劉惠潔

洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院周圍血管科，河南 洛陽(yáng) 471000

糖尿病足是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，由于易反復(fù)發(fā)作且治療難度較大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)、血管病變互相作用是基本病機(jī)[1]，中醫(yī)治療糖尿病足具有療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)[2]。本研究采用溫陽(yáng)養(yǎng)血、活血通絡(luò)方歸龍湯治療糖尿病足患者，以患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及血液流變學(xué)為觀察指標(biāo)，并與常用治療方案進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年5月—2017年5月治療的160例糖尿病足患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，分別為55、55、50例。A組男24例，女31例；平均年齡(52.3±7.5)歲；糖尿病足病程平均(5.4±2.3)年。B組男26例，女29例；平均年齡(53.1±7.4)歲；糖尿病足病程平均(5.5±2.1)年。C組男24例，女26例；平均年齡(51.6±8.2)歲；糖尿病足病程平均(4.9±2.9)年。3組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Wagner分級(jí)屬0級(jí)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 采用《糖尿病中醫(yī)防治指南》[4]中的陽(yáng)虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥見手足麻木，肢末時(shí)痛，下肢刺痛，夜間痛，神疲倦怠，腰腿膝軟，舌淡紫、苔薄白，脈沉澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；進(jìn)入臨床研究前1月未服用過(guò)其他藥物；患者自愿配合且簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲或＞65歲；伴有糖尿病足潰瘍病史；伴肝、腎、心、肺等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；因藥物、毒物解除導(dǎo)致的肢體感覺障礙；合并感染、昏迷、心肌梗死、中風(fēng)、糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥；合并其他可能導(dǎo)致肢體缺血的疾病。

2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括飲食和血糖控制，指導(dǎo)患者適量運(yùn)動(dòng)，予抗感染治療，對(duì)局部創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除壞死組織。

2.1 A組 單純給予歸龍湯治療，處方：赤芍15 g，路路通、銀杏葉、地龍各12 g，當(dāng)歸尾、桂枝各10 g，細(xì)辛3 g。隨癥加減：氣虛重者加白術(shù)、黨參各15 g；陰虛較重者加知母、黃柏各15 g；血虛者加熟地黃15 g；血瘀重者加紅花、桃仁各10 g。每天1劑，高壓濃縮煎煮至400 mL，每天早晚各服1次，每次200 mL，持續(xù)治療1月為1療程，共治療3療程。

2.2 B組 單純給予西藥治療，依帕司他片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片50 mg)，每次口服1片，每天3次，持續(xù)治療1月為1療程，共治療3療程。

2.3 C組 予歸龍湯聯(lián)合B組西藥治療，用藥方案同上。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①癥狀積分評(píng)價(jià)[5]：包括疼痛感、間歇性跛行、冷沉重感、麻木感4個(gè)項(xiàng)目，均依據(jù)不同程度賦值0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示程度越嚴(yán)重。②血液流變學(xué)指標(biāo)：采用SA-5000型全自動(dòng)血流變測(cè)試儀及配套試劑，根據(jù)操作說(shuō)明嚴(yán)格操作，在37℃下3 000 r/min離心30 min，4 h內(nèi)測(cè)定全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、血漿黏度(PV)、全血還原黏度(WBRV)、紅細(xì)胞壓積(HCT)；③抽取外周血經(jīng)3.8%枸櫞酸鈉離心，取上層血漿分裝，放置于-80℃冷凍保存，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)雙抗體夾心法檢測(cè)可溶性血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(sEPCR)水平，以免疫比濁法檢測(cè)血管性血友病因子(vWF)水平；④比較3組的不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩對(duì)比采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料多組間對(duì)比采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩對(duì)比采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。兩兩對(duì)比以Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水平，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀積分較治療前降低≥95%；顯效：癥狀積分降低70%～94%；有效：癥狀積分降低30%～69%；無(wú)效：癥狀積分降低＜30%。采用尼莫地平法計(jì)算癥狀積分降低率。

4.2 3組臨床療效比較 見表1。A、B組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組總有效率高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 3組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表2。A、B組HBV、LBV、PV、WBRV、HCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組 HBV、LBV、PV、WBRV、HCT均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

4.4 3組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能比較 見表3。A、B組sEPCR、vWF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組sEPCR、vWF均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s) μg/min

