體液中[5]，故檢測(cè)GM可提示曲霉菌感染。但由于真菌感染早期，GM并未釋放入血，因此通過血清GM檢測(cè)早期診斷IPA，敏感度不高。國(guó)內(nèi)外動(dòng)物及臨床研究在造血干細(xì)胞移植、血液病等免疫缺陷患者中均發(fā)現(xiàn)，在BALF中可較早檢測(cè)到GM[6-7]，提示在診斷IPA方面，BALF中的GM檢測(cè)比血清GM有更高的敏感度和特異性，診斷價(jià)值更高。

本研究以住院的老年COPD患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，病例組(COPD合并IPA)血清及BALF中的GM均顯著高于對(duì)照組。當(dāng)以GM≥0.5為界值時(shí)，BALF中的GM檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及敏感度均明顯高于血清GM檢測(cè)，二者特異性接近。以GM≥1.0為界值時(shí)，BALF中的GM的陰性預(yù)測(cè)值及敏感性明顯高于血清GM檢測(cè)，二者的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度均為100%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[8-10]，說(shuō)明BALF中的GM檢測(cè)對(duì)于COPD合并IPA的早期診斷價(jià)值高，敏感性高于血清GM檢測(cè)，原因與曲霉菌侵犯肺，感染局部曲霉菌載量較高，GM釋放入血相對(duì)滯后有關(guān)。ROC曲線分析顯示，曲線下面積為0.957，在COPD患者中以BALF中的GM值以0.6為界值時(shí)，診斷IPA效率最高。對(duì)比相關(guān)報(bào)道，本研究結(jié)果在其范圍內(nèi)[10-13]。目前，國(guó)內(nèi)外在診斷IPA中的BALF的GM檢測(cè)界值無(wú)明確界定，國(guó)內(nèi)界值多為0.5～1.0，國(guó)外研究界值結(jié)果稍高些，考慮可能原因如下：(1)課題設(shè)計(jì)上患者生理鹽水灌洗量、灌洗的區(qū)域、灌洗的時(shí)間及回收率有所區(qū)別；(2)國(guó)內(nèi)外人種不同，感染IPA后感染部位曲霉菌載量有所區(qū)別；(3)本課題專門以COPD為研究對(duì)象，與其他課題設(shè)計(jì)中患者基礎(chǔ)病有區(qū)別，導(dǎo)致GM釋放時(shí)期及濃度有差異。

進(jìn)一步對(duì)比病例組抗真菌治療前后血清及BALF的GM結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后BALF的GM較前顯著性下降，血清GM較前無(wú)顯著性區(qū)別。通過臨床療效分析，治療8 d后，治療有效組患者治療前BALF的GM值顯著低于治療無(wú)效組，且病例組中3例死亡病例BALF的GM均值(4.045±0.725)明顯高于病例組(1.43±1.04)，提示BALF的GM檢測(cè)值可作為判斷IPA患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，其數(shù)值變化可作為動(dòng)態(tài)觀察COPD合并IPA患者病情的客觀指標(biāo)，該結(jié)果與國(guó)外研究一致[14-15]。

綜上所述，BALF中的GM檢測(cè)診斷效率顯著高于血清GM檢測(cè)，有利于早期診斷COPD合并IPA，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其水平可作為評(píng)估臨床療效的重要手段。本研究結(jié)果提示，可選擇BALF中的GM≥0.60作為診斷閾值，但由于本研究中病例數(shù)較少，仍需要多中心、大樣本的前瞻性研究以進(jìn)一步明確其診斷價(jià)值。