表2 3組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s) μg/min

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表3 3組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能比較(±s)

表3 3組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能比較(±s)

組別A組B組C組F值P值s E P C R(n g/m L) v W F(%)治療前1 7 4.2±7 5.6 1 7 2.3±7 6.4 1 7 5.5±7 7.1 0.9 4 6 0.3 0 6治療后1 6 4.8±5 4.2 1 6 8.2±5 9.3 1 4 4.8±4 2.6 1 2.6 9 6 0.0 0 0治療前1 7 5.6±4 5.2 1 7 7.6±4 6.8 1 7 5.5±4 9.0 1.4 6 9 0.1 5 8治療后1 5 9.3±3 5.5 1 6 0.2±3 4.8 1 4 4.2±2 9.3 1 0.0 3 0 0.0 0 0

4.5 不良反應(yīng) A組未見明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)；B組2例腹脹，2例輕度過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度皮疹、紅斑各1例，1例肝功能增高，1例惡心嘔吐，總發(fā)生率10.9%(6/55)。C組1例腹脹，1例輕度瘙癢，2例惡心嘔吐，總發(fā)生率8.0%(4/50)。3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.966，P=0.051)。

5 討論

根據(jù)糖尿病足的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴、痛證、血痹等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)為血行遲滯，虛則為陽(yáng)氣虧虛，脈絡(luò)收縮，不能溫煦四肢，造成四肢麻木和疼痛。其中“瘀”貫穿疾病發(fā)展始末已成為中醫(yī)臨床共識(shí)。由于此病虛實(shí)夾雜，故治療應(yīng)以局部、整體辨證結(jié)合為基本原則，兼祛邪、扶正。

本研究所用的歸龍湯是在當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上去通草，加路路通、銀杏葉等化裁而成，方中當(dāng)歸、赤芍為君藥，赤芍清熱涼血、祛瘀止痛，赤芍雖有涼血之功，但赤芍主入血分，可活血通絡(luò)、行氣止痛；當(dāng)歸可補(bǔ)肝血，為血中氣藥，具有活血、補(bǔ)血、止痛之效。桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，地龍通經(jīng)活絡(luò)，兩藥共為臣藥。細(xì)辛與活血藥配伍可強(qiáng)化止痛、祛風(fēng)散寒之效；銀杏葉活血通絡(luò)；路路通疏肝活絡(luò)、祛風(fēng)除濕，可緩解肢體麻木、風(fēng)濕痹痛；以上3味藥同為方中佐藥。上述諸藥合用，共起溫陽(yáng)養(yǎng)血、活血通絡(luò)之效。

有研究認(rèn)為，糖尿病足患者血液流變學(xué)改變的機(jī)制主要是長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下蛋白質(zhì)非酶糖基化反應(yīng)及血脂異常[6～7]，多表現(xiàn)為血液黏度升高，紅細(xì)胞聚集性增加及脆性增高，最終導(dǎo)致血液流速減慢，易發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)，并損傷血管壁，長(zhǎng)期可導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，引發(fā)糖尿病足進(jìn)展。本次研究選擇HBV、LBV、PV、WBRV、HCT作為血液流變學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示干預(yù)后，A、B組血液整體黏度降低，提示歸龍湯與西藥均可改善糖尿病足患者的血液流變學(xué)。陳國(guó)寧等[8]研究認(rèn)為依帕司他可改善糖尿病腎病患者的血液流變學(xué)，與本次研究結(jié)果吻合。聯(lián)合治療的C組血液流變學(xué)改善更為顯著，與A、B組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示中西醫(yī)聯(lián)合治療療效更佳。3組臨床療效及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能比較可見與血液流變學(xué)指標(biāo)類似的結(jié)果，即加用中藥、西藥治療的療效及對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的改善基本相同，而聯(lián)合應(yīng)用可獲得更為顯著的效果。

在不良反應(yīng)方面，3組的不良反應(yīng)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍可見西藥治療的不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)高于加用歸龍湯治療組與A、B組療法聯(lián)合治療組，提示加用中藥并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上，歸龍湯可助于改善糖尿病足患者的血液流變學(xué)及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，聯(lián)合西藥治療可獲得更為顯著的臨床效果。

